加強醫(yī)院成本管理，控制成本費用，促使醫(yī)院用較少的物質消耗和勞動消耗，取得較大的社會效益和經濟效益，不斷降低成本費用。為患者提供“質優(yōu)、價廉”的服務，不僅是提高醫(yī)院管理水平，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的需要，而且是構建和諧醫(yī)患關系的迫切需要。我國目前已有一些醫(yī)院開展成本控制試點研究，但由于醫(yī)院成本控制理論發(fā)展較晚，又缺乏專業(yè)人員的指導，鮮有成功的案例。本文根據(jù)大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部總院集團的實際情況，結合“大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部總院集團的標準成本控制體系構建”項目的實踐經驗。提出大型醫(yī)院集團的成本控制構建體系。
一、案例簡介
大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部總醫(yī)院集團組建于2003年7月，2005年隨著油田衛(wèi)生資源的不斷整合，大慶醫(yī)專和龍南醫(yī)院先后并入總院集團，進而組建成集醫(yī)療服務、醫(yī)學教育、社區(qū)衛(wèi)生、行業(yè)管理和后勤支持于一體的國內目前最大的緊密型、實質性醫(yī)療集團。集團由3大核心單位(大慶油田總醫(yī)院、大慶龍南醫(yī)院、大慶醫(yī)專)、9個成員醫(yī)院(鐵人醫(yī)院、乘風醫(yī)院、腦血管醫(yī)院、南區(qū)醫(yī)院、東海醫(yī)院、讓北醫(yī)院、四廠醫(yī)院、五官醫(yī)院以及威海金海灣醫(yī)院)和職業(yè)病防治所組成。其中鐵人醫(yī)院、乘風醫(yī)院等9個成員醫(yī)院下轄2家一級醫(yī)院和21個社區(qū)衛(wèi)生服務中心及70個社區(qū)衛(wèi)生服務站。集團現(xiàn)有職工人數(shù)6133人。其中，衛(wèi)生技術人員4445人，副主任醫(yī)師以上高級技術人員541人，博士、碩士研究生等高學歷人員340人，留學歸國專家33人。集團所屬核心單位、成員醫(yī)院和成員企業(yè)共占地面積52萬平方米，固定資產原值14.48億元、凈值7.55億元，設備新度系數(shù)0.54。擁有PET-CT、64排CT、德國神經手術導航系統(tǒng)、美國GE開放式核磁共振和GE數(shù)字減影機等國內領先的大中型醫(yī)療設備2210余臺(套)，開放病床3543張。
二、醫(yī)院標準成本控制體系建立的必要性
(一)宏觀層面近年來，醫(yī)院受國家宏觀政策影響，藥品價格及醫(yī)療收費下調，對醫(yī)院的經營管理提出了嚴峻挑戰(zhàn)。當前醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀呈現(xiàn)以下特點：門診、臨床科室基本上處于虧損狀態(tài)，經營成果好的醫(yī)院虧損科室占79％，經營成果差的醫(yī)院虧損科室占94％；醫(yī)院的生存主要依靠藥品和檢查，但醫(yī)療成本高。因此。新的發(fā)展形勢客觀上要求醫(yī)院強化內部經營管理，建立優(yōu)質、高效、低耗和集約化的科學管理模式。同時，大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部總醫(yī)院集團隸屬于礦區(qū)服務事業(yè)部，從油田集團和駐礦單位收取分擔基數(shù)謀求生存和發(fā)展。制訂標準成本對醫(yī)療行業(yè)來說是一種非?？茖W的管理模式。采用標準成本――據(jù)現(xiàn)已達到的技術水平所確定的有效經營條件下提供某種服務應當發(fā)生的成本來進行控制，可通過差異分析排除各種冗余的費用，達到直接縮減成本、提高效益的目的。
