[論文關(guān)鍵詞] 非營利性醫(yī)院；成本核算；難點(diǎn)
[論文摘要] 隨著醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境日趨激烈，絕大部分非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有部分財(cái)政撥款，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)彌補(bǔ)不了實(shí)際的資金需求。為了生存與發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院紛紛實(shí)行成本核算這種現(xiàn)代化管理手段，然而在實(shí)際操作過程中，一些難點(diǎn)和問題逐漸浮現(xiàn)，并日益突出，這些不能不引起人們的高度重視。
中國加入WTO和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，為醫(yī)療市場(chǎng)創(chuàng)造了公平、開放、有序的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。在我國占絕大部分的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有部分財(cái)政撥款，但已遠(yuǎn)遠(yuǎn)彌補(bǔ)不了實(shí)際的資金需求。為了生存與發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院紛紛引入成本核算這種現(xiàn)代化管理手段，并取得了較好的成效。然而在實(shí)際操作過程中，一些難點(diǎn)和問題逐漸浮現(xiàn)，表現(xiàn)如下：
1 政府定價(jià)的“大福利”與科室核算的“小利益”之間的矛盾
非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由政府投資建立的，因此,服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)理應(yīng)由政府制定。政府制定收費(fèi)價(jià)格要考慮到百姓的實(shí)際情況，即從社會(huì)這個(gè)“大福利”角度出發(fā)；同時(shí)醫(yī)院的福利性質(zhì)也要求其承擔(dān)一部分社會(huì)義務(wù)，不能單純以盈利為目的，因此,制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本上是服務(wù)成本，有些基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甚至定價(jià)在成本以下，這種定價(jià)的差別，使科室在成本核算中考慮自己的“小利益”時(shí)出現(xiàn)了問題。
科室的獎(jiǎng)金一般是以科室收入扣除成本后，按一定比例進(jìn)行提取。這樣就存在有些科室由于開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低，即使工作努力，節(jié)約消耗，但由于收入不高，使得獎(jiǎng)金偏低，他們的積極性受到挫傷；而有些科室，提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)高，收入高，為防止獎(jiǎng)金太高醫(yī)院封頂，而并不太注重成本的節(jié)約。在全院實(shí)行成本核算時(shí)如何剔除物價(jià)因素，做到公平合理，實(shí)際操作起來難度很大。
2 科室更多追求經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)院兼顧社會(huì)效益的矛盾
非營利性醫(yī)院的性質(zhì)，要求醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的辦院方向，既要講求經(jīng)濟(jì)效益，還要注重社會(huì)效益，這是醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)。但在實(shí)行成本核算的過程中，科室片面追求經(jīng)濟(jì)效益、短期效應(yīng)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些負(fù)面現(xiàn)象。對(duì)于那些社會(huì)效益雖好，但經(jīng)濟(jì)效益差的項(xiàng)目，科室開展起來缺少積極性，比如在手術(shù)科室，醫(yī)生們?cè)敢庾瞿切┯脮r(shí)少、收費(fèi)高、消耗低的手術(shù)，而對(duì)那些用時(shí)很長、耗人力、物力，但收費(fèi)有限的項(xiàng)目積極性不大；在病區(qū)，醫(yī)院給每個(gè)病區(qū)設(shè)立了陪護(hù)椅，由于按物價(jià)部門的定價(jià)，陪護(hù)椅不能收費(fèi)，而椅子壞了維修費(fèi)用需科室承擔(dān)，因此,有些病區(qū)干脆將椅子收起，不讓使用，這種結(jié)果是完全有悖于實(shí)行成本核算初衷的，不僅損害了病人的利益，也會(huì)影響醫(yī)院的長遠(yuǎn)利益，因此,如何加強(qiáng)監(jiān)督管理，減少此類現(xiàn)象的發(fā)生，是醫(yī)院在開展成本核算的同時(shí)需同步解決的問題。
3 開展成本核算工作存在的弊端
開展成本核算工作，成本效益作為獎(jiǎng)金分配依據(jù)，其優(yōu)點(diǎn)是將獎(jiǎng)金分配和成本管理責(zé)任制聯(lián)系起來，但同時(shí)也存在一些弊端。
