新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：反思與政策建議
河北省委黨校經(jīng)濟部 劉亮
2003年衛(wèi)生部、財政部、民政部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的意見》，此后各地先后展開新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，取得了一些積極的社會效應(yīng)，同時也暴露出一些問題。本文以河北省DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革為例，認為當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計存在明顯缺陷。
DZ縣是河北省的一個農(nóng)業(yè)大縣，近年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到一定發(fā)展，實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備一定的醫(yī)療基礎(chǔ)。在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以前，農(nóng)民因病致貧、返貧現(xiàn)象在DZ縣農(nóng)村普遍存在。為緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，從以人為本的科學(xué)發(fā)展觀出發(fā)，從2006年1月起正式啟動了DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革試點工作。在改革成效上，較好地實現(xiàn)了預(yù)期目標,第一批參合農(nóng)民達594759人，參合率達64.6%，完成預(yù)定目標；資金籌集總額預(yù)計29741324 元，其中：中央財政補助預(yù)計占40.00%，省級財政配套資金占28.10%，縣級財政配套資金占13.37%、農(nóng)民繳費資金占18.63%。并且在一定程度上緩解了農(nóng)民群眾“看病難”、“看病貴”問題，受到了廣大參合農(nóng)民的普遍歡迎，在一定程度上緩解了因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，取得了良好的社會效益。但是同時也暴露出很多問題，并且是事關(guān)農(nóng)民能否從改革中真正受益、改革能否持續(xù)等重大問題。
一、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的反思：制度缺陷
（一）合作醫(yī)療運行管理成本過高，相關(guān)費用開支難以有效落實
按照國家衛(wèi)生部《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導(dǎo)意見》規(guī)定，“經(jīng)辦機構(gòu)的人員和工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取”。但問題是新農(nóng)合制度的運行和管理總是需要一定開支的。那么這些開支誰來承擔(dān)?制約新農(nóng)合發(fā)展的另一個瓶頸就是新農(nóng)合制度的運行成本和管理費用誰來“埋單”?這是所有試點縣都面臨的一個難題。
首先，合作醫(yī)療籌資困難、籌資成本高。DZ縣有90萬農(nóng)村居民，且居住相當(dāng)分散，農(nóng)民繳費部分需要工作人員挨家挨戶的籌資，籌資成本相當(dāng)高。同時由于歷史上存在的以“合作”為名義的種種不合理收費等原因，造成部分農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部上門做工作持逆反心理，加上一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部本身素質(zhì)不高，導(dǎo)致籌資困難程度增加。這種現(xiàn)狀直接制約著農(nóng)村合作醫(yī)療的較快推廣鋪開。
其次，縣級財政需支付的資金不僅僅是配套資金，還包括合作醫(yī)療運行管理費用，主要包括兩個方面:一是專門從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的工資和福利等。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常管理、設(shè)備購置與維護、監(jiān)督宣傳和資金劃撥的等支出。這些費用都將由縣級財政來負擔(dān)。據(jù)高廣穎、趙亮、魏巍 [①]等人對黑龍江和云南六縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行和管理成本的研究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行、管理和籌資的人均成本為3.59元。
從DZ縣預(yù)算安排情況看，配套資金以外的其他資金占到了本級預(yù)算安排新農(nóng)合資金的65%左右。對于財政狀況較弱的貧困地區(qū)是一個沉重的負擔(dān)。DZ縣地方財政2005年一般預(yù)算收入為26183萬元，上級財政轉(zhuǎn)移支付補助為28462萬元，全縣地方可用財力為54645萬元，按財政供養(yǎng)人員計算的人均財力為27222元，在河北省排第31位，是一個日子比較好過的縣。在中西部的一些財政困難縣，人均財力在15000元以下，屬于典型的“吃飯財政”，要從資金投入上保證新農(nóng)合的可持續(xù)性需要，只能依賴中央和省、市加大轉(zhuǎn)移支付力度。如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行費用得不到解決，必然難以持續(xù)下去。而如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療再次失敗的話，再想以政府主辦的方式建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，將會是難上加難。
