摘 要：在醫(yī)療保險(xiǎn)改革這一世界性難題中，醫(yī)療管理和費(fèi)用控制可謂是難題中的難點(diǎn)，而費(fèi)用支付方式則是實(shí)現(xiàn)管理和控制的重要環(huán)節(jié)。本文旨在探討DRGs模式在上海運(yùn)行的可行性，分析DRGs模式試點(diǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題，從而提出保障DRGs模式運(yùn)行的對(duì)策建議。
關(guān)鍵詞：DRGs；醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式
制定科學(xué)合理、簡(jiǎn)便易行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付準(zhǔn)確無(wú)誤，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方行為，確保參保人員基本醫(yī)療，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡的必要手段。
一、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革現(xiàn)狀
（一）國(guó)內(nèi)積極探索多元化費(fèi)用支付方式
目前，我國(guó)主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，雖然操作比較簡(jiǎn)單，但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的約束性很弱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，往往會(huì)通過(guò)增加服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量來(lái)給病人提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革進(jìn)行了有益的嘗試，采用的支付方式大多屬于后付制?？傮w來(lái)看，后付制是付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用，尤其是付費(fèi)的依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)刺激而不是經(jīng)濟(jì)約束，對(duì)患者又沒(méi)有實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。
?。ǘ﹪?guó)外主要采用按DRGs模式及總額預(yù)付制
從各國(guó)的醫(yī)療管理實(shí)踐來(lái)看，由于以按項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付費(fèi)制度存在明顯缺陷，一些發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)不再單一采用這種后付費(fèi)制度，而是逐步轉(zhuǎn)向采用預(yù)付費(fèi)制度。其中，按DRGs付費(fèi)是當(dāng)前國(guó)際上應(yīng)用較為廣泛的一種醫(yī)療服務(wù)預(yù)付制方式。美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、挪威等國(guó)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，DRGs付費(fèi)方式不僅可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，還可以規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。
從各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的教訓(xùn)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式是造成過(guò)去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的一個(gè)制度原因。就我國(guó)的情況來(lái)看，總額預(yù)付制是計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式，與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性質(zhì)相適應(yīng)，也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要屬于國(guó)有，且醫(yī)療衛(wèi)生工作集中計(jì)劃管理性較強(qiáng)的現(xiàn)狀相適應(yīng)。但我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，按病種付費(fèi)有利于減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作量，提高工作效率。
二、上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革與發(fā)展
?。ㄒ唬┛偭靠刂葡掳捶?wù)項(xiàng)目支付
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，上海從1996年5月開始實(shí)施城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，采用了“總量控制下按服務(wù)項(xiàng)目支付”的方式。針對(duì)醫(yī)保基金支出增幅過(guò)大的趨勢(shì)，2002年上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局成立專門的總控辦公室，試行總額控制的支付方式，提出了“總額控制、按月預(yù)留、年度考核”的辦法，其要點(diǎn)是根據(jù)前一年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支出情況，核定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額；年度控制指標(biāo)數(shù)分解到月，按月審核結(jié)算，低于指標(biāo)數(shù)，按實(shí)支付，大于指標(biāo)數(shù)，大于部分預(yù)留50%。2004年，為建立長(zhǎng)效的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局正式實(shí)行以總額預(yù)算為主，結(jié)合按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、精神病醫(yī)院按床日付費(fèi)等混合支付方式。
目前，上海采用的供方支付方式是在總量控制下的按服務(wù)付費(fèi)的方法，即:在微觀層次上，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和服務(wù)量向醫(yī)院償付費(fèi)用，在宏觀層次上，每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的總量受到控制。
?。ǘ﹦?chuàng)新開展DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式試點(diǎn)
上海市從20世紀(jì)90年代初期開始，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革，在努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度全民覆蓋的同時(shí)，不斷完善醫(yī)?；鹬Ц掇k法，逐步形成了以預(yù)算管理為主體，按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式相配套的醫(yī)保費(fèi)用組合支付體系。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)從2004年起在二、三級(jí)醫(yī)院中對(duì)部分病種實(shí)行病種支付制度。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)時(shí)相應(yīng)病種住院次均醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果的平均水平確定。到2011年，按病種付費(fèi)已擴(kuò)展到17個(gè)病種，取得了一定的成效。
表1 前15種病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3
表2 后2種病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
三、上海DRGs支付方式存在的問(wèn)題
目前上海按DRGs付費(fèi)尚處在探索、起步階段，在具體實(shí)施過(guò)程中必然會(huì)遇到各種問(wèn)題，需要加以探討和解決。
?。ㄒ唬┽t(yī)療服務(wù)各方職能轉(zhuǎn)換和利益調(diào)整問(wèn)題
施按DRGs模式付費(fèi)，必然會(huì)引發(fā)衛(wèi)生領(lǐng)域的深刻變革，涉及政府衛(wèi)生管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)等部門的職能轉(zhuǎn)換和利益調(diào)整，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)化，需要站在全局的高度加以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加門診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前按病種支付的手術(shù)人次僅占總住院人次的3.5%左右，費(fèi)用僅占總住院費(fèi)用的10%左右，影響了按病種支付的控制費(fèi)用的效果。
