摘要： 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院所面臨的難點(diǎn)問題，也是引發(fā)社會(huì)矛盾的焦點(diǎn)?，F(xiàn)就醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn)做初步的探討與分析，希望能給同行提供參考，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制更趨合理，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革平穩(wěn)進(jìn)行。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用控制；分析
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)歷了10年歷程，職工就醫(yī)由原來的指定兩家醫(yī)院到目前憑社會(huì)保障卡至任何醫(yī)院就診，方便了職工就醫(yī)，體現(xiàn)了“以人為本”的精神，但對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制、管理帶來了很大難度。如何應(yīng)用好有限的醫(yī)保資源，服務(wù)于廣大職工，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的難點(diǎn)問題?，F(xiàn)就醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn)做初步的探討與分析如下。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn)探討
1.1 各醫(yī)院醫(yī)保職工數(shù)量的不穩(wěn)定性使醫(yī)?？偭靠刂频牧炕笜?biāo)不夠準(zhǔn)確 過去公費(fèi)醫(yī)療是根據(jù)各醫(yī)院定點(diǎn)的公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)，給予相應(yīng)的費(fèi)用包干，現(xiàn)在職工憑社保卡可到任何醫(yī)院就診，因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保職工流動(dòng)性較大，數(shù)量是動(dòng)態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給經(jīng)費(fèi)的定量帶來困難。醫(yī)保局總量控制指標(biāo)是根據(jù)同類同級(jí)醫(yī)院及上一年度該醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)的完成數(shù)作參考，而核定下一年的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)控制指標(biāo)，年終清算時(shí)超量部分根據(jù)考核指標(biāo)按比例進(jìn)行分?jǐn)偅虼?，各醫(yī)院將在醫(yī)療市場上圍繞醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)功能、技術(shù)水平、社會(huì)聲譽(yù)等方面展開激烈的競爭，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)成本、效率、效益與效果，占領(lǐng)并鞏固醫(yī)療市場，得到更多市場份額已成為各醫(yī)院競爭的焦點(diǎn)［1］。同時(shí)控制好醫(yī)保指標(biāo)，以爭取第2年更多的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。而醫(yī)保經(jīng)費(fèi)是有限的，造成醫(yī)保費(fèi)用難以控制。
1.2 醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務(wù)的無限性的矛盾 醫(yī)保支付預(yù)算經(jīng)費(fèi)總額是以上一年度醫(yī)保正常繳費(fèi)收入為基數(shù)，加上7.5%的增長率后確定的，資金是有限的，而醫(yī)療服務(wù)是一種被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的消費(fèi)行為。在市場經(jīng)濟(jì)下，醫(yī)院是一個(gè)利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化［2］。醫(yī)院為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，往往誘導(dǎo)職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，職工門急診一旦進(jìn)入共付段，自負(fù)比例是固定的，且沒有最高支付限額，因此沒有約束機(jī)制。有些職工自己點(diǎn)名開藥，甚至今天上這家醫(yī)院開藥，明天上那家醫(yī)院開藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升。而醫(yī)?；鹗怯邢薜?，特別是2005年醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用增長速度快、超預(yù)算指標(biāo)比例高的醫(yī)院采取緩付、督查等辦法遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，醫(yī)院為了完成醫(yī)保指標(biāo)數(shù)，降低均次費(fèi)用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫(yī)患矛盾日益突出。
1.3 均次費(fèi)與藥價(jià)、藥量及復(fù)診率的矛盾 醫(yī)保局每年對(duì)各家醫(yī)院都有醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)，包括總費(fèi)用、均次費(fèi)、人次、復(fù)診率等。均次費(fèi)與藥價(jià)、藥量成正比，與復(fù)診率成反比。按醫(yī)保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩(wěn)定可開1個(gè)月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個(gè)處方量醫(yī)生就很難完成指標(biāo)。為了降低均次費(fèi)，出現(xiàn)人為的分解處方、分解次數(shù)。雖然均次費(fèi)用有所下降，但復(fù)診率必然上升，使職工的投訴率上升。
