我國(guó)的藥品問(wèn)題在中國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌和市場(chǎng)規(guī)范的過(guò)程中顯得特別復(fù)雜，上世紀(jì)90年代末國(guó)家開始對(duì)藥品政策進(jìn)行改革。浙江省根據(jù)中央藥品改革政策，出臺(tái)了相關(guān)藥品價(jià)格調(diào)整措施。
一、2004年—2011年浙江省藥品政策改革回顧
1．藥品順加作價(jià)政策
自2004年1月1日開始，浙江省所有縣及縣以上人民政府主辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的藥品都必須根據(jù)規(guī)定的購(gòu)銷差率實(shí)行順加作價(jià)銷售。有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品除了中藥材、中藥飲片、麻醉藥品和一類精神藥品暫不實(shí)行順加作價(jià)外，其他所有藥品都必須根據(jù)差別差率進(jìn)行順加作價(jià)后銷售。
2．政府廉價(jià)藥物制度補(bǔ)償政策
從2008年起，寧波市衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障局等單位聯(lián)合簽署了《寧波市市級(jí)醫(yī)院使用廉價(jià)藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施辦法（試行）》，這是國(guó)內(nèi)首個(gè)廉價(jià)藥物制度。該《辦法》出臺(tái)，目的是希望通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)擴(kuò)大廉價(jià)藥物的使用，進(jìn)一步降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其創(chuàng)新之處在于，公共財(cái)政歸位，利用財(cái)政補(bǔ)助杠桿，政府補(bǔ)足醫(yī)院因使用廉價(jià)藥物而減少的純收入。
3．實(shí)施國(guó)家基本藥品制度
2010年3月寧波市42家大醫(yī)院開始執(zhí)行基本藥物制度，這標(biāo)志著作為國(guó)家醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一的國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)在寧波市正式啟動(dòng)。寧波市各大醫(yī)院使用的中標(biāo)在線藥物品種共有6059種，浙江省確定的國(guó)家基本藥物目錄中標(biāo)藥品中涉及到大醫(yī)院使用的共有1988種，其中第一輪大醫(yī)院價(jià)格調(diào)整的有328種藥品。實(shí)行國(guó)家基本藥物制度后，這328種藥品實(shí)行零差價(jià)。
二、基層醫(yī)院在藥品順加作價(jià)政策下面臨的問(wèn)題
自國(guó)家開始實(shí)施藥品順加作價(jià)政策以來(lái)，筆者所在醫(yī)院藥品差價(jià)率從04年的40%降低到07年的18%，下降幅度超過(guò)100%。新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定出臺(tái)后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入變化較大，門診收入中檢查收入受影響較大，2005年下降39.11萬(wàn)元，2006年檢查費(fèi)下降47.12萬(wàn)元，從2006年6月份起住院收入也開始大幅度下降，2007年一年減少藥品收入2200萬(wàn)元、醫(yī)療服務(wù)減少收入800萬(wàn)元，合計(jì)減少收入3000萬(wàn)元。該政策不但沒(méi)有改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，還帶來(lái)了以下問(wèn)題。
1．藥品進(jìn)價(jià)非正常提高
由于政策設(shè)計(jì)缺陷，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥過(guò)程中的“高價(jià)藥品高利益、低價(jià)藥品低利益”的利益取向，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，藥價(jià)實(shí)行“順加作價(jià)”后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)價(jià)比以前平均上升了20%左右，且購(gòu)入高檔藥比例大幅上升，并有不斷上升趨勢(shì)。
2．病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加
“順加作價(jià)”政策實(shí)施四年多來(lái)，筆者所在醫(yī)院每門診人次收費(fèi)水平從2003年的98.34元上升為2007年的106.31元，上升率8.1%。導(dǎo)致病人藥費(fèi)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重的原因主要是藥品進(jìn)價(jià)高、高檔藥用藥比例大，醫(yī)生開藥量增加。
3．商業(yè)賄賂泛濫影響醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)秩序
由于藥品集中招標(biāo)存在著“只招價(jià)格，不定數(shù)量”、“一規(guī)三中”的弊端，加上藥品“順加作價(jià)”等因素，加劇了藥品流通秩序混亂、藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，中間商的利潤(rùn)空間增大，導(dǎo)致二次促銷現(xiàn)象嚴(yán)重，不利于從源頭上遏制商業(yè)賄賂。
4．藥品集中招標(biāo)采購(gòu)打擊了醫(yī)藥市場(chǎng)的繁榮
