摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是中央、地方政府和農(nóng)戶個(gè)人多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)組織，自建立以來(lái)取得了不少成績(jī)但也存在很多問(wèn)題。本文從新農(nóng)合參與主體——農(nóng)民、政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度目前新農(nóng)合存在的問(wèn)題，并分別提出了相應(yīng)的政策建議。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 大病統(tǒng)籌
一. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生的背景和現(xiàn)狀
改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件有了較大的改善，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題也得到了部分解決。但是由于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)期缺失，醫(yī)療支出完全由農(nóng)民承擔(dān)，加上醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，廣大農(nóng)民不堪重負(fù)，看不上病、看不起病的情況相當(dāng)普遍。2003年的調(diào)查顯示，群眾有病時(shí)，有48.9%應(yīng)就診而未就診，29.6%該住院而未住院。因病致貧、因病返貧現(xiàn)象在農(nóng)村非常突出。為了解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展滯后，農(nóng)民健康得不到保障和由此引發(fā)的一系列問(wèn)題，2002年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出在全國(guó)逐步建立適合我國(guó)國(guó)情和農(nóng)村群眾需要的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并于2003年在全國(guó)逐步展開(kāi)了試點(diǎn)工作。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、中央和地方政府多方籌集，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，重點(diǎn)解決日益突出的農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
和我國(guó)舊有的合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療有新的特點(diǎn)：一是以政府為主導(dǎo)，由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立新農(nóng)合組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)；二是靠政府投入為主的多方籌資方式，大部分地區(qū)都實(shí)行中央政府、地方政府和農(nóng)民個(gè)人各承擔(dān)1/3的負(fù)擔(dān)比例；三是以農(nóng)戶自愿參加為原則，以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌管理；四是以“大病統(tǒng)籌”為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療開(kāi)展僅三年時(shí)間，就已取得了較好的成效，對(duì)農(nóng)民健康保障作用日益體現(xiàn)。截止2005年底，我國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合試點(diǎn)的縣（市、區(qū)）已有678個(gè)，占全國(guó)縣（市、區(qū)）總數(shù)的23.7%，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億人，參加新農(nóng)合的農(nóng)民達(dá)到1.79億，累計(jì)籌資115.48億元，補(bǔ)償資金支出88.12億元。盡管如此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然遭到了一些專家學(xué)者的質(zhì)疑。聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署駐華代表處在北京發(fā)布的《2005年人類發(fā)展報(bào)告》中就評(píng)價(jià)“中國(guó)的醫(yī)療改革并不成功，中國(guó)的醫(yī)療體制并沒(méi)有幫助到最應(yīng)獲得幫助的群體，特別是農(nóng)民”。從新農(nóng)合的三方參與主體——農(nóng)民、政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨嚴(yán)重的問(wèn)題和巨大的挑戰(zhàn)。
二．新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與主體的問(wèn)題
(一) 農(nóng)民的問(wèn)題
1．以“大病統(tǒng)籌”為主的模式難以從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“自愿參?！睘樵瓌t。雖然人均10元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)給農(nóng)民帶來(lái)太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是健康的青壯年人群患大病風(fēng)險(xiǎn)較小，參與積極性較低，風(fēng)險(xiǎn)較大的高危人群則傾向于參加，這樣逆向選擇極容易導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將是維持新農(nóng)合基金運(yùn)轉(zhuǎn)的唯一選擇，但是費(fèi)率的提高必定使農(nóng)民的參合率下降，導(dǎo)致新農(nóng)合基金最終崩潰。同時(shí)，“只報(bào)銷大病”容易誘發(fā)農(nóng)民將“小病當(dāng)成大病醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療支出的急速上升。此外，和大病相比，對(duì)農(nóng)民健康威脅更為普遍的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，1998年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查表明，農(nóng)村約有37.7%的病人發(fā)病后并未及時(shí)就醫(yī),很多農(nóng)民的大病都是由于耽誤對(duì)小病的治療而形成的。只負(fù)責(zé)大病統(tǒng)籌而疏于對(duì)小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況。
2．相同的人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于不同收入水平的農(nóng)民有失公平。在新農(nóng)合開(kāi)展初期，制定統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是操作起來(lái)最簡(jiǎn)便的方法，但是在我國(guó)廣大的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民之間收入差距較大。收入較高的農(nóng)戶往往愿意參合，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)地區(qū)，只需繳納10元就可獲得部分“大病”醫(yī)療保障，回報(bào)率較高。而對(duì)于很多人均純收入不足百元的貧困農(nóng)民群體，10元參合費(fèi)仍是一筆不小的開(kāi)支，而且繳納后不能馬上見(jiàn)到實(shí)效，因而參與積極性較低。結(jié)果就是——富裕的農(nóng)民獲得了農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，而貧困的農(nóng)民仍然沒(méi)有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。