(二)微觀層面首先，開展標準成本制定有利于礦區(qū)服務系統(tǒng)科學預算體系的構建。標準成本可作為預算編制的基礎、預算執(zhí)行的參照以及預算考核的依據(jù)。以標準成本作為預算下達基礎，不僅能科學合理測算醫(yī)療服務的實際支出，而且能更好地應對不可預見性費用的發(fā)生，從而提高預算編制的科學性和可操作性。此外，開展標準成本制定有利于礦區(qū)服務系統(tǒng)成本管理。將標準成本管理貫穿于醫(yī)院醫(yī)療服務的全過程，在成本控制方面能夠起到重要作用。首先，標準成本有利于明確各單位成本項目的控制目標，明確責任，按照成本控制目標控制實際成本。其次，有利于加強成本管理的過程控制及差異分析，將事前控制、事中控制和事后分析聯(lián)系起來。以標準成本作為醫(yī)療服務各成本項目的依據(jù)，找出成本控制的薄弱環(huán)節(jié)，分析其發(fā)生的原因，尋求成本降低空間，打造礦區(qū)總院集團的成本優(yōu)勢，提高整體競爭實力。
三、醫(yī)院標準成本控制體系的構建
(一)總院集團標準成本的框架體系結構 考慮到總醫(yī)院集團機構的多樣性和復雜性，總醫(yī)院集團的標準成本構架整體采用三級核算樹級體制，院級標準成本、科級標準成本和項目標準成本。首先，根據(jù)不同規(guī)模不同效益的醫(yī)院級次，先分為總醫(yī)院集團三級醫(yī)院標準成本(數(shù)據(jù)來源于大慶油田總醫(yī)院、大慶龍南醫(yī)院)、成員醫(yī)院標準成本(數(shù)據(jù)來源于九大成員醫(yī)院)和社區(qū)醫(yī)院標準成本；其次，按照醫(yī)院原有的體系結構，對每個核心醫(yī)院、成員醫(yī)院以科室為單位劃分成本責任中心；最后，以科室為責任中心，劃分基本成本項目制定標準成本。此外，本文涉及到責任成本和全成本的概念。責任成本是指各個主體發(fā)生的、自身應承擔責任能加以控制的成本，是該責任主體的可控成本，也是能直接歸集到該責任主體的成本。全成本是完全成本法模式下的一種概念。是某主體責任成本加上該主體享有的其他部門為其提供服務所發(fā)生的成本之和，也即某主體直接成本加上應分攤到的間接成本之和。如：臨床科室的全成本為該自身發(fā)生的料、工、費加上其他科室為它提供服務應分攤到臨床科室的部分成本。
一是從機構層級角度確定成本核算級次。大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部總醫(yī)院集團由很多家醫(yī)院共同組建而成，為了對集團成本進行有效合理的控制，先對各主體標準成本進行核算。成本控制應以各醫(yī)院為基本單元，因此，先從機構層級角度劃分成本核算控制單元。落實到各個醫(yī)院中心。圖1為集團總院組織結構圖。
由圖1可知，總醫(yī)院集團包括三大核心單位：核心醫(yī)院、成員醫(yī)院和集團機關，其中，核心醫(yī)院是規(guī)模較大、醫(yī)院設備更先進的三級甲等醫(yī)院，包括大慶油田總醫(yī)院和龍南醫(yī)院。成員醫(yī)院是相對核心醫(yī)院級別稍低，規(guī)模較小的醫(yī)院，共有九家。部分成員醫(yī)院還包括一些下屬社區(qū)和衛(wèi)生所，社區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生所的財務核算統(tǒng)一由上級成員醫(yī)院管理，但也獨立經營、自主核算。集團機關是為核心醫(yī)院和成員醫(yī)院提供行政管理的職能部門。它不是獨立的核算部門，是隸屬于總院集團的管理機構。因此，集團機關發(fā)生的費用應按照一定的標準分攤到十一家核心醫(yī)院和成員醫(yī)院。根據(jù)大慶油田實際情況，考慮到管理成本與職工間的密切關系，選擇醫(yī)院職工工資總額所享有的比例作為分攤標準，這也便于各醫(yī)院對人工工資總額的控制。
二是從科室責任中心角度確定成本核算對象?？剖页杀竞怂闶轻t(yī)療成本核算的基礎，能為院科兩級負責制的管理方式提供考核依據(jù)，從而激發(fā)醫(yī)院的內部活力。實行科室責任成本核算，可以真實反映醫(yī)院各部門、各科室自身經濟責任的完成情況，進一步規(guī)范科室成本計算辦法，加強成本控制。醫(yī)院的科室設置一般包括臨床科室、醫(yī)技類科室、后勤輔助類科室、行政管理類科室、藥品科室。臨床科室是直接為病人提供醫(yī)療服務，并能體現(xiàn)最終醫(yī)療結果、完整反映醫(yī)療成本的科室，包括門診科室和住院科室。醫(yī)技類科室為直接醫(yī)療科室及病人提供醫(yī)療技術服務的科室。如檢驗科、放射科、藥劑科、手術室、CT室、心電圖、B超室、理療室等。后勤輔助類科室指醫(yī)院內不直接面對病人，而是為各醫(yī)療業(yè)務科室和行政管理部門提供各種實物、技術保障的部門，如門診公療辦、咨詢臺、藥械科、維修組、電工房等。行政管理類科室主要是從事管理和
