新農(nóng)合制度覆蓋全國，截止2011年，全國參合人數(shù)為8.32億人，參合率超過97%，籌資2000多億，2012年人均籌資達(dá)到290元，比2011年提高了50元，盡管每年參合率和籌資水平不斷提高，但隨著受益面加大、補(bǔ)償水平的提高、醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療費(fèi)用不斷地上漲，資金監(jiān)管面臨著越來越大的壓力和挑戰(zhàn)。建立怎樣監(jiān)管機(jī)制，管好新農(nóng)合資金，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有效機(jī)制是根本。資金管理只有做到可控，才能達(dá)到真正意義上的運(yùn)行安全。在此，筆者淺談一點(diǎn)在監(jiān)管工作實(shí)踐中的體會(huì)和認(rèn)識(shí)。
一、新農(nóng)合資金監(jiān)管存在的問題：
(1)有的農(nóng)民參合交了錢，可看病報(bào)銷時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己報(bào)不了銷，查不到參合信息。
(2)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺和推諉病人的現(xiàn)象，造成基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門可羅雀”，而形成對比的卻是私人診所“門庭若市”的怪象；有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診治療費(fèi)用過度上漲，人次也不斷攀升，有同日一人多次看門診現(xiàn)象。
(3)參合病人在醫(yī)院就診時(shí)比不參合病人費(fèi)用高，補(bǔ)償后與不參合的費(fèi)用差不多。醫(yī)生給參合病人開價(jià)格貴的藥品；一些大病重病住院病人補(bǔ)償較低，反映在一次性耗材費(fèi)用、檢查費(fèi)用過高；過度醫(yī)療、過度檢查、過度用藥等趨利現(xiàn)象普遍存在。虛增藥品價(jià)格、虛增治療費(fèi)用，造成農(nóng)民看病成本增大，影響到一些參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的信心。
(4)有些地區(qū)出現(xiàn)套保騙?，F(xiàn)象，如：云南文山州檢察機(jī)關(guān)共查辦發(fā)生在新農(nóng)合領(lǐng)域的職務(wù)犯罪案件21件、涉案21人，其中貪污案14件、涉案15人，賄賂案3件、涉案3人，瀆職案4件、涉案4人，涉案金額500多萬元。個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生利用參合農(nóng)民對就診卡保管意識(shí)不強(qiáng)，長期將就診卡壓在手中，違反規(guī)定任意做為。
(5)監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、設(shè)備經(jīng)費(fèi)投入等都不到位，全國很多地方都沒有市級統(tǒng)籌，沒有建立獨(dú)立的機(jī)構(gòu)來重點(diǎn)監(jiān)管新農(nóng)合，大多市級都是衛(wèi)生行政部門的相關(guān)科室兼管，沒有專職監(jiān)管人員，沒有專門經(jīng)費(fèi)，市級監(jiān)管只是形式?jīng)]有實(shí)質(zhì)。
(6)基金總量有限，但 “小病大治、沒病也治”現(xiàn)象造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)。一些地區(qū)轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)院的8%的病人花掉了新農(nóng)合1／4以上的資金，市級以上住院費(fèi)用占50%以上或更多，分級醫(yī)療的制度尚未形成，造成病人流向不合理。
二、原因分析：
(1)基層籌資工作辛苦、困難，農(nóng)村常住人口少，找不到人，挨家挨戶收現(xiàn)金也比較煩瑣實(shí)際中難免出錯(cuò)，造成參合信息不準(zhǔn)確。
