作為非營(yíng)利組織的醫(yī)院，特別是非營(yíng)利性大型醫(yī)院，在迎接新一輪醫(yī)改中，如何應(yīng)用和完善內(nèi)控制度進(jìn)行加強(qiáng)管理，實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，是醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程中的一個(gè)重要課題。另一方面，為了不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，建立和完善醫(yī)院內(nèi)控制度也是促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的重要措施之一。尤其是在我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療管理體制下，醫(yī)院管理中諸多突出的問(wèn)題與內(nèi)控制度不健全、不完善有著密不可分的關(guān)系。因此，很有必要針對(duì)目前醫(yī)院內(nèi)控制度中普遍存在的問(wèn)題，進(jìn)行建立和完善醫(yī)院內(nèi)控制度的探討和研究。
一、醫(yī)院內(nèi)控制度普遍存在的關(guān)鍵問(wèn)題
?。ㄒ唬┽t(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境先天不足，后天彌補(bǔ)缺乏動(dòng)力
醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院內(nèi)部控制的框架結(jié)構(gòu)五個(gè)要素之一，是有效的內(nèi)控制度建立和執(zhí)行的基礎(chǔ)。其內(nèi)容主要包括醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的健全、治理層、管理層對(duì)建立和實(shí)施內(nèi)部控制的責(zé)任，審計(jì)委員會(huì)對(duì)內(nèi)部控制審查的責(zé)任以及人力資源政策等。而我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)院在這幾方面的體制及制度建設(shè)顯的十分薄弱，可謂先天不足。首先表現(xiàn)為我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)缺失或混亂，決策機(jī)制失效等一系列組織治理問(wèn)題?，F(xiàn)有大多數(shù)非盈利性醫(yī)院其出資者為國(guó)家或集體，其產(chǎn)權(quán)相應(yīng)地歸國(guó)家或集體所有。醫(yī)院就理應(yīng)歸上級(jí)行政主管部門管理，當(dāng)然這種管理不僅僅是一種行政管理，同時(shí)也是以一種所有者身份管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)成員往往是上級(jí)行政部門委派或任命的，他們既要代表國(guó)家或集體，對(duì)國(guó)家或集體負(fù)責(zé)；又要代表職工，對(duì)職工負(fù)責(zé)，同時(shí)，他們又是醫(yī)院的一員。因此，根本談不上醫(yī)院能有一個(gè)權(quán)力機(jī)構(gòu)即決策機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立、相互制衡、相互協(xié)調(diào)、有序發(fā)展的治理機(jī)制和管理體制。即沒(méi)有真正意義上的法人治理結(jié)構(gòu)。這樣也就導(dǎo)致了醫(yī)院決策上的失誤，經(jīng)營(yíng)管理上的失控缺乏有效監(jiān)督。其次，人力資源政策的制定與執(zhí)行。受現(xiàn)有人事管理制度等方面的限制，不能很好地調(diào)動(dòng)各層面各類醫(yī)護(hù)人員的積極性，不能使所有員工都在內(nèi)控中承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)并發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，在這種現(xiàn)行體制下，建立和推行內(nèi)控制度，仍然責(zé)權(quán)利不清，醫(yī)院各個(gè)層面各級(jí)醫(yī)護(hù)人員缺乏應(yīng)有的動(dòng)力，也無(wú)法激發(fā)其活動(dòng)。
?。ǘ﹥?nèi)部控制執(zhí)行成本較高，制約了內(nèi)控制度的建設(shè)與發(fā)展