（二）基金補償方式不合理
河北省合作醫(yī)療基金實行的是大病統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的補償方式。政策制定者認為設(shè)立個人賬戶的理由主要有兩個：一是希望用個人賬戶解決部分門診醫(yī)療費用的報銷問題；二是認為農(nóng)民只重個人利益，互助共濟意識差，希望通過建立個人賬戶來提高廣大農(nóng)民的參合積極性。應(yīng)該說，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中建立個人賬戶是一種“近視”的做法 [②]，姑且不論養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險個人賬戶運行中存在的各種問題，單從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宗旨來說，這種做法也是與之相悖的。國務(wù)院《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中明確指出：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的醫(yī)療互助共濟制度，其基本原則是大病統(tǒng)籌，強調(diào)的是農(nóng)民之間的互助共濟。然而個人賬戶的出現(xiàn)則抹殺了這種互助共濟性，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度變成了一種形式的由國家財政全額供款的社會福利制度。至于設(shè)立個人賬戶的兩點理由，也是難以成立的。首先，就現(xiàn)在的醫(yī)療費用水平來看，個人賬戶中積累的少量資金對農(nóng)民門診費用的保障作用微乎其微。根據(jù)衛(wèi)生部的“國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，2003年農(nóng)村居民平均每次急診就診費用為91元 [③]，因此個人賬戶基本起不到資金保證的作用。其次，重視個人利益是人類的天性，現(xiàn)在的政策是個人出10元參保，加上國家補貼的40元，就可以得到同自己交納50元一樣水平的醫(yī)療保障；如果個人不愿意交這10元參保，就什么也得不到，兩相比較，農(nóng)民肯定會選擇參保，并不需要個人賬戶來提高農(nóng)民的參保積極性。此外，啟用農(nóng)民個人賬戶要投入登記、建賬、結(jié)算等一系列管理費用，成本太高，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。左菁 [④]的研究表明：設(shè)立個人賬戶后其運作成本至少占整個合作醫(yī)療基金運行成本的60%以上。對重慶市渝州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查也表明 [⑤]，建立個人賬戶導(dǎo)致了很高的個人賬戶資金沉淀率，2005年度該區(qū)的個人賬戶資金沉淀率高達50%。
（三）資金監(jiān)管上存在較大的風(fēng)險
按照國家合作醫(yī)療管理辦法規(guī)定，合作醫(yī)療管理機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門，經(jīng)辦機構(gòu)隸屬縣級合作醫(yī)療管理委員會。但在實際操作中， DZ縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生部門，同時，由于合作醫(yī)療基金只設(shè)一個賬戶，基金收支都由衛(wèi)生部門經(jīng)辦。這樣，衛(wèi)生部門既管政策，又管基金收支，既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員，缺乏科學(xué)的制約機制。雖然縣級政府加大了監(jiān)督力度，成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，并建立了審計監(jiān)督、社會監(jiān)督及群眾監(jiān)督等制度，但這些監(jiān)督只屬于事后的或外在的監(jiān)督，缺乏直接的制約機制和有效的監(jiān)督措施，合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風(fēng)險。
（四）醫(yī)療體制改革滯后
由于醫(yī)療體制改革滯后，目前的合作醫(yī)療缺乏對供方行為的有效制度約束，而這將是新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革最大的障礙。在許多地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療計劃與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的運作模式相同或類似，即都是被動地報銷保戶的醫(yī)療賬單。這種運作模式容易引發(fā)醫(yī)療供方甚至患者的道德風(fēng)險，最終很可能導(dǎo)致醫(yī)療支出急劇增長。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些定點醫(yī)療機構(gòu)過度用藥、不合理治療檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，增加了農(nóng)民的費用負擔(dān)。不少農(nóng)村居民反映，合作醫(yī)療買的藥貴，雖可報銷一部分，但是自己承擔(dān)的部分并沒有切實減少，與在別處買藥沒有什么差別。在很多地區(qū)地方，合作醫(yī)療實行后，醫(yī)療費用呈現(xiàn)普遍上漲的趨勢，患者可報銷的部分被上漲的醫(yī)療費用抵消了，通過合作醫(yī)療來減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)的目標大打折扣。