組織醫(yī)院業(yè)務開展的行政管理科室，如：院辦室、人事科、財務科、紀檢、收發(fā)室、護理部、保衛(wèi)科等。
結合大慶油田總院集團的實際情況，考慮到后勤輔助類科室、行政管理類科室都是為臨床科室和醫(yī)技科室提供服務的，為了核算簡便，將后勤輔助類科室、行政管理類科室綜合為一個責任中心后勤、行政類科室。而臨床科室中住院和門診差異較大，分別將臨床分為臨床住院和臨床門診兩個責任中心。因此，總院集團各醫(yī)院的成本責任中心分為四部分：臨床住院科室、臨床門診科室、醫(yī)技科室、行政、后勤科室。
(1)核心醫(yī)院：總院集團中包括兩個核心三甲醫(yī)院，油田總院和龍南醫(yī)院。其規(guī)模較大，成本消耗也較高，各住院或門診科室間沒有可比性，為了對核心醫(yī)院的成本進行更好的控制，對每個科室的成本進行詳細核算以便找出控制點，將核心醫(yī)院的每一個住院科室、每一個門診科室歸為一個單獨的責任成本中心。進行責任成本、全成本核算，便于成本分析和控制。醫(yī)技科室、行政、后勤科室為臨床科室的服務部門，沒有直接業(yè)務收入，可將其作為兩個大的責任中心來進行控制。
(2)成員醫(yī)院：由于大慶油田總院集團的成員醫(yī)院數(shù)量較多，且規(guī)模、人員數(shù)量、成本相差不大，醫(yī)院科室設置也大同小異。只是每個醫(yī)院都有屬于自己的特色科室。為了更好地對成員醫(yī)院進行成本控制，尋找成員醫(yī)院間的同一性和可比性，同時突出各成員醫(yī)院的特色優(yōu)勢，對于各成員科室的同類科室，試圖建立共同的標準成本，對其進行考核和成本控制。對各自的特色科室，可專門作為獨立的責任成本中心，實施差異化控制，考核其成本、經濟效益。因此，對九家成員醫(yī)院先采用責任中心分類匯總，將各醫(yī)院共通的科室歸類到同一責任中心，簡化核算便于日后的比較控制，將不同的科室作為特色重點關注，單獨進行成本控制。經過分類匯總后，每個成員醫(yī)院除了特色科室外都有著一樣的成本責任中心，便于日后的同一標準化管理和控制。
三是從成本項目角度確定成本核算單元。每個責任中心成本由項目成本共同構成，成本控制的落腳點即為成本項目。根據(jù)大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部已有的成本項目分類，為了實際測算方便，充分利用已有的數(shù)據(jù)信息，遵循重要性原則，將總院集團的成本項目分為以下五部分：(1)原材料及主要材料費：包括衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械、藥品成本和大類材料。(2)人工費：包括工資及工資附加費、勞動保險費、公積金、年金、其他人工費、外雇勞務費、其他人工費(防暑降溫費、誤餐補貼、獨生子女費等)。(3)折舊費：包括房屋折舊費和醫(yī)療設備折舊。(4)水電費：包括水費和電費。(5)其他直接費：包括燃料費、辦公五項費用(業(yè)務招待費、差旅費、辦公費、會議費、出國人員經費)、公共設施物業(yè)采暖費、印刷費、通勤費、檢驗試驗費、其他費用。
通過以上三級核算方式能將整個總院集團的成本構架匯總為以下形式：
總院集團的總成本=各個醫(yī)院的全成本之和
各個醫(yī)院的全成本=各個醫(yī)院責任成本+集團機關分攤來的費用
醫(yī)院責任成本=臨床住院科室責任成本之和+臨床門診科室責任成本之和+醫(yī)技科室責任成本+行政、后勤類科室責任成本之和
單個科室的責任成本=原材料及主要材料+人工費+水電費+折舊費+其他直接費