內(nèi)部控制系統(tǒng)要正常運(yùn)行，需要建立嚴(yán)密的控制程序，而每一個(gè)程序的執(zhí)行都要付出一定的執(zhí)行成本。一方面，內(nèi)部控制系統(tǒng)中需要設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵控制點(diǎn)，運(yùn)行的效果好，控制的目的才能容易達(dá)到，但同時(shí)也增加了執(zhí)行成本，單位領(lǐng)導(dǎo)往往不愿意投入很多的精力、物力、財(cái)力，這就使內(nèi)部控制受到了很大的制約；另一方面，單位相關(guān)職能部門的人員為了追求“把個(gè)人成本降到最小化”，不愿得罪人，不堅(jiān)持原則，造成內(nèi)部控制設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得不到有效執(zhí)行，有可能給單位造成更大的損失。很顯然從表面上看，內(nèi)控制度的執(zhí)行只有高成本，沒(méi)有高回報(bào)。決策層、管理層以及具體執(zhí)行的員工不能從根本上認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行所能帶來(lái)的直接效益，在很大程度上制約了醫(yī)院各個(gè)層面執(zhí)行內(nèi)控制度的主觀能動(dòng)性。
?。ㄈ﹥?nèi)部控制缺乏系統(tǒng)規(guī)范，剩余風(fēng)險(xiǎn)控制遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)可接受水平
大部分公立醫(yī)院特別是大型醫(yī)院的管理，自覺(jué)不自覺(jué)的應(yīng)用著一些內(nèi)部控制的措施，如不相容職務(wù)分離的要求，授權(quán)審批控制，會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制等。但是，這些控制措施的應(yīng)用本身就不夠完整，再加措施與措施分離割裂，沒(méi)有形成系統(tǒng)。如藥品、醫(yī)療器械的采購(gòu)項(xiàng)目，基本的不相容職務(wù)應(yīng)該有請(qǐng)購(gòu)與審批；詢價(jià)與確定供應(yīng)商；采購(gòu)合同的訂立與審批；采購(gòu)、驗(yàn)收與相關(guān)會(huì)計(jì)記錄，付款的申請(qǐng)審批與執(zhí)行等，據(jù)調(diào)查了解，不少醫(yī)院在崗位設(shè)置和科室分工中只考慮了個(gè)別不相容職務(wù)的分工設(shè)置，并沒(méi)有將這些不相容職務(wù)作一個(gè)整體安排，更做不到與業(yè)務(wù)科（室）、財(cái)會(huì)部門等關(guān)的需要分崗控制的部門或崗位進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)置。因此，雖然有一些內(nèi)控措施，從實(shí)質(zhì)上看，對(duì)于一個(gè)混亂的醫(yī)療管理體制也只是杯水車薪、無(wú)濟(jì)于事。從形式上看沒(méi)有形成一整套相互監(jiān)督、相互制約，彼此聯(lián)結(jié)的控制措施。這就必然導(dǎo)致了內(nèi)控的剩余風(fēng)險(xiǎn)控制超過(guò)了可接受水平。
（四）評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制不健全，經(jīng)營(yíng)管理水平跟不上，內(nèi)控執(zhí)行乏力無(wú)效果
目前，大部分醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立審計(jì)委員會(huì)，來(lái)專門負(fù)責(zé)審查企業(yè)內(nèi)控制度，監(jiān)督內(nèi)部控制的有效性實(shí)施和內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)情況。有的醫(yī)院雖然設(shè)了內(nèi)審部門，但只是將其作為財(cái)務(wù)部門的下屬機(jī)構(gòu)，直接影響了其獨(dú)立性和權(quán)威性，導(dǎo)致其評(píng)價(jià)監(jiān)督功能流于形式，審計(jì)意見缺乏有效執(zhí)行力；有些醫(yī)院雖然成立了獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，但賦予其職能往往難以到位，應(yīng)有的作用無(wú)法發(fā)揮。另外，大多數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)往往是由醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的專家、學(xué)者組成，缺乏必要的懂管理善經(jīng)營(yíng)的人才，或者對(duì)醫(yī)院的綜合管理工作重視程度不夠，至使內(nèi)控制度的建設(shè)及執(zhí)行滿足不了建立現(xiàn)代醫(yī)院制度的需要。
二、建立和完善醫(yī)院內(nèi)控制度的主要措施
?。ㄒ唬┽槍?duì)醫(yī)院特點(diǎn)改善其內(nèi)部控制環(huán)境