3．農(nóng)民自愿參合的積極性不高。農(nóng)民自愿參與是新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利推行的基礎(chǔ)和根本保證。雖然統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民的參合率大都達(dá)到70%以上，但是這些試點(diǎn)一般都是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較好地區(qū)，農(nóng)民的支付能力較強(qiáng)，而且當(dāng)?shù)卣疄榱水a(chǎn)生示范帶動(dòng)效應(yīng)，加強(qiáng)了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現(xiàn)在強(qiáng)制參合的現(xiàn)象。然而現(xiàn)實(shí)情況是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)民對(duì)參加新農(nóng)合的積極性普遍較差。以欠發(fā)達(dá)的江西贛州為例，調(diào)查結(jié)果顯示50%的參合農(nóng)戶是在干部到家中說(shuō)服后才交的，20%的農(nóng)戶只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農(nóng)戶中，70%的人不了解參合知識(shí)，絕大多數(shù)農(nóng)戶對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的目的和意義一知半解，普遍對(duì)繳納的10元參加的新農(nóng)合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報(bào)，然而現(xiàn)實(shí)狀況（大病統(tǒng)籌）又使農(nóng)戶積極性受挫，參合率自然不高。
(二) 政府的問(wèn)題
1．農(nóng)村合作醫(yī)療籌資效率低下，成本過(guò)高。由于農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合了解甚少，自愿參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶進(jìn)行宣傳、說(shuō)服工作，大部分的參合額都是工作人員一個(gè)一個(gè)談出來(lái)的。再加上農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導(dǎo)致高籌資成本的重要原因。贛州市的調(diào)查顯示，只有30%的工作人員主動(dòng)學(xué)習(xí)合作醫(yī)療知識(shí)，大部分工作人員都是按部就班地進(jìn)行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據(jù)了解，60%的農(nóng)民對(duì)工作人員的工作作風(fēng)不滿意，進(jìn)一步挫敗了農(nóng)民的參合積極性。
2．農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理水平有待提高。現(xiàn)行的新農(nóng)合基金管理模式主要有獨(dú)立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險(xiǎn)公司參與模式三種。大部分試點(diǎn)地區(qū)采取的是“小而全”的獨(dú)立管理模式，即各地區(qū)建立一套完整獨(dú)立的、自上而下的管理系統(tǒng)，并配合一整套軟、硬件措施。這樣做雖然相對(duì)簡(jiǎn)單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級(jí)地方財(cái)政的沉重包袱。尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)，這種浪費(fèi)的負(fù)面影響是相當(dāng)大的。部分地區(qū)采用了在銀行（信用社）設(shè)置基金帳戶，做到專戶儲(chǔ)存、專帳管理、?？顚Ｓ?。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在收入和支出兩個(gè)環(huán)節(jié)降低了管理成本，但是銀行（信用社）的介入只是部分的，介入層次也很低，并不能真正提高新農(nóng)合基金的管理和使用效率。少部分地區(qū)在新農(nóng)合基金的管理中引入了保險(xiǎn)公司。雖然保險(xiǎn)業(yè)參與有利于控制新農(nóng)合的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，有利于節(jié)約政府成本，但是保險(xiǎn)公司面臨的最大問(wèn)題就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控力度偏弱，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的控制還不夠，而且引入保險(xiǎn)公司又增加了保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)戶的協(xié)調(diào)難度。
3．農(nóng)村醫(yī)療救助制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度未有機(jī)地結(jié)合。醫(yī)療救助制度是由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，民政部門組織實(shí)施，衛(wèi)生、財(cái)政部門配合，對(duì)患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭的醫(yī)療費(fèi)用按一定標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)補(bǔ)助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫(yī)療救助和新農(nóng)合都是為了共同解決農(nóng)民看病就醫(yī)問(wèn)題，但二者各有一套獨(dú)立的籌資渠道、主管部門和工作對(duì)象。醫(yī)療救助資金主要來(lái)源于中央和地方預(yù)算、福利彩票的銷售和社會(huì)捐助等，新農(nóng)合資金則是由中央、地方和農(nóng)戶個(gè)人各負(fù)擔(dān)1/3。醫(yī)療救助制度的運(yùn)行依靠各地民政部門建立的管理機(jī)構(gòu)，而新農(nóng)合工作的開(kāi)展則依賴于政府指導(dǎo)建立的單獨(dú)的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦、監(jiān)管機(jī)構(gòu)?？傊t(yī)療救助和新農(nóng)合在農(nóng)村地區(qū)是完全割裂運(yùn)行的，二者在機(jī)構(gòu)設(shè)立、人員配備上存在大量的重疊，導(dǎo)致財(cái)政支出的巨大浪費(fèi)。
(三) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題
