摘要：通過成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用，總結(jié)醫(yī)院開展成本核算的意義，分析開展成本核算過程中遇到的難點(diǎn)，尋找解決難點(diǎn)的方法，從而更好地發(fā)揮成本分析評(píng)價(jià)和成本控制的職能，達(dá)到降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院運(yùn)營成本的目的，構(gòu)建低成本經(jīng)營優(yōu)勢(shì)。
關(guān)鍵詞：成本核算 經(jīng)濟(jì)管理 醫(yī)院
目前，我國醫(yī)療總費(fèi)用的增長速度大大超過了國民經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的增長速度，醫(yī)療費(fèi)用過高成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題，降低醫(yī)療成本成為構(gòu)建和諧社會(huì)的一大目標(biāo)。隨著國家在“十一五”期間大力推行醫(yī)療保險(xiǎn)工作，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善，促使醫(yī)院提高自身的管理水平，從成本核算的基礎(chǔ)性工作做起，提高成本管理水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、減員增效、降低成本、健全財(cái)務(wù)審計(jì)制度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保在未來競爭中的領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)。
本文分析了我國醫(yī)院醫(yī)療成本核算的方法，探討了醫(yī)療成本核算的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。
一、成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用
醫(yī)療成本核算是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生各項(xiàng)費(fèi)用按照規(guī)定程序進(jìn)行歸集、分配、再歸集、再分配的數(shù)據(jù)處理過程。通常醫(yī)院在核算工作中，按核算的具體內(nèi)容可分為三個(gè)層次，院級(jí)成本、科室成本和服務(wù)單元成本。科室劃分為臨床、臨床輔助科室和職能科室。臨床、臨床輔助科室是指直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的科室，其成本為直接成本；職能科室是指為臨床、臨床輔助科室提供服務(wù)的科室，其成本為間接成本。
(一)直接成本歸集
成本歸集是成本核算的重點(diǎn)和難點(diǎn)。歸集所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與成本核算結(jié)果有密切關(guān)系。在醫(yī)療成本核算中常用以下歸集方法。
⒈勞務(wù)費(fèi)、公共事業(yè)費(fèi)和材料費(fèi)按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算，或按全院業(yè)務(wù)收入的百分比計(jì)算。
⒉固定資產(chǎn)折舊。醫(yī)院常用的折舊方法有：①平均年限法：將固定資產(chǎn)價(jià)值按其使用年限平均計(jì)入各個(gè)時(shí)期醫(yī)療成本的方法。該方法比較適用于房屋、圖書等折舊。②加速折舊法：是將固定資產(chǎn)每期計(jì)提的折舊數(shù)額，在使用初期計(jì)提的多，后期計(jì)提的少，從而相對(duì)加快折舊速度的一種方法。包括余額遞減法，雙倍余額遞減法，折舊年限基數(shù)法等。適用于中等價(jià)值而折舊年限短的設(shè)備。③單位工時(shí)數(shù)法：是以固定資產(chǎn)的原值在使用壽命期間規(guī)定完成的工作總量，按工作時(shí)數(shù)平均計(jì)算固定資產(chǎn)折舊的方法，它適用于固定資產(chǎn)在各個(gè)期間的使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況。如大型醫(yī)療儀器CT，ECT等。
(二)間接成本的分?jǐn)?br />
間接成本具體實(shí)施分?jǐn)倳r(shí)，按受益原則將非項(xiàng)目科室成本向項(xiàng)目科室和其他非項(xiàng)目科室進(jìn)行分?jǐn)?。常用的分?jǐn)偡椒ㄓ兄苯臃ā㈦A梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法。其中，聯(lián)立方程法最精確，但操作復(fù)雜；階梯分配法可清楚地表明間接成本的構(gòu)成；雙重分配法更適用于中小型醫(yī)院。
二、醫(yī)療成本核算程序和方法
醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位，不能單純追求經(jīng)濟(jì)效益，但可以依靠成本核算制定目標(biāo)成本，編制預(yù)算。如果將來醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行按病種支付，那么醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)測(cè)算病種平均變動(dòng)成本和固定成本預(yù)測(cè)保本工作量。加強(qiáng)成本控制。而對(duì)于醫(yī)院的長期投資，如引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，就要用完全成本法進(jìn)行核算。
醫(yī)療項(xiàng)目成本費(fèi)用分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用兩部分。直接費(fèi)用直接計(jì)入該醫(yī)療項(xiàng)目成本之中；間接費(fèi)用應(yīng)按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?，?jì)入各有關(guān)的醫(yī)療項(xiàng)目成本之中。
(一)直接成本核算辦法
工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)：按測(cè)算期內(nèi)各醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)際勞務(wù)消耗計(jì)入項(xiàng)目成本中。攤銷方法如下：
工資(每小時(shí)費(fèi)用)=[月平均工資(元)/(月工作日×日工時(shí)數(shù))]×單項(xiàng)工作時(shí)數(shù)；補(bǔ)助工資(每小時(shí)費(fèi)用)=[月平均補(bǔ)助工資(元)/(月工作日×日工時(shí)數(shù))]×單項(xiàng)工作時(shí)間×工作人數(shù)；職工福利費(fèi)(每小時(shí)費(fèi)用)=[月平均職工福利費(fèi)/(月工作日×日工作時(shí)數(shù))]×單項(xiàng)工作時(shí)間×工作人數(shù)。
業(yè)務(wù)費(fèi)：根據(jù)業(yè)務(wù)費(fèi)發(fā)生特點(diǎn)，按以下辦法分?jǐn)偂?br />
水：根據(jù)實(shí)際消耗，對(duì)各種服務(wù)項(xiàng)目用水量比例進(jìn)行估算，按比例分?jǐn)偂?br />
電：動(dòng)力用電和照明用電，有計(jì)量的按實(shí)際消耗分?jǐn)?；無計(jì)量的，根據(jù)各服務(wù)項(xiàng)目的用電比例進(jìn)行分?jǐn)偂?br />
取暖費(fèi)：取暖費(fèi)按面積分?jǐn)?；公共部分按比例或按人?shù)分?jǐn)偂?br />
低值易耗品：醫(yī)療業(yè)務(wù)所用的低值易耗品和雜項(xiàng)費(fèi)用，凡能直接計(jì)入醫(yī)療項(xiàng)目的，按實(shí)際支出數(shù)分?jǐn)?；不能直接?jì)入的，按各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作人員占全院職工總數(shù)比例分?jǐn)偂?br />
衛(wèi)生材料費(fèi)(包括直接用于診治、處置的藥品)：按實(shí)際消耗量分別計(jì)入各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目。房屋及大型儀器設(shè)備更新、維護(hù)費(fèi)及一般性修購費(fèi)，根據(jù)各醫(yī)療項(xiàng)目所占用的固定資產(chǎn)總值，按規(guī)定提取標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，計(jì)入各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本之中。
(二)間接成本核算辦法
服務(wù)科室費(fèi)用：包括設(shè)備維修室、電工室、浴室、洗衣房、鍋爐房、供應(yīng)室、圖書室、司機(jī)班、太平間等部門發(fā)生的費(fèi)用。這些輔助部門的煤、水、電等消耗，有計(jì)量表的按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算；無計(jì)量表的按一定比例計(jì)算。
管理費(fèi)用計(jì)算部門：包括院長室、黨委辦公室、工會(huì)及各職能科室所發(fā)生的費(fèi)用。
以上間接費(fèi)用的分?jǐn)偣剑?br />
某類應(yīng)分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用=計(jì)算期內(nèi)間接費(fèi)用額X該類間接費(fèi)用的分配率
間接費(fèi)用分配率=某類(間接費(fèi)用)發(fā)生部門人數(shù)/醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、制劑部門人數(shù)之和X 100%
(三)醫(yī)療項(xiàng)目成本計(jì)算
醫(yī)療項(xiàng)目是指門診、急診、住院、手術(shù)及各醫(yī)技科室的各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目。限于篇幅，僅舉兩例：
⒈藥品成本核算：醫(yī)院核算藥品成本有差價(jià)率法和藥品加成指數(shù)法。差價(jià)率法更適合醫(yī)院財(cái)務(wù)，且將差價(jià)率分為購批差價(jià)和批零差價(jià)分別處理，可以清楚地看出政策調(diào)整對(duì)藥品成本的影響，藥品加成指數(shù)法是在藥品的進(jìn)價(jià)上按照一定加成指數(shù)加價(jià)的方法，一般醫(yī)院將藥品加成指數(shù)定為10%～15%。