醫(yī)院的內(nèi)控制度其實(shí)質(zhì)是為了促進(jìn)其實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的一個(gè)動(dòng)態(tài)的不斷改進(jìn)的管理過(guò)程。其戰(zhàn)略目標(biāo)確定后，內(nèi)控制度就應(yīng)圍繞這一終極目標(biāo)確定各種控制措施。而控制措施的確定首先要根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際情況，改善和規(guī)范其內(nèi)控環(huán)境，應(yīng)完善其法人治理結(jié)構(gòu)。根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，要明確醫(yī)院的權(quán)力機(jī)構(gòu)即決策層及其職責(zé)，管理層及其職責(zé)。其次，要確定決策機(jī)構(gòu)對(duì)建立和實(shí)施內(nèi)部控制的責(zé)任和審計(jì)委員會(huì)對(duì)內(nèi)部控制審查的責(zé)任。再次，要制定既符合國(guó)家政策，又滿足醫(yī)院管理需要的人力資源政策。對(duì)員工的聘用、培訓(xùn)、辭退與辭職；薪酬、考核、晉升與獎(jiǎng)懲；休假制度和定期輪崗制度等方面作出明確規(guī)定。最后，要圍繞醫(yī)院的各項(xiàng)目標(biāo)，建立和形成相應(yīng)的醫(yī)院文化，在不斷提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德和專業(yè)勝任能力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院的法制教育，建立健全法律顧問(wèn)制度和重大法律糾紛備案制度。從而形成一個(gè)與內(nèi)控制度設(shè)計(jì)、實(shí)施和運(yùn)行相關(guān)的有利內(nèi)部環(huán)境，也為評(píng)價(jià)內(nèi)控制度奠定良好的基礎(chǔ)。
（二）結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度
按照內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)原則要求，首要的是全面性，即單位的內(nèi)部控制制度系統(tǒng)是規(guī)范了各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，覆蓋了對(duì)人、財(cái)、物的全方位管理，避免存在空白和漏洞等各種設(shè)計(jì)缺陷。否則，無(wú)法發(fā)揮內(nèi)控制度在管理中應(yīng)有的作用。因此，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)內(nèi)控制度時(shí)從以下幾方面做好工作。
1.對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部環(huán)境進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查
內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)查重點(diǎn)是對(duì)醫(yī)院的性質(zhì)、規(guī)模、運(yùn)營(yíng)方式、組織體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員、資金、材料、醫(yī)療設(shè)備，技術(shù)信息溝通和管理狀況。特別是醫(yī)院目前的內(nèi)部結(jié)構(gòu)要與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，找出存在的主要問(wèn)題和重大缺陷在哪些環(huán)節(jié)。
外部環(huán)境調(diào)查的重點(diǎn)是醫(yī)院所處的外部政治、經(jīng)濟(jì)、法律環(huán)境等情況。尤其是要對(duì)國(guó)家在新一輪醫(yī)療體制改革過(guò)程中對(duì)醫(yī)院改革方向的要求，以及當(dāng)?shù)貙?duì)醫(yī)院管理的有關(guān)政策、法規(guī)等地方和行業(yè)特點(diǎn)，要深入細(xì)致，摸清弄明。
2.按照系統(tǒng)理論和方法，參照《基本規(guī)范》等法規(guī)的要求劃分單位內(nèi)部結(jié)構(gòu)
?。?）行政領(lǐng)導(dǎo)體系。包括醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)的設(shè)置、各職能部門和分院設(shè)置等。
?。?）構(gòu)成要素體系。包括人、財(cái)、物資、設(shè)備、技術(shù)、信息溝通的所屬系統(tǒng)。
?。?）運(yùn)營(yíng)體系。包括藥品器材采購(gòu)、供應(yīng)、消耗等系統(tǒng)。
（4）管理體系。包括會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)、電子信息和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等系統(tǒng)。
3.確定內(nèi)控所屬系統(tǒng)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