我們將DZ縣實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療前后的人均醫(yī)療費用進行對比發(fā)現(xiàn)，實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以后，發(fā)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的次均住院費用有所降低，降低幅度為11.70%，而在縣級醫(yī)院住院的次均住院費用增長幅度為35.74%，縣級以上醫(yī)院住院的次均住院費用增長幅度為27.85%，這樣比較得出的結(jié)論是實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的病人比改革以后少付603.27元，在縣級醫(yī)院住院的病人比改革前少付109.24元，而在縣級以上醫(yī)院住院的病人比改革前還要多付808.56元，這樣的結(jié)果令人深思。
表1 DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革前后住院費用比較
改革以前次均住院費用 改革以后次均住院費用 次均住院費用增長幅度 次均住院費用增長絕對額 實際報銷
比例 改革以后
病人實際支出 改革前后病人實際支出比較
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
醫(yī)院 1232 1087.88 -11.70% -144.12 42.21% 628.73 603.27
縣級
醫(yī)院 1979 2686.39 35.74% 707.38 30.40% 1869.76 109.24
縣級以上醫(yī)院 10090 12899.69 27.85% 2809.69 15.51% 10898.56 -808.56
（五）其他問題
一是農(nóng)民小農(nóng)意識嚴重。農(nóng)民希望有合作醫(yī)療制度，但對醫(yī)療消費卻存在僥幸心理，對潛在的醫(yī)療風(fēng)險缺乏足夠的認識，互助共濟意識薄弱，涉及到繳納費用時，往往是年老多病的愿意參加，身體狀況好的，卻因為“憑什么拿錢給別人治病”的思想不愿繳費。因此實行自愿參保政策，可能造成參保人員不穩(wěn)定、參保覆蓋面低的問題。二是部分農(nóng)民對政策信任度有待提高。我國以往曾搞過幾次合作醫(yī)療，但由于制度與模式的不成熟均以失敗告終。此次新合制度改革中，部分農(nóng)民對于醫(yī)藥費是否能夠順利報銷、報銷多少，心中無底，對政策持懷疑和觀望態(tài)度，所以第一批農(nóng)民參合率不是很高。三是鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)資源難以滿足農(nóng)民就醫(yī)需要。這在我國農(nóng)村是普遍現(xiàn)象，我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置差距很大，農(nóng)村占總?cè)丝?0%，僅擁有不到20%的衛(wèi)生資源 [⑥]。四是衛(wèi)生部門由于沒有經(jīng)驗，怕報銷支出失控，在報銷程序、報銷審核條件和報銷費用控制上，有偏之于嚴的傾向，在不違反政策的前提下盡力抬高報銷“門檻”，減少報銷費用開支，可能在一定程度上使參合農(nóng)民產(chǎn)生報銷難的印象，影響農(nóng)民參合積極性。五是縣外就醫(yī)人員用藥控制困難。根據(jù)表1可以看出，縣級以上醫(yī)院農(nóng)民就醫(yī)費用實際報銷比例遠遠低于縣鄉(xiāng)兩級，縣級以上醫(yī)院農(nóng)民就醫(yī)費用實際報銷比例只有15.51%，而縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院的實際報銷比例分別為30.40%和42.21%，其主要原因是上級各醫(yī)院不按《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》用藥。
二、推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的政策建議
（一）堅持量力而行的原則推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革制度
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制是一項利國利民的實事好事，但是，在推廣過程中，應(yīng)堅持量力而行、實事求是的原則，財力條件差、無力承擔(dān)配套資金和其它前期費用的縣，應(yīng)暫緩?fù)菩校淹菩械目h，對其考核評價要求也不應(yīng)“一刀切”，應(yīng)充分考慮縣級財政的實際情況，以保護基層對新農(nóng)合制度改革的積極性，防止形成不切實際的“政績工程”，讓農(nóng)民得到切切實實的實惠。
（二）努力降低農(nóng)民參加合作醫(yī)療的成本