1．農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低。在全國(guó)大部分省市基本上都實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，村村有衛(wèi)生室，但是由于醫(yī)療設(shè)備條件差，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低，并不能滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療需求。以安徽省16個(gè)“新農(nóng)合”試點(diǎn)縣為例，盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可比鄉(xiāng)外就醫(yī)多報(bào)銷20%的醫(yī)療費(fèi)用，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平太低，60%的農(nóng)戶不得不選擇在費(fèi)用更高的縣及縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。更為嚴(yán)重的是，很多農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)限入了“缺人才——發(fā)展緩慢——經(jīng)營(yíng)困難——更缺人才”的惡性循環(huán)。據(jù)四川省衛(wèi)生廳統(tǒng)計(jì)，四川全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中無(wú)專業(yè)學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員占40%，本科、專科學(xué)歷的人員僅占9.8%，鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專學(xué)歷為1%，無(wú)專業(yè)學(xué)歷的為72.5%，農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏已成為阻礙“新農(nóng)合”長(zhǎng)期安全運(yùn)行的重要隱患。
2．農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管不完善。目前，新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷基本上限于公立衛(wèi)生系統(tǒng)，并選擇定點(diǎn)醫(yī)療單位時(shí)也沒(méi)有引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)，這就保護(hù)了落后的公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率的提高。而且有調(diào)查顯示，很多醫(yī)院被新農(nóng)合選為定點(diǎn)醫(yī)療單位后，次均住院費(fèi)和門診費(fèi)用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問(wèn)題比較突出，農(nóng)民從報(bào)銷中得到的實(shí)惠被不斷上升的醫(yī)療費(fèi)用抵銷了，在一些地區(qū)，甚至出現(xiàn)了醫(yī)患雙方共同欺騙新農(nóng)合組織，騙取醫(yī)療補(bǔ)助的現(xiàn)象。
三．解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題的對(duì)策
1、在解決農(nóng)民問(wèn)題方面，首先，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)村社會(huì)保障制度的不斷完善，要有步驟的將“大病統(tǒng)籌”模式過(guò)渡到“小病統(tǒng)籌”，最大程度地解決農(nóng)民的健康保障問(wèn)題。同時(shí)高度重視農(nóng)村的衛(wèi)生預(yù)防、保健工作。其次，改革繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適度參照已經(jīng)較為完善的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度按工資收入繳費(fèi)的方式，按照地區(qū)農(nóng)民的收入差異分別制定不同的繳費(fèi)率。最后，要加強(qiáng)農(nóng)民的思想宣傳工作，讓廣大農(nóng)民意識(shí)到這種制度既不是政府的一項(xiàng)恩惠，也不是農(nóng)民的一項(xiàng)負(fù)擔(dān)，而是在政府的幫助、主導(dǎo)下的一項(xiàng)農(nóng)民互助共濟(jì)保障制度。
2、在解決政府方面，首先要提高政府工作人員的素質(zhì)和辦事效率，轉(zhuǎn)變粗放型的宣傳工作，從而降低籌資成本。其次，因地制宜地建立農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的新方式。既不能完全依靠一套獨(dú)立的運(yùn)行體系進(jìn)行基金管理，也不宜將銀行管理和保險(xiǎn)公司這種高層次模式直接引入中西部欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村。并且必須實(shí)行基金使用管理的縣、鄉(xiāng)、村公示制度，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。此外，要將農(nóng)村醫(yī)療救助和農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行有效地銜接和融合，合并重疊設(shè)置的管理機(jī)構(gòu)，提高運(yùn)行效率。
3、在解決農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，首先加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)和技能。其次，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境，從硬件設(shè)施上保障合作醫(yī)療制度的完善。最后，要建立合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出制度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度。
參考文獻(xiàn)：
［1］孫光德，董克用.社會(huì)保障概論［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2004
［2］劉軍民.新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的制度缺陷及面臨的挑戰(zhàn)［J］.財(cái)政研究，2006(2)
［3］張茂松.社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題探討——以河南省為例［J］.經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯，2005(4)
［4］謝圣遠(yuǎn).對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考［J］.統(tǒng)計(jì)與決策，2005（4）下
［5］聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署.2005年人類發(fā)展報(bào)告―――處于十字路口的國(guó)際合作：不均衡世界中的援助、貿(mào)易和安全［R］. www.cncms.org.cn
On the part of participants: problems and solutions to new rural collaborative medical security system
Abstract: New rural collaborative medical security system is a mutual collaborative medical insurance organization to provide serious illness security for peasants, which raises its fund from peasants, central and local governments. Since its establishment it has achieve much success but still has many problems. This paper analyzes the problems of new rural collaborative medical security system from the perspective of participants ——peasants, government and medical institutions, and then put forward some corresponding countermeasures.
Key words: New rural collaborative medical security system serious illness security
作者：榮靜 楊川 文章來(lái)源：北京師范大學(xué)經(jīng)管學(xué)院