根據(jù)劃分的各個(gè)所屬控制系統(tǒng)，確定系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，同時(shí)制定每一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制要點(diǎn)的有效方法和操作規(guī)范。如醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)體系中藥品采購(gòu)、消耗、儲(chǔ)存等系統(tǒng)就是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)?！八幤坊乜邸薄ⅰ疤岢伤帯薄按I代售藥”已成為不少醫(yī)院普遍存在的潛規(guī)則，也是醫(yī)院通常僅僅從采購(gòu)與付款、消耗與保管等個(gè)別環(huán)節(jié)進(jìn)行控制不能解決的問(wèn)題。這就需要在確定了關(guān)鍵環(huán)節(jié)和控制要點(diǎn)后，從不相容職務(wù)分離控制，授權(quán)審批控制，會(huì)計(jì)系統(tǒng)、審計(jì)系統(tǒng)控制、運(yùn)營(yíng)分析控制、內(nèi)部報(bào)告控制等多角度，全方位的監(jiān)控，才能有效地起到控制作用。
4.將內(nèi)部控制制度形成文本規(guī)定
要把內(nèi)部控制的各項(xiàng)原則貫徹到各個(gè)有關(guān)控制系統(tǒng)的程序、方法和規(guī)范中，用文字、流程圖等形式分別在有關(guān)的內(nèi)部控制制度中予以說(shuō)明。醫(yī)院要抽調(diào)懂內(nèi)控、善管理，能表述的專門人員負(fù)責(zé)，各部門指定兼職人員配合，組成設(shè)計(jì)內(nèi)控組開展工作。也可聘用社會(huì)中介組織等，如會(huì)計(jì)師事務(wù)所，管理咨詢公司進(jìn)行整體外包，設(shè)計(jì)一套適合本醫(yī)院實(shí)際情況的系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度，進(jìn)而形成一個(gè)成型的文本規(guī)定。
?。ㄈ└鶕?jù)醫(yī)院內(nèi)控特點(diǎn)，建立相應(yīng)的內(nèi)控評(píng)價(jià)機(jī)制
醫(yī)院設(shè)計(jì)了系統(tǒng)的內(nèi)控制度后，為了能夠有效的運(yùn)行，就要對(duì)其內(nèi)部控制制度進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)內(nèi)控缺陷，提出和實(shí)施改進(jìn)方案，形成評(píng)價(jià)結(jié)論，出具評(píng)價(jià)報(bào)告。這就需要在內(nèi)控制度的基礎(chǔ)上，建立起相應(yīng)的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)機(jī)制。
1.確定醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)的內(nèi)容
內(nèi)部控制制度評(píng)價(jià)內(nèi)容的確定要體現(xiàn)全面，系統(tǒng)和有針對(duì)性的原則。要對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體控制目標(biāo)相關(guān)的內(nèi)部環(huán)境，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通，內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)控要素做出的評(píng)價(jià)。在實(shí)施評(píng)價(jià)時(shí)，即要對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，又要對(duì)其運(yùn)行的有效性作出評(píng)價(jià)。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)應(yīng)涉及但不限于以下幾方面的內(nèi)容。
?。?）醫(yī)院內(nèi)部控制是否在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上涵蓋了醫(yī)院層面的風(fēng)險(xiǎn)和所有重要業(yè)務(wù)流程層面的風(fēng)險(xiǎn)。
（2）醫(yī)院內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)的方法是否恰當(dāng)，內(nèi)部控制建設(shè)的時(shí)間進(jìn)度是否科學(xué)、階段性工作要求是否合理。
?。?）醫(yī)院內(nèi)部設(shè)計(jì)和運(yùn)行的組織是否有效，人員配備、職責(zé)上和授權(quán)是否合理。
（4）醫(yī)院是否建立了有利于促進(jìn)內(nèi)部控制各項(xiàng)政策措施落實(shí)和問(wèn)題整改的機(jī)制等。
2.制定醫(yī)院的評(píng)價(jià)程序，選用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法