首先，將收入作為獎(jiǎng)金計(jì)算依據(jù)，無形中可能導(dǎo)致科室通過大處方、重復(fù)檢查等方式來提高收入，這無疑會(huì)浪費(fèi)資源，加大病人負(fù)擔(dān)。 其次，獎(jiǎng)金提取比例的制定有很大的人為因素，沒有科學(xué)依據(jù)，易造成科室之間的矛盾，影響工作，降低獎(jiǎng)金分配的激勵(lì)作用。更重要的是這種以成本核算為依據(jù)計(jì)發(fā)獎(jiǎng)金的辦法，易使科室的注意力集中在成本獎(jiǎng)金上，忽視了醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量這一醫(yī)院的核心和永恒的主題。如何將醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量作為分配要素，參與獎(jiǎng)金分配，是否能達(dá)到最理想的效果，有待實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。 4 如何加強(qiáng)后勤管理
如何加強(qiáng)后勤管理，以適應(yīng)成本核算提出的更高要求也是亟待解決的難題。
醫(yī)院成本核算分為院級(jí)成本核算和科室成本核算，在實(shí)行科室成本核算時(shí)存在間接費(fèi)用的分?jǐn)倖栴}。然而，由于醫(yī)院設(shè)置，許多建筑的設(shè)計(jì)達(dá)不到每個(gè)科室安１個(gè)水電表的要求，因此，醫(yī)院的水電費(fèi)必須按一定方法進(jìn)行分?jǐn)偂３Ｓ玫姆椒ㄊ前慈藛T分?jǐn)?，造成的結(jié)果是科室之間核算的不公平，也起不到節(jié)約用水用電的目的。后勤水電管理部門如何比較準(zhǔn)確地提供出各科室的實(shí)際用量還需多做研究。目前，大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)行成本核算時(shí)，對(duì)于科室的維修費(fèi)采取的是醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算方式，即參考市場(chǎng)價(jià)格，制定出內(nèi)部結(jié)算價(jià)格，當(dāng)后勤部門為醫(yī)療部門提供服務(wù)時(shí)，按結(jié)算價(jià)計(jì)入科室成本，同時(shí)算做后勤部門的收入。在實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)，制定一個(gè)臨床科室、后勤科室都滿意的內(nèi)部結(jié)算價(jià)格是很困難的，從而影響醫(yī)院的全局工作。
5 實(shí)行成本核算過程中，醫(yī)院在物資購買、管理中出現(xiàn)的問題
在實(shí)行成本核算前，有些科室申請(qǐng)購買了一些設(shè)備，實(shí)行成本核算后，由于設(shè)備價(jià)值高，每月應(yīng)攤的折舊額大，科室就不再領(lǐng)取，積壓在器械科倉庫中；同時(shí)，在成本核算中許多科室對(duì)有物資部門購置的設(shè)備、耗材不滿意，認(rèn)為比廠家上門推銷時(shí)的報(bào)價(jià)高、質(zhì)量差，因無法正常使用而造成浪費(fèi)，要求這部分成本不能由科室承擔(dān)。而由使用科室自己去購買物資是不現(xiàn)實(shí)的，如何協(xié)調(diào)雙方科室的關(guān)系也是醫(yī)院管理者需做的工作。
6 當(dāng)前指標(biāo)核算的有限水平無法滿足成本核算中科室提出的更高要求在實(shí)行成本核算中，除設(shè)立了很多評(píng)價(jià)收益的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)外，如成本收入率、百元成本醫(yī)療收入率、人均業(yè)務(wù)收入水平、床日收入成本率、成本收益率等，不少醫(yī)院還設(shè)立了配套的管理指標(biāo)，如門診確診符合率、初診確診符合率、臨床病理診斷符合率、治愈率、死亡率、醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率、無菌手術(shù)感染發(fā)生率等質(zhì)量控制指標(biāo)，防止片面追求經(jīng)濟(jì)效益。但隨著成本核算的進(jìn)一步深入，科室要求增加更為精確、更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值的指標(biāo)，如勞動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)、社會(huì)效益指標(biāo)、技術(shù)含量指標(biāo)等。因?yàn)閷?duì)于大型綜合性醫(yī)療單位，普遍存在小兒科、急診科、中醫(yī)科收入少、結(jié)余少的現(xiàn)象，但醫(yī)院又不可能取消這些科室，中醫(yī)科病人少，醫(yī)師勞動(dòng)強(qiáng)度不大，干的少，自然科室收入少；急診科社會(huì)效益好，要求高，醫(yī)生必須技術(shù)全面，能處理突發(fā)事情，工作壓力大，但收費(fèi)有限，科室收入也少；小兒科病人多，但由于兒童的特殊性，用藥少，檢查少，收費(fèi)不高，但勞動(dòng)強(qiáng)度大。如果都實(shí)行一樣的核算方法和提成比例，顯然有失公平。如何確定勞動(dòng)強(qiáng)度系數(shù)，來量化醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際付出，真正體現(xiàn)他們的勞動(dòng)價(jià)值，對(duì)于核算者來講是個(gè)難題。