(二)總院集團標準成本的制定方法 標準成本的制定是整個標準成本控制體系的核心，會直接影響控制點的確定和控制額度的大小。企業(yè)的標準成本一般包括直接材料、直接人工和制造費用標準成本，各項目根據(jù)用量標準和價格標準確定。在醫(yī)院實際中，不同的病種、不同的病情對材料的用量消耗有很大區(qū)別，沒辦法采用這種方法確定，只能采用標準診療過程下的單病種成本，但這對于醫(yī)院的成本核算資料要求很高，在國內很多醫(yī)院都難以實行。本文根據(jù)大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部總醫(yī)院集團成本項目的性質來制定標準成本，并結合總醫(yī)院集團的機構層級確定成本分攤方式。
一是根據(jù)成本項目的性質確定成本制定方法。根據(jù)成本與業(yè)務量間的依存關系，醫(yī)院成本可分為變動成本和固定成本。變動成本標準成本的測定主要與業(yè)務量、收入掛鉤，而固定成本更多會采用預算、定額、平均數(shù)等形式。
(1)原材料及主要材料。在大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部總醫(yī)院集團中，包括衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械、大類材料和藥品成本四部分。由于醫(yī)藥分開核算、藥品限價政策的實施，大慶油田礦區(qū)服務事業(yè)部總院集團的藥品價格都采用15％加成得到。為了方便核算，藥品成本直接可以根據(jù)藥品收入反推得到。即“藥品成本=藥品收入÷115％”。衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械和大類材料都屬于變動成本，隨業(yè)務量的變化而變化，可以將單位工作量的材料費分別作為其標準成本。有兩種思路：第一種方法是搜集大慶礦區(qū)醫(yī)院近三年的消耗材料數(shù)據(jù)，分別搜集各科室每個月的工作量和每個月衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械、大類材料的成本數(shù)據(jù)，然后利用統(tǒng)計回歸，找出工作量與材料間的長期趨勢，進而確定成本單元單位工作量的標準成本。但在結合實際過程中，由于大慶礦區(qū)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)發(fā)生過多次變更，無法搜集到36個月的準確數(shù)據(jù)，樣本量不夠，故沒有采用。但對于成本核算資料比較齊全的醫(yī)院，筆者認為這是一種不錯的制定材料標準單耗的方法。第二種方法是將平均法與統(tǒng)計法相結合。首先取得各成本單元2008年12個月的工作量、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械、大類材料三個部分費用，求出各類材料成本月單位工作量消耗金額，然后分別與全年單位材料消耗額相比較，剔除掉異常值，再加權平均后即求出各類材料消耗標準系數(shù)。
(2)水電費。結合醫(yī)院實際情況，水電表安裝非常有限，為了核算到醫(yī)院、科室的標準成本，需要先對醫(yī)院的水電費采用一定的比例分攤到各科室。水費也可看成變動成本，會隨著就診人數(shù)的增多而增加用水量，但業(yè)務收入是臨床科室才有的指標，因此，將總院的水費先扣除掉行政、后勤科室、醫(yī)技科室的消耗，然后按照業(yè)務收入的比例在各臨床科室之間進行分攤。電費標準成本直接根據(jù)各科室用電器的功率乘以標準工作時間，再乘以單位用電量的電費。即：
行政、后勤科室消耗的水費=醫(yī)院全部用水量÷醫(yī)院的全部房屋面積×行政、后勤科室所占的房屋面積×單位水價
醫(yī)技科室消耗的水費=醫(yī)院全部用水量÷醫(yī)院的全部房屋面積×醫(yī)技科室所占的房屋面積×單位水價
臨床科室總的水費消耗=醫(yī)院全部用水量×標準水價-行政、后勤科室水費-醫(yī)技科室的水費
每個臨床住院或門診科室水費=臨床科室總的水費消耗，所有臨床科室的業(yè)務收入×該科室的業(yè)務收入
每個科室電費=該科室用電器功率之和×標準工作時間×單位電價
(3)折舊費。折舊費分為房屋折舊和醫(yī)療設備折舊兩部分，都為固定成本。房屋折舊費可從房產部門取得相關數(shù)據(jù)，按照各科室占用的房屋面積比例分攤到各科室。醫(yī)療設備折舊費可以直接根據(jù)設備的歸屬采用一定的折舊方法計入相應科室。