醫(yī)院在實(shí)施內(nèi)控評(píng)價(jià)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)按照制定評(píng)價(jià)方案，實(shí)施評(píng)價(jià)活動(dòng)，編制評(píng)價(jià)報(bào)告等程序開展內(nèi)部評(píng)價(jià)工作。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院整體控制目標(biāo)、制定內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)方案，明確評(píng)價(jià)的目的，范圍、組織、標(biāo)準(zhǔn)、方法、進(jìn)度安排和費(fèi)用預(yù)算等內(nèi)容報(bào)醫(yī)院管理層和決策層審批。然后根據(jù)審批通過(guò)的評(píng)價(jià)方案組織實(shí)施內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ占⒋_認(rèn)、分析相關(guān)信息，確定與實(shí)現(xiàn)整體控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及細(xì)化控制目標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上辨識(shí)與細(xì)化控制目標(biāo)相對(duì)應(yīng)的控制活動(dòng)，然后針對(duì)控制活動(dòng)進(jìn)行必要的測(cè)試，獲取充分、相關(guān)、可靠的證據(jù)對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并做出書面記錄。最后根據(jù)評(píng)估結(jié)果和經(jīng)核實(shí)的證據(jù)，出具評(píng)價(jià)結(jié)論，編制評(píng)價(jià)報(bào)告，報(bào)送醫(yī)院管理層和決策層審閱。
在內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的方法選用方面，可供選用的評(píng)價(jià)方法和工具是多種多樣的，包括個(gè)別訪談法、調(diào)查問(wèn)卷法、比較分析法、標(biāo)桿法、穿行測(cè)試法、抽樣法、實(shí)地查驗(yàn)法、重新執(zhí)行法、專題討論法等等。無(wú)論采用什么方法，都要考慮其針對(duì)性、適用性以及局限性。如采用標(biāo)桿法時(shí)，在比較醫(yī)院內(nèi)部控制體系時(shí)，必須考慮到醫(yī)院之間目標(biāo)實(shí)際和環(huán)境等方面總會(huì)存在的差異。還需要注意內(nèi)部控制的五個(gè)要素及其內(nèi)部控制體系的固有局限的影響。
3.及時(shí)判斷和認(rèn)定醫(yī)院的內(nèi)部控制缺陷
醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)在實(shí)施評(píng)價(jià)過(guò)程中，應(yīng)對(duì)內(nèi)部控制缺陷進(jìn)行分類分析，無(wú)論是設(shè)計(jì)缺陷，還是運(yùn)行缺陷，要根據(jù)內(nèi)部控制缺陷影響整體控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的嚴(yán)重程度，分為一般缺陷，重要缺陷和重大缺陷。然后針對(duì)這些缺陷提出改進(jìn)的辦法和措施，督促有關(guān)單位或部門進(jìn)行整改，并對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行檢查和確認(rèn)。以此來(lái)逐步改進(jìn)和完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，從而推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的評(píng)價(jià)機(jī)制科學(xué)、合理、持續(xù)、有效地運(yùn)行。
三、探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)控制度有效運(yùn)行的路徑
?。ㄒ唬┮灾匦露ㄎ会t(yī)院的內(nèi)部的審計(jì)工作為突破口，推動(dòng)內(nèi)部控制制度的全面啟動(dòng)和有效運(yùn)行
要建立健全醫(yī)院的內(nèi)控制度，并使其有效運(yùn)行，強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作，既是推動(dòng)內(nèi)控制度有效運(yùn)行的起點(diǎn)，又是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。內(nèi)部審計(jì)是一個(gè)單位內(nèi)部對(duì)各種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)與控制系統(tǒng)進(jìn)行的獨(dú)立評(píng)價(jià)，它由獨(dú)立于醫(yī)院各部門的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或?qū)徲?jì)人員來(lái)完成，是為了檢查單位內(nèi)部各項(xiàng)既定的政策、程序是否貫徹，建立的標(biāo)準(zhǔn)是否執(zhí)行、資源的利用是否有效，以及企業(yè)的目標(biāo)是否達(dá)到。