(2)縣鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備、設(shè)施配備不夠完善，不能有效保證本區(qū)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病、慢性病能就近、及時(shí)的救治。國家對基層衛(wèi)生的投入不夠，造成醫(yī)療資源短缺，因執(zhí)行“零差率”的基本藥物制度，沒有藥品收入，打破了原有的補(bǔ)償機(jī)制，基層醫(yī)改相關(guān)措施不到位，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不愿配置目錄藥品，后續(xù)管理機(jī)制不夠有效和建全，沒有有效調(diào)動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)人員的積極性，激勵(lì)和引導(dǎo)衛(wèi)生專業(yè)人才，克苦鉆研專業(yè)知識(shí)提高醫(yī)療水平，靠自己的辛勤工作為病人解除痛苦來取得合理的報(bào)酬。
(3)新農(nóng)合制度模式設(shè)計(jì)不夠合理和完善，雖與人均籌資水平低和防范風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但對參合農(nóng)民而言，個(gè)人籌資雖不多，而占農(nóng)民收入支出比相對比較重，并逐年上漲，按年參合清零運(yùn)行，年內(nèi)有效，不設(shè)個(gè)人帳戶，節(jié)存不能滾存以后年度，門診雖為家庭帳戶也是按年清零，對沒發(fā)生門診或住院費(fèi)用的參合農(nóng)民，體會(huì)不到新農(nóng)合好處，一方面影響農(nóng)民參合的積極性，另一方面?zhèn)€別地方出現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員與參合農(nóng)民共謀多看門診多開藥或套取農(nóng)合資金，造成資源浪費(fèi)和加大基金風(fēng)險(xiǎn)。
(4)市級沒有統(tǒng)籌也沒有建立獨(dú)立的新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)，或因機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員、經(jīng)費(fèi)等不到位，造成監(jiān)管不力，容易滋生職務(wù)犯罪。縣級則管辦結(jié)合，盡管衛(wèi)生行政部門兼管新農(nóng)合有其天然的優(yōu)勢，但精力有限，有時(shí)還有利益沖突，難于取舍，難免顧此失彼。沒有設(shè)立專門的基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)與這么大的資金量來說是極不對稱的，出現(xiàn)問題在所難免。而付出的代價(jià)卻是參合農(nóng)民的利益，得不償失。
(5)人們的就醫(yī)觀念、保障水平提高刺激了醫(yī)療消費(fèi)等原因都導(dǎo)致了新農(nóng)合域外轉(zhuǎn)診率逐年上升。而縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對上級醫(yī)院缺乏有效監(jiān)管手段是域外轉(zhuǎn)診次均費(fèi)用處于高位的重要原因。醫(yī)改現(xiàn)階段，縣級以上醫(yī)院還沒有深入到補(bǔ)償機(jī)制改革，以藥養(yǎng)醫(yī)的固疾沒有根除，醫(yī)院的定價(jià)、收費(fèi)模式和新農(nóng)合支付方式不合理，造成醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度不斷加快，農(nóng)民看病成本增大，造成新農(nóng)合基金為此“埋單”。新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)增大，倒逼基金監(jiān)管機(jī)制急需建立和完善。
(6)新農(nóng)合基金條塊分割，或者說分割不合理，造成各個(gè)盤面風(fēng)險(xiǎn)過大（大多以縣區(qū)為單位）。理論上講盤面越大相對就越安全，而現(xiàn)有條件下各省新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一，執(zhí)行的實(shí)施方案也各異，發(fā)展也不平衡難于統(tǒng)一，同省的各市縣（區(qū)）也有差異，加大了監(jiān)管的難度，也造成了一定的人力物力的浪費(fèi)。以安慶市為例，六縣一市三區(qū)平均有50%以上的新農(nóng)合資金，都在市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，市級又沒有統(tǒng)籌，基金監(jiān)管機(jī)制很難形成。
三、建議和對策：