(4)人工費。人工費屬于固定成本，與醫(yī)院的業(yè)務收入的聯(lián)系很小，可采用定崗定員的方法來確定各科室人工數(shù)量。大慶油田總
醫(yī)院在2009年5月經過一次人事改革，以2009年6月的職工數(shù)量作為定崗定員數(shù)量，再與各科室2008年度單位人工成本相乘，得到標準人工成本。以后年度的標準人工成本再根據(jù)消費者物價指數(shù)進行調整即可。
(5)其他直接費。其他直接費中物業(yè)采暖費所占比重較高，其他費用金額相對很小。根據(jù)重點控制與一般控制相結合的原則，其他費用可以直接根據(jù)平均成本來確定，物業(yè)采暖費分別根據(jù)物業(yè)單位單價和科室所占面積、采暖單位單價和科室所占面積確定。物業(yè)費、采暖費標準單價以礦區(qū)服務事業(yè)部內部結算價格為準。
二是根據(jù)不同責任中心確定成本歸集分攤方式。大慶礦區(qū)醫(yī)院分為臨床住院類科室、臨床門診類科室、醫(yī)技科室、行政、后勤類科室。其中臨床住院類科室和臨床門診類科室是直接針對病人提供醫(yī)療服務的科室，有自己獨立的業(yè)務收入和業(yè)務工作量，為收益性科室，是最終成本承擔單元。醫(yī)技科室是為臨床科室提供服務的，即為各個臨床科室的病人提供各種檢查、檢驗等服務，其成本應按照一定原則分攤到各個臨床科室。行政、后勤科室是醫(yī)院的行政管理、后勤部門，為整個醫(yī)院提供后勤管理服務，也為臨床科室、醫(yī)技科室提供服務，應按照一定的原則計入臨床科室和醫(yī)技科室的成本之中。集團機關為整個集團醫(yī)院服務，應按照一定的原則分別計入各個醫(yī)院、各個科室。其中，科室也分為直接成本科室和間接成本科室。
直接成本科室、間接成本科室都作為獨立的成本責任中心，先歸集自身發(fā)生的成本，然后間接成本科室按照服務對象向其他科室進行分配。間接成本的分配可采用簡單分配法、交互分配法和階梯分配法。其中，階梯分配法適用性最廣，大慶集團也采用這種方法，按照層級機構不同，采用三級分攤體系。
一級分攤：集團機關的服務范圍最廣，為各個醫(yī)院、各個醫(yī)院的科室提供管理服務，可按照人員數(shù)量、職工工資總額的比例分配到各個醫(yī)院，直至各個科室。本文按照職工工資總額進行分配，有利于各科室控制薪資、縮減開支。
各醫(yī)院承擔的集團機關的費用=醫(yī)院職工工資總額÷集團職工工資總額×集團機關的費用
各科室承擔的集團機關的費用=科室職工工資總額÷各醫(yī)院職工工資總額×各醫(yī)院承擔的集團機關的費用
二級分攤：行政、后勤科室先歸集自身科室的全成本。即行政、后勤科室自身根據(jù)五個成本項目構成的責任成本，加上集團機關分攤來的成本部分。然后將行政、后勤科室發(fā)生的全成本按職工工資總額比例分攤到各個醫(yī)技科室、臨床科室。
行政、后勤科室的全成本：行政、后勤科室的責任成本+集團機關分攤來的成本
醫(yī)技科室承擔的行政、后勤科室分攤的費用=醫(yī)技科室的職工總額÷醫(yī)技、臨床科室職工工資總額×行政、后勤科室的全成本
三級分攤：醫(yī)技科室只為臨床科室提供服務，范圍最小，排在最后。醫(yī)技科室先作為獨立的責任中心歸集科室全成本，然后按一定的方法分攤到各個臨床住院科室和門診科室。臨床科室為收益性科室，且住院和門診人次不可等同，直接按業(yè)務收入比例來分攤更合理。表2為成本歸集和分配圖。
每個住院或門診科室承擔的醫(yī)技科室的成本=該科室的收入÷所有臨床科室的收入和×醫(yī)技科室的全成本
采用三級層級分攤后，可獲得臨床科室的全成本，進行更好的成本分析和控制，便于制定總體預算。
醫(yī)院成本控制是醫(yī)院經營管理的重要內容，對提高醫(yī)院的核心競爭力具有重大意義，隨著醫(yī)療體制的改革，成本控制在醫(yī)院管理中將越來越重要。由于醫(yī)院機構的特殊性及成本控制理論在醫(yī)院行業(yè)中發(fā)展較晚，而且不同地區(qū)、不同醫(yī)院對醫(yī)院成本控制實施程度不同。使得成本控制在醫(yī)院發(fā)展中也具有較強的現(xiàn)實意義。醫(yī)院為公益單位，治病救人、救死扶傷為根本宗旨，不僅僅要追求經濟效益降低成本，同時要保障服務質量，注重社會效益。因此，醫(yī)院的成本控制之路不同于一般企業(yè)。