內(nèi)部審計(jì)既是內(nèi)部控制的不可或缺的重要組成部分，又是內(nèi)部控制的一種特殊形式，它主要體現(xiàn)在一個(gè)單位完善、健全的內(nèi)部控制系統(tǒng)中，必須有完善、嚴(yán)密的內(nèi)部審計(jì)制度，獨(dú)立有效的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和高質(zhì)量、高責(zé)任心的審計(jì)人員。而目前醫(yī)院的內(nèi)審工作通常都沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的職能，起不到支持內(nèi)部管理的作用，更無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部控制制度的要求。因此，需要從以下幾方面強(qiáng)化內(nèi)審工作來(lái)推動(dòng)內(nèi)控制度的建立和完善。首先，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)重新合理定位。目前大部分醫(yī)院的內(nèi)審部門基本上與其他職能部門平行，有些醫(yī)院甚至沒(méi)有獨(dú)立的內(nèi)審部門，即使有內(nèi)審部門的也基本上未能履行其應(yīng)有的職能。因此，醫(yī)院應(yīng)按照有關(guān)法規(guī)和內(nèi)控制度的要求，要保證審計(jì)部門獨(dú)立性，審計(jì)部應(yīng)對(duì)醫(yī)院理事會(huì)（既決策層）負(fù)責(zé)，應(yīng)獨(dú)立于管理層開展工作。其次，內(nèi)部審計(jì)的職能要從查錯(cuò)防弊型向管理服務(wù)型轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)院內(nèi)控制度的建立，外部約束的不斷加強(qiáng)，內(nèi)部管理的逐步提高，會(huì)計(jì)電算化的普及、賬務(wù)表面的錯(cuò)弊越來(lái)越少，內(nèi)部審計(jì)也應(yīng)從傳統(tǒng)的防錯(cuò)向服務(wù)轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計(jì)的重點(diǎn)應(yīng)從內(nèi)部檢查和監(jiān)督向?qū)?nèi)部控制制度分析和評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。最后，醫(yī)院還應(yīng)配備高素質(zhì)的內(nèi)審人才。隨著內(nèi)部審計(jì)由財(cái)務(wù)領(lǐng)域向管理領(lǐng)域的拓展，審計(jì)機(jī)構(gòu)在人員構(gòu)成上應(yīng)是多元化的，不僅要有懂財(cái)務(wù)的審計(jì)人才，而且還要配備懂醫(yī)院管理、法律、信息化等方面的各種人才，要更好地提高內(nèi)審工作的質(zhì)量和效率，進(jìn)而推動(dòng)內(nèi)控制度的全面啟動(dòng)和有效運(yùn)行。
?。ǘ┘訌?qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理相關(guān)軟件的開發(fā)與應(yīng)用，加快醫(yī)院信息化建設(shè)速度，保障內(nèi)控制度的安全運(yùn)行
隨著計(jì)算機(jī)在管理中的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的控制、管理、檢查、監(jiān)督等技術(shù)都受到了巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的會(huì)計(jì)信息化工作不斷深入，特別是大型醫(yī)院基本普及，對(duì)醫(yī)院開展諸如內(nèi)部審計(jì)等一系列內(nèi)控制度的相關(guān)工作時(shí)，如果采用手工系統(tǒng)的審計(jì)技術(shù)顯然已經(jīng)嚴(yán)重滯后，就不可能達(dá)到內(nèi)控的目標(biāo)。這就需要醫(yī)院特別是大型醫(yī)院圍繞內(nèi)控的設(shè)計(jì)、運(yùn)行、評(píng)價(jià)、報(bào)告等環(huán)節(jié)，開展相關(guān)的軟件開發(fā)建設(shè)。如業(yè)務(wù)流程、系統(tǒng)執(zhí)行、電子憑證、電子合同、電子簽名、審計(jì)技術(shù)、審計(jì)證據(jù)等方面均可開發(fā)使用相應(yīng)軟件，并不斷升級(jí)換代，適應(yīng)現(xiàn)代信息化管理的需要。
目前，國(guó)際四大會(huì)計(jì)公司，以及一些國(guó)際大型咨詢公司和專業(yè)服務(wù)提供商都能將控制計(jì)算機(jī)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)及信息系統(tǒng)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)作為管理咨詢和服務(wù)的重點(diǎn)。我國(guó)在這方面的信息化工作及專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)正在推進(jìn)。醫(yī)院也要緊跟形勢(shì)，隨著網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運(yùn)用，信息的載體已由低介質(zhì)過(guò)渡到磁性介質(zhì)。