(1)健全和完善全民基本醫(yī)療保障的法律法規(guī)，目前，新農(nóng)合基金管理執(zhí)行財(cái)政部衛(wèi)生部頒布的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度》，但相關(guān)配套改革還沒有跟上，制度不夠完備，如：對巧立名目亂收費(fèi)、高收費(fèi)、分解收費(fèi)、過度治療等等無法有效監(jiān)管，為確保在監(jiān)管上有法可依，違法必究，增強(qiáng)監(jiān)管力度。需明確規(guī)定：籌資機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位工作規(guī)范和職責(zé)，明確不同機(jī)構(gòu)人員崗位職責(zé)。
(2)完善新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)，考慮將就診卡與銀聯(lián)借記卡合并與二代身份證相匹配，有效解決籌資環(huán)節(jié)的困難和漏洞，減少人力財(cái)力的消耗，也解決了報(bào)銷時(shí)現(xiàn)金往來的煩瑣，同時(shí)加強(qiáng)參合農(nóng)民對就診卡的保管意識(shí)，使參合信息完整、及時(shí)有利于監(jiān)管機(jī)制的建立，為全國聯(lián)網(wǎng)做準(zhǔn)備，考慮將當(dāng)年參合沒有發(fā)生門診和住院費(fèi)用的農(nóng)民門診家庭帳戶上的資金，按一定比例或全部滾存以后年度，來建立個(gè)人或家庭的醫(yī)保帳戶。
(3)國家要加大信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)和操作平臺(tái)建設(shè)。對信息系統(tǒng)做前瞻性評估，借鑒國外好的經(jīng)驗(yàn)，增加參保人員的健康檔案、所有注冊醫(yī)生信息和工作痕跡、醫(yī)生實(shí)名看病、電子病歷、電子檢查表、處方信息、醫(yī)院執(zhí)業(yè)信息、醫(yī)院之間相關(guān)數(shù)據(jù)庫互聯(lián)等等來完善信息平臺(tái)。在一定的平臺(tái)上建立病歷、病案評議機(jī)制，市級或省級或國[家級的平臺(tái)上做對比交流并在一定的范圍內(nèi)公開，做為醫(yī)生評、聘職稱的一項(xiàng)目重要評價(jià)參數(shù)，激勵(lì)和鞭策醫(yī)務(wù)人員。信息平臺(tái)是最好的、最有效的監(jiān)管工具，我們要充分發(fā)揮科技給我們帶來的有效手段，建立一種長效機(jī)制，不僅用來及時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)廣大參合者，更需要它為新農(nóng)合基金監(jiān)管做出貢獻(xiàn)。
(4)逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌體系和全國信息聯(lián)網(wǎng)工作，更好地方便外出務(wù)工的參合農(nóng)民，首先統(tǒng)籌市民和農(nóng)民，因二者目前籌資的水平相差不大，又有重復(fù)參保現(xiàn)象，只因信息沒有共享，監(jiān)管困難，合并后擴(kuò)大了基金盤，雙方風(fēng)險(xiǎn)相對下降，也便于對所在地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管，減少人力物力浪費(fèi)。全國統(tǒng)一有困難，可先從省或市級來統(tǒng)一嘗試，逐步達(dá)全國統(tǒng)一。
(5)新農(nóng)合基金分層管理。如：新農(nóng)合普通門診按20%留在區(qū)域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此類推，縣級市級以上基金結(jié)構(gòu)分布，可在總結(jié)歷年數(shù)據(jù)資料的基礎(chǔ)上，針對病種和同一病種不同階段，設(shè)計(jì)出雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上確定不同層面的基金比例，要有側(cè)重點(diǎn)地監(jiān)管，對市級以上醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)管。這樣既可擴(kuò)大了受益面，提高基金醫(yī)療保障作用，又盡量減少患者自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，參合農(nóng)民也減少長途跋涉的不便和往返路途花費(fèi)，切實(shí)為患病的農(nóng)民著想，減輕他們的負(fù)擔(dān)。
總之，新農(nóng)合基金監(jiān)管工作，是一項(xiàng)復(fù)雜工程，需要多方共同努力形成合力，監(jiān)管的機(jī)制才能夠有效，防范基金風(fēng)險(xiǎn)才能有意義，資金運(yùn)行才能更加安全。