⒉大型醫(yī)療設(shè)備成本核算：目前，多數(shù)醫(yī)院把核算的重點(diǎn)放在以下幾種設(shè)備上：MRI、CT、SPECT、心血管造影機(jī)、彩色多譜勒、B超和核磁等。
大型醫(yī)療設(shè)備成本測(cè)算模型主要由以下幾個(gè)要素組成：每單位(一個(gè)檢查病歷)成本=分類系數(shù)/[∑(固定資產(chǎn)原值x年折舊率)+∑(變動(dòng)成本/分類指數(shù))]。
(四)病種醫(yī)療成本核算
病種醫(yī)療成本核算在我國還是一個(gè)新的研究課題。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系正在試行這種新的制度，這就需要探索以病種為單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算或是以病種為單位的費(fèi)用預(yù)付制度。其次，現(xiàn)在醫(yī)院實(shí)行常見病的病種醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)封頂制度成為一種趨勢(shì)，隨著按病種收費(fèi)范圍的擴(kuò)大，更加需要進(jìn)行病種醫(yī)療成本核算，以合理確定病種醫(yī)療價(jià)格。
⒈病種病例分型
病種醫(yī)療成本可按不分型的病種綜合進(jìn)行病種醫(yī)療成本核算。但是，這樣核算的病種醫(yī)療成本是“病例組合”內(nèi)涵很不完整的醫(yī)療成本。由于在同一種病種之中，因其病情輕重、合并癥有無和多少，以及醫(yī)療技術(shù)手段等顯著差異，其醫(yī)療消耗大不相同，其成本必然有很大差別。因此，最好是進(jìn)行病種分型的病種醫(yī)療成本核算。就是對(duì)每個(gè)病種都按分型標(biāo)準(zhǔn)，各分為工A ,B,C三年種類型，分別進(jìn)行醫(yī)療成本核算。
⒉病種醫(yī)療成本核算方法
病種醫(yī)療成本核算有兩種方法：一是歷史成本法。就是通過病種或病種病例分型的醫(yī)療成本的回顧調(diào)查，進(jìn)行病種成本核算。二是標(biāo)準(zhǔn)成本法。就是對(duì)每個(gè)病種按病例分型制訂規(guī)范化的診療技術(shù)方案，再根據(jù)診療方案所需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本核算病種醫(yī)療成本。
歷史成本法的主要特點(diǎn)，是必須進(jìn)行較為大樣本的病例回顧調(diào)查，以調(diào)查資料為依據(jù)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目歸集，從而計(jì)算出項(xiàng)目成本；同時(shí)將間接成本(即所謂非項(xiàng)目科室所發(fā)生的成本)，按一定的分?jǐn)傁禂?shù)分配到病種醫(yī)療成本中，最后歸集為病種醫(yī)療成本；并將回顧調(diào)查的實(shí)際費(fèi)用與核算的病種醫(yī)療成本加以對(duì)比分析。
標(biāo)準(zhǔn)成本法的主要特點(diǎn)是具有標(biāo)準(zhǔn)化要素，并與小樣本病例回顧調(diào)查進(jìn)行對(duì)比分析，可節(jié)省大樣本病例回顧調(diào)查所需人力、物力。
標(biāo)準(zhǔn)成本法的優(yōu)點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)病種的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病種病例分型標(biāo)準(zhǔn)化。使病種醫(yī)療成本計(jì)算科學(xué)合理，又具有保證醫(yī)療質(zhì)量的意義。
三、結(jié)束語
現(xiàn)階段醫(yī)院的生存與發(fā)展處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌時(shí)期，政府對(duì)醫(yī)院的預(yù)算補(bǔ)貼同比呈下降趨勢(shì)，而客觀上醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)負(fù)荷卻不斷加重，醫(yī)院的生存與發(fā)展越來越依賴于自身的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營收入。因此，醫(yī)院提高效益的重點(diǎn)只有借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，力求在資產(chǎn)經(jīng)營上有所突破。成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，成本核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院管理的成效。所以，醫(yī)院實(shí)行成本核算是醫(yī)院管理者的要求，是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競爭的需要，也是客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的要求。