醫(yī)藥費用的不合理增長，是制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作順利運行的諸多難點之一，也是關(guān)系到廣大農(nóng)民能否真正從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中得到實惠的關(guān)鍵問題。建議一是建立對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的監(jiān)督管理機制，確保這些醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵守有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章制度和紀律，遏止大處方、亂檢查現(xiàn)象；二是制定按病種醫(yī)療費限費制度，嚴格控制醫(yī)療費用失控現(xiàn)象；三是探索試行新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)藥品統(tǒng)一政府采購、配送機制，切實將過高的藥品價格降下來，讓參合農(nóng)民能買得起藥、治得起病。四是建議上級醫(yī)院對各地參合農(nóng)民就醫(yī)用藥也按《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》執(zhí)行。
（三）進一步完善補償報銷運行管理機制
在確?；鸢踩\行的前提下，積極探索科學(xué)、合理、簡便、易行的補償報銷管理模式和程序，切實解決“報銷難”的問題，取信于民；同時，在確保“收支平衡，確保支付”的前提下，適時調(diào)整和優(yōu)化補助方案，減少資金沉淀，盡力提高對大病和醫(yī)藥費花費較多的特殊常見病、慢性病、多發(fā)病的保障水平，切實減輕農(nóng)民因疾病造成的經(jīng)濟負擔(dān)，讓農(nóng)民真心感受到合作醫(yī)療的好處，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響力。
（四）上級財政應(yīng)加大支持力度
從理論上說農(nóng)村醫(yī)療屬于外溢性的公共品，需要各級政府共同提供。上級財政應(yīng)充分考慮縣級財政的實際困難，加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療配套資金的支持力度，對配套資金以外的其他資金，如新建機構(gòu)的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費、宣傳經(jīng)費、設(shè)備購置與維護、改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件等，也一樣要給予大力支持，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作順利運行。
（五）改革合作醫(yī)療基金管理體制
各地要根據(jù)合作醫(yī)療制度運行情況，逐步完善基金支付辦法，方便群眾及時獲得醫(yī)療費用補償。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民收入水平的提高，合作醫(yī)療逐步向社會醫(yī)療保障制度過渡并輔之以商業(yè)保險應(yīng)該是今后的發(fā)展趨勢。目前，一些地區(qū)已經(jīng)結(jié)合自身試點情況做出了一些嘗試，如浙江省、河南省新鄉(xiāng)市等地區(qū)采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷的辦法，取得了一定成效。他們的做法是，政府制定基金管理和補償報銷方案，通過付費購買保險公司的服務(wù)，使原有經(jīng)辦機構(gòu)從繁重的審核報銷工作中解脫出來，集中精力從事監(jiān)管工作；保險公司利用基金管理和保險理賠的專業(yè)優(yōu)勢，按照政府的要求承擔(dān)審核報銷業(yè)務(wù)，定期向社會公示報銷情況，接受主管部門監(jiān)督，形成了一種管辦分離、相互制約、規(guī)范運作的機制，有效解決了經(jīng)辦能力不足和經(jīng)辦機構(gòu)膨脹的問題，明顯降低了運行成本，提高了經(jīng)辦水平，強化了監(jiān)督管理。這些方法都值得做進一步的研究探索。
（六）科學(xué)評估、及時調(diào)整補償方案
及時調(diào)整補償方案，最大限度地提高對農(nóng)民的補償程度和水平。從浙江試點縣年度合作醫(yī)療基金運行情況看 [⑦]，27個試點縣中的15個縣合作醫(yī)療結(jié)余基金，占基金收入的40%以上，其中大多是經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)。合作醫(yī)療基金的普遍過多結(jié)余，一方面使參保農(nóng)民不能充分受益，降低了農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力，影響下一個年度的籌資工作。另一方面，可能導(dǎo)致部分補助資金不能及時到位，也可能產(chǎn)生挪用結(jié)余資金或用來彌補以往合作醫(yī)療虧損等后果，降低了農(nóng)民對政府以及合作醫(yī)療制度的信任度。根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，在前期測算和方案實際運行情況分析的基礎(chǔ)上及時修正和調(diào)整測算參數(shù)科學(xué)測算補償?shù)姆秶?，確定合理的補償比例、起報線和封頂線，確?；鹗褂眉炔怀В帜苡行Ф糁平y(tǒng)籌基金的沉淀，擴大農(nóng)民的受益而和提高對農(nóng)民的補償程度，保證農(nóng)民真正能得到實惠。
作者簡介：
劉 亮 女，安徽黃山市人，1973年生，河北省委黨校經(jīng)濟學(xué)教研部講師、經(jīng)濟學(xué)碩士、財政部科研所在讀博士研究生，主要從事財政教學(xué)和財政理論研究工作，曾在《改革》、《經(jīng)濟體制改革》、《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題》、《財政研究》、《財會研究》、《甘肅社會科學(xué)》、《內(nèi)蒙古社會科學(xué)》、《調(diào)研世界》、《探索》、《經(jīng)濟研究參考》、《長白學(xué)刊》等刊物上公開發(fā)表文章二十余篇。
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作者：劉亮 文章來源：河北省委黨校經(jīng)濟部