藥品降價(jià)損害了藥廠及藥商的利益，藥廠的行為表現(xiàn)首先是停止生產(chǎn)降價(jià)的藥品，繼而將降價(jià)的藥品從供應(yīng)商、藥店和醫(yī)院藥房中主動(dòng)撤走，或向國(guó)家發(fā)改委提出藥價(jià)復(fù)議或單獨(dú)定價(jià)、取消列名在醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄等等，老百姓并沒(méi)有切實(shí)感受到招標(biāo)采購(gòu)的好處，反而對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)也產(chǎn)生了不利影響。
5．醫(yī)藥中介獲得了藥品銷售最大利潤(rùn)
藥品招標(biāo)采購(gòu)后出現(xiàn)了不少問(wèn)題。首先是消費(fèi)者并沒(méi)有得到實(shí)惠，生產(chǎn)降價(jià)的藥品反而銷量下降，加劇了醫(yī)藥企業(yè)的惡性競(jìng)爭(zhēng)。在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作中往往只宣傳藥品采購(gòu)價(jià)格的平均降幅，忽視了巨大的招標(biāo)人力、時(shí)間和管理成本的付出。藥廠和代理商需要準(zhǔn)備大量的資質(zhì)證明和產(chǎn)品文件。一些從事于招標(biāo)采購(gòu)的中介組織卻應(yīng)運(yùn)而生，從中獲得了巨大的利潤(rùn)。
6．藥品集中采購(gòu)中政府行為過(guò)多引起醫(yī)院消極抵觸
為了規(guī)范醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)行為，避免腐敗現(xiàn)象出現(xiàn)，多數(shù)地方政府開始采用藥品集中采購(gòu)的形式代替原來(lái)醫(yī)院自行采購(gòu)。藥品集中采購(gòu)?fù)ǔＳ晌飪r(jià)、藥監(jiān)、衛(wèi)生等部門參與，采用詢價(jià)采購(gòu)方式，避免藥品分散自行采購(gòu)成本高的問(wèn)題，這樣剝奪了醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，容易引起醫(yī)院的消極抵觸。
三、對(duì)國(guó)家藥品政策改革的建議
1．保證藥品順加作價(jià)政策的落實(shí)
“順加作價(jià)”政策在實(shí)踐中雖然存在諸多缺陷，但并非一無(wú)是處，在實(shí)際中要進(jìn)一步完善政策，填補(bǔ)漏洞，加強(qiáng)政策的預(yù)見(jiàn)性和可執(zhí)行性。首先，鼓勵(lì)醫(yī)院合理儲(chǔ)備藥品，減少資金占用，對(duì)于同類藥品應(yīng)當(dāng)科學(xué)篩選；其次，完善招標(biāo)辦法，增強(qiáng)招標(biāo)結(jié)果的科學(xué)性和可執(zhí)行性。招標(biāo)結(jié)果作為醫(yī)院進(jìn)行藥品采購(gòu)的參考依據(jù)，但不具有強(qiáng)制性。如果招標(biāo)結(jié)果沒(méi)有實(shí)現(xiàn)最優(yōu)目標(biāo)，允許醫(yī)院使用其他更合適的采購(gòu)方案；再次，廢除國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，改為藥品最高限價(jià)。醫(yī)院可以在不超過(guò)藥品最高限價(jià)和順加作價(jià)的范圍內(nèi)自主定價(jià)，并以適當(dāng)?shù)姆绞焦?，便于查詢和監(jiān)督。
2．藥品價(jià)格補(bǔ)償落實(shí)是藥品改革關(guān)鍵所在
如何保證中央和地方投入的醫(yī)療補(bǔ)償資金到位和投入的實(shí)際效果是目前藥品改革關(guān)鍵所在，筆者建議通過(guò)調(diào)動(dòng)地方各級(jí)政府資金參與醫(yī)改的積極性，適當(dāng)運(yùn)用醫(yī)保資金補(bǔ)償，地方財(cái)政投入到位等措施。為了保障基本藥物政策有效實(shí)施，國(guó)家相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范各級(jí)各類公立醫(yī)院配備使用國(guó)家基本藥物的比例、促進(jìn)公立醫(yī)院優(yōu)先配備和合理使用基本藥物、逐步取消藥品加成等相關(guān)配套政策。對(duì)藥品價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制要有所突破，形成多種形式的補(bǔ)償機(jī)制，使患者真正享受藥費(fèi)下降的益處。
3．科學(xué)推廣醫(yī)院藥品收支兩條線與醫(yī)藥分離
醫(yī)院藥品收入實(shí)行收支兩條線管理和醫(yī)院門診藥房分離的動(dòng)機(jī)很好，以期從制度上解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，切斷醫(yī)療和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。但是缺少實(shí)踐循證、沒(méi)試點(diǎn)基礎(chǔ)用以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題，而是政策制定在前，然后再試點(diǎn)。結(jié)果這些政策達(dá)到預(yù)期的效果時(shí)卻付出了很多社會(huì)成本。在實(shí)際中又忽略了由于藥品收支結(jié)余款返回周期長(zhǎng)，醫(yī)院缺乏周轉(zhuǎn)資金運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)施中也遭到了醫(yī)院的抵制。
4．國(guó)家藥品政策改革制度必須對(duì)醫(yī)藥流通全程進(jìn)行規(guī)范
從近幾年來(lái)國(guó)家藥品政策改革推進(jìn)下醫(yī)院的實(shí)踐成效可以看到，單從其中一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)規(guī)范，往往會(huì)造成顧此失彼、捉襟見(jiàn)肘的局面。要將這種結(jié)果加以規(guī)范，必須要從整個(gè)流程著眼，不能僅僅控制醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，最重要的還是要從源頭控制，否則勢(shì)必不能從根源上解決問(wèn)題。