磁性介質(zhì)的保存有較多的要求，易受到高溫、磁性物質(zhì)和劇烈震動(dòng)的影響。保存的風(fēng)險(xiǎn)性很大，而且這種有存儲(chǔ)媒體是易變動(dòng)的，通過(guò)信息技術(shù)容易被訪問(wèn)和濫用，使有存儲(chǔ)的信息數(shù)據(jù)易受舞弊犯罪人員的攻擊。因此，在內(nèi)部控制建設(shè)工程中，要采取積極的措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。如制定網(wǎng)絡(luò)管理規(guī)定，系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中安全保密有關(guān)規(guī)定，各種軟件運(yùn)行管理細(xì)則，計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件開發(fā)管理規(guī)定等。還可以通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制保護(hù)自身安全，以保證內(nèi)控制度在信息化環(huán)境下安全、有效的運(yùn)行，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的目標(biāo)。
?。ㄈ└鶕?jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，精心打造有利于醫(yī)院內(nèi)部控制制度執(zhí)行的文化氛圍，促進(jìn)內(nèi)控制度的持續(xù)運(yùn)行
要讓醫(yī)院的內(nèi)部控制制度持續(xù)、有效運(yùn)行，除了有專門機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作和先進(jìn)的信息系統(tǒng)支撐外，還需醫(yī)院必須形成一個(gè)整體有利于內(nèi)控制度運(yùn)行的文化氛圍。首先應(yīng)營(yíng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)與創(chuàng)新的團(tuán)隊(duì)文化?，F(xiàn)代醫(yī)院是一個(gè)學(xué)習(xí)型組織，如果醫(yī)院經(jīng)常在現(xiàn)有的技術(shù)軌道上不斷進(jìn)行邊際效用遞減的技術(shù)創(chuàng)新，就會(huì)導(dǎo)致核心競(jìng)爭(zhēng)力的喪失，造成醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，而內(nèi)控制度也就喪失了應(yīng)有的功能。因此，在當(dāng)今新技術(shù)層出不窮，新知識(shí)競(jìng)相爆炸的氛圍中，要為員工提供學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)對(duì)員工思維模式、創(chuàng)新發(fā)展，團(tuán)隊(duì)合作等方面的培訓(xùn)，要讓員工樹立在內(nèi)控制度運(yùn)行中全員參與的意識(shí)，使每位員工都能找到個(gè)人在內(nèi)部控制制度運(yùn)行中的支撐點(diǎn)。崇尚互信和相協(xié)的氛圍，進(jìn)而形成內(nèi)控運(yùn)行的良好的文化環(huán)境。其次要形成醫(yī)院的“完美執(zhí)行力”文化。執(zhí)行不是管理者的單方行動(dòng)，正如內(nèi)控制度的運(yùn)行不僅僅是管理者的事一樣，決定執(zhí)行是否完美的關(guān)健在于員工能否積極主動(dòng)地投入到執(zhí)行活動(dòng)中去。因此，完美的執(zhí)行不能只是管理者的一方追求，而應(yīng)成為企業(yè)全體員工的信念。企業(yè)通過(guò)構(gòu)建支持完美執(zhí)行理念，倡導(dǎo)追求最佳執(zhí)行績(jī)效，在潛移默化中樹立員工完美執(zhí)行意識(shí)。再通過(guò)員工自己對(duì)最佳債效的追求和對(duì)完美執(zhí)行的要求，與管理者共同推動(dòng)醫(yī)院的完美執(zhí)行。最后，要構(gòu)建醫(yī)院執(zhí)行內(nèi)部控制制度的相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制，無(wú)論是營(yíng)造學(xué)習(xí)創(chuàng)新的團(tuán)隊(duì)文化，還是形成“完美執(zhí)行力”的文化，都是圍繞有利于內(nèi)控制度運(yùn)行開展的，因此，要建立起圍繞有利于內(nèi)控制度運(yùn)行的激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)常規(guī)的、非常規(guī)的激勵(lì)手段，推動(dòng)內(nèi)控制度動(dòng)態(tài)的、長(zhǎng)期有效的、持續(xù)運(yùn)行下去，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院既定的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。