1.4 冒卡就醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)上升 一方面，老年職工就醫(yī)多有家屬陪同，掛號(hào)、付費(fèi)一般都由家屬排隊(duì)代勞，因此醫(yī)院掛號(hào)、收費(fèi)處一般都很難做到核對(duì)社?？ㄉ系恼掌?，而醫(yī)生診治時(shí)一般也只看就醫(yī)記錄冊(cè)，很難做到核對(duì)社保卡照片；另一方面，門急診醫(yī)保進(jìn)入共付段后，其自負(fù)比例是固定的，沒有約束機(jī)制，因此容易造成無醫(yī)保者借有社?？ǖ木驮\，在職者借退休的社?？ň驮\，甚至出現(xiàn)一張社保卡全家享用的現(xiàn)象。致使醫(yī)?；鸪惺芰顺?fù)荷的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升。
2 對(duì)策分析
進(jìn)一步拉開二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院門急診共付段的自負(fù)比例，拉開住院起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)相對(duì)穩(wěn)定的就醫(yī)流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級(jí)醫(yī)院，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促使職工就醫(yī)相對(duì)穩(wěn)定。科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用，合理引導(dǎo)分流病人，制定嚴(yán)格的考核管理辦法。醫(yī)保核定各醫(yī)院的總量，除了根據(jù)上一年度各醫(yī)院醫(yī)保總費(fèi)用、均次費(fèi)、人次、復(fù)診率外，還應(yīng)把醫(yī)保每月平均人數(shù)作為參數(shù)指標(biāo)，因?yàn)槿舜慰梢匀藶榉纸猓吭氯藬?shù)是相對(duì)固定的，每月人數(shù)在一定程度上反映該醫(yī)院服務(wù)量范圍的大小，年終清算可根據(jù)考核的醫(yī)保指標(biāo)、監(jiān)督檢查的結(jié)果分段分?jǐn)?，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上升。據(jù)介紹，鎮(zhèn)江市的結(jié)算辦法以“就診人頭”為核心，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量、平均費(fèi)用、就診人頭、就診人次、就診人頭人次比、藥品比等6個(gè)方面進(jìn)行綜合考核結(jié)算，合理的費(fèi)用給予補(bǔ)償，不合理的費(fèi)用予以剔除［3］。利用好有限的衛(wèi)生資源，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高市場競爭力與經(jīng)營績效。醫(yī)院要走可持續(xù)發(fā)展的道路，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅(jiān)持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價(jià)格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務(wù)的行為［4］。職工對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的滿意度對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用。只有使職工滿意才能使?jié)M意的職工成為醫(yī)院的忠誠顧客，擁有忠誠顧客的數(shù)量越多，再通過這些忠誠顧客的口碑傳播，從而影響其他職工，提升醫(yī)院形象。職工復(fù)診率和就診率的上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的提高［5］。醫(yī)院要突出特色吸引患者，以差異、特色取得競爭優(yōu)勢，做到“人無我有，人有我優(yōu)”［6］。醫(yī)保管理人員要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)，以取得臨床醫(yī)技人員的支持與配合，并熟練掌握、遵照?qǐng)?zhí)行。加強(qiáng)自查力度、注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系。狠抓定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)控制，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。均次費(fèi)與復(fù)診率是一對(duì)矛盾，而藥價(jià)、藥量是矛盾的關(guān)鍵。藥價(jià)在門急診均次費(fèi)中起至關(guān)重要的作用，藥價(jià)貴的藥一般藥量都較少，慢性病要開足一定的量，費(fèi)用就無法控制，這些都是醫(yī)院所面臨的無法解決的問題，也是目前職工投訴的焦點(diǎn)，只有醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保職工三者形成博弈的關(guān)系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定可操作性的政策，制定合理的藥量，提高貴重物品和特殊檢查的自負(fù)比例，才能形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保職工相互的約束力，也可能使藥商自覺降低藥價(jià)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)盡快制定社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障法，以法律形式，規(guī)范約束和保證社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)進(jìn)行。就醫(yī)記錄冊(cè)應(yīng)加印照片，防止冒卡就醫(yī)。擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，使人人都享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，縮小自負(fù)段費(fèi)用，其付段形成階梯式的支付比例，防止借卡給他人使用。
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