醫(yī)療保險定點醫(yī)院是參保就醫(yī)患者獲取基本醫(yī)療服務和實現(xiàn)基本醫(yī)療消費享受參保待遇的主體,又是實現(xiàn)控制醫(yī)療費用的載體，還是醫(yī)院與參保人員醫(yī)療行為、落實醫(yī)保政策的場所。定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險緊密結(jié)合體成為醫(yī)療保險管理體系中極其重要的組成部分，處理好它們之間的關(guān)系直接影響到醫(yī)療改革的成功與否和控制定點醫(yī)院醫(yī)療費用的關(guān)鍵。
一、醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院規(guī)范管理中起著重要作用
在醫(yī)療保險制度中起到重要的杠桿作用和主導地位是醫(yī)院與醫(yī)療保險管理部門之間的費用結(jié)算方式，也是制定醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。醫(yī)療結(jié)算方式的公平、科學性勢必影響醫(yī)院正常運行，也容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾。我市于2001年起實施秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，結(jié)算方式實行按住院患者實際消費和部分單病種疾病按病種付費項節(jié)約按比例歸醫(yī)院的支付方式及由醫(yī)保醫(yī)療服務不定期審查制度結(jié)合，有效地控制了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的流失和浪費，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療服務，發(fā)揮了結(jié)算方式在醫(yī)保管理中的經(jīng)濟杠桿的作用，使醫(yī)院管理工作在醫(yī)改中的取得了突飛猛進的發(fā)展。
二、醫(yī)療保障制度的實施促進醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變
醫(yī)療保險制度的改革對醫(yī)院來說既是機遇也是挑戰(zhàn)，它打破了原有“公費醫(yī)療”的壟斷局面，給醫(yī)療機構(gòu)增加了發(fā)展空間和契機，釋放了參?；颊叩木歪t(yī)需求、就醫(yī)的行為、大幅度增加醫(yī)院穩(wěn)定的病源和醫(yī)療收入，也促進醫(yī)院的建設(shè)內(nèi)涵，促進醫(yī)療市場競爭有序化。統(tǒng)計資料顯示我院2010年比2009年出院人數(shù)增長了27.6%，2011年比2001年增長了23.55%。隨著醫(yī)療保險政策的不斷完善和深化，醫(yī)務人員的醫(yī)保意識不斷增強，由原來的被動執(zhí)行到自覺遵守醫(yī)保各項規(guī)章制度，由過去的醫(yī)生只注重醫(yī)療水平的提高為患者看好病不管費用到直覺合理的為醫(yī)療保險降低費用。
三、醫(yī)保結(jié)算方式的科學性 是促進醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵
“加強醫(yī)院管理、提升內(nèi)涵質(zhì)量、維護公益性質(zhì)、兼顧各方面的利益”是落實科學發(fā)展觀體現(xiàn)。只有醫(yī)療服務行為規(guī)范，同時協(xié)調(diào)好“保、患、醫(yī)”三者之間的關(guān)系，才能在激烈的醫(yī)療市場競爭中求生存。
(1)從醫(yī)學、護理、管理上制定符合一定診療項目、衛(wèi)生材料及手術(shù)術(shù)式、住院天數(shù)等方面的管理的標準，如從規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)則著手，制定和完善診療規(guī)范，包括藥品規(guī)范使用制度、中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫(yī)保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。
(2)在倡導合理用藥方面，我院調(diào)整了
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庫存基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品種類的比例，給醫(yī)?；颊弑M量使用醫(yī)保用藥，著力控制藥品占醫(yī)療費用比例，并實施了每月凸高用藥藥品種類的監(jiān)督、醫(yī)生高頻度用藥種類分析。其次為方便醫(yī)生在計算機程序內(nèi)標識“醫(yī)保用藥”、對貴重藥、自費藥品嚴格控制用藥指征及適用范圍，此外，醫(yī)院藥品質(zhì)控部門還定期進行病情用藥合理性檢查，增強每位醫(yī)生合理用藥的自覺性。通過一系列干預手段，加強對各科醫(yī)師用藥的指導，也從源頭上及時規(guī)避了商業(yè)因素導致的某種藥品用量的非正常增長，降低了醫(yī)院的成本。2011年院藥占比比2010年下降了3.68%控制在醫(yī)保制定的60％范圍以下。
(3)建立醫(yī)保工作責任制，根據(jù)各科專業(yè)特點在醫(yī)保中心下達部分“單病種”付費基礎(chǔ)上，把定額標準發(fā)放給各個科室，現(xiàn)在醫(yī)務人員即要遵循醫(yī)學規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費用支出，把去是因病施治，變成現(xiàn)在還要因錢施治（單病種付費結(jié)算）。
四、促進社會、醫(yī)院經(jīng)濟技術(shù)效益的提高
(1)從縮短平均住院日入手2011年我院平均住院日比2010年下降了4天，其次是提高醫(yī)療質(zhì)量，降低成本消耗，尤其是減少高檔器材和一次性物品的使用，從投入產(chǎn)出上做好文章，以實力參與競爭；
(2)盤活醫(yī)院資產(chǎn)，向醫(yī)院存量要效益，降低藥品支出增加醫(yī)療收入是提高經(jīng)濟效益的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療機構(gòu)適應醫(yī)改的重要手段之一，醫(yī)院要依靠挖掘潛力，減低成本，研發(fā)出適宜、科學的醫(yī)療服務項目，以優(yōu)質(zhì)高效的技術(shù)手段來吸引更多的患者，從而贏得較好的社會效益和醫(yī)院的經(jīng)濟效益，2011年我院收入比2010年增長了33.25%；
(3)嚴格按照物價標準緊扣醫(yī)療市場，向社會公布收費標準和物價部門的監(jiān)督，保證醫(yī)療收費的高度透明。
五、科學的醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)保醫(yī)療服務審查制度要有強大的醫(yī)院信息化建設(shè)
醫(yī)療保險的實施對醫(yī)院HIS系統(tǒng)的建設(shè)提出了更高的要求，為不斷提高網(wǎng)絡(luò)服務效率和質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)療保險機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)信息平臺的融合，10年間我院4次升級了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)并建立了醫(yī)生站、護士站、物價系統(tǒng)、病案管理、LIS等一系列網(wǎng)路管理系統(tǒng)，形成集“一卡通”“電子病歷”“日清單”和“日結(jié)算”傳輸?shù)目旖莨芾砟Ｊ健?br />
總之，醫(yī)保結(jié)算方式——作為深化改革的“催化劑”，在醫(yī)改中將最大限度的發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用。而醫(yī)療機構(gòu)在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,合理利用有限的醫(yī)療資源,合理使用醫(yī)保基金,控制醫(yī)療費用不合理增長，又要爭取醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的共同發(fā)展,這是醫(yī)院醫(yī)保管理的核心。