?。ǘ┽t(yī)院管理基礎(chǔ)比較薄弱的問(wèn)題
按病種付費(fèi)需要大量完整準(zhǔn)確的病案信息和費(fèi)用、成本信息，目前不少醫(yī)院的管理基礎(chǔ)比較薄弱，如病案信息不準(zhǔn)確，出院診斷錯(cuò)診、漏診和編碼錯(cuò)誤率比較高，疾病診斷和治療隨意性比較大，標(biāo)準(zhǔn)化程度低，成本核算不健全，費(fèi)用和成本信息不完全、不準(zhǔn)確，距離全成本核算和病種成本核算還存在較大的差距，增加了實(shí)施按DRGs付費(fèi)的難度，2005-2008年，無(wú)論是二級(jí)還是三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分病種次均費(fèi)用均不同程度超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步研究支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性；。
（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降
由于支付標(biāo)準(zhǔn)事先制訂，醫(yī)院可能會(huì)為了降低成本而在治療過(guò)程中“偷工減料”，推諉重癥病人。2005-2008年，無(wú)論是二級(jí)還是三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分病種次均費(fèi)用均不同程度超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步研究支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性；
（四）費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁及欺詐
部分醫(yī)院為了轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，把本來(lái)該入院做的檢查、化驗(yàn)都在門診做，增加門診費(fèi)用；或者在疾病診斷和編碼上投機(jī)取巧，故意夸大患者病情，讓不需住院的患者住院治療，或?qū)⒁淮巫≡悍纸鉃槎啻巫≡旱取?br />
?。ㄎ澹┳璧K醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展
在按DRGs付費(fèi)情況下，醫(yī)院將會(huì)把主要精力放在如何降低成本、提高效率上，而對(duì)需要投入大量人力、物力和財(cái)力的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的研發(fā)缺乏熱情，在一定程度上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展。
四、上海完善DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的對(duì)策建議
?。ㄒ唬┻M(jìn)一步強(qiáng)化政府在醫(yī)療付費(fèi)改革中的領(lǐng)導(dǎo)地位和主導(dǎo)作用
按DRGs付費(fèi)是一項(xiàng)重大的衛(wèi)生改革舉措，需要政府在宏觀層面上加強(qiáng)統(tǒng)籌。要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴(yán)格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用，逐步完善醫(yī)療價(jià)格定價(jià)機(jī)制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量保證機(jī)制、醫(yī)院管理者分配、激勵(lì)和約束機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)診斷審核和療效評(píng)價(jià)機(jī)制，使付費(fèi)方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。
(二)因地制宜，合理選擇病種，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍
目前，上海市醫(yī)保信息庫(kù)藥品代碼日趨完善，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼正在逐步完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳疾病代碼及申報(bào)單病種程序逐漸規(guī)范，這些為上海市擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付試點(diǎn)范圍提供了有利條件。因此，從上海市實(shí)際出發(fā)，應(yīng)繼續(xù)完善現(xiàn)行試點(diǎn)病種，同時(shí)可選擇常見(jiàn)、多發(fā)、分類相對(duì)簡(jiǎn)單、臨床路徑較為清晰、醫(yī)療費(fèi)用離散度較小的病種，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，積累經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)步推廣。在試點(diǎn)過(guò)程中，可逐步將費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例居前的病種納入按病種支付試點(diǎn)，以推動(dòng)按病種付費(fèi)管理向控制費(fèi)用、規(guī)范治療方向發(fā)展。
(三)結(jié)合實(shí)際，明確病種細(xì)化程度
DRGs對(duì)醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)和臨床診療規(guī)范要求很高，就上海市醫(yī)保管理現(xiàn)狀，無(wú)論是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)都難以達(dá)到DRGs的要求。作為過(guò)渡的按病種支付模式，疾病的組合方式應(yīng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理部門的運(yùn)行狀況，病種細(xì)化程度可由粗到細(xì)，對(duì)目前已試點(diǎn)的病種，按診斷明確性高、費(fèi)用離散度小、界定和操作較為清晰等原則，減少細(xì)化層次；對(duì)復(fù)雜的病種，根據(jù)疾病的診治行為，結(jié)合病種診斷、病情、個(gè)體特征、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療資源消耗等因素，適度細(xì)化分類，使按病種支付組內(nèi)差異不顯著、組間差異顯著。
(四)統(tǒng)籌考慮，合理制定病種的支付和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
從逐步完善病種支付標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，繼續(xù)改進(jìn)現(xiàn)有病種支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算辦法。對(duì)現(xiàn)行測(cè)算方法開展回顧性研究，根據(jù)臨床診療技術(shù)，分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的病種費(fèi)用水平和分布規(guī)律，應(yīng)用概率分析方法，進(jìn)一步調(diào)整病種支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，針對(duì)目前單一的病種支付標(biāo)準(zhǔn)，探索將病種分型、醫(yī)院分級(jí)、治療分類、效果分等與病種支付標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)結(jié)合，形成多層次的支付標(biāo)準(zhǔn)，使病種支付標(biāo)準(zhǔn)更趨科學(xué)合理。
根據(jù)具體病種的情況，采取不同的醫(yī)保結(jié)算方式。對(duì)按定額結(jié)算的病種，要實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)超額費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，研究結(jié)余費(fèi)用的激勵(lì)機(jī)制，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，努力控制醫(yī)保費(fèi)用；對(duì)按最高支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的病種，要研究差額產(chǎn)生的原因，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
(五)利用信息技術(shù)，完善按病種支付的監(jiān)管措施
1.規(guī)范病種申報(bào)程序和內(nèi)容，提高病種申報(bào)的準(zhǔn)確性。應(yīng)充分利用已建立的住院診斷庫(kù)，通過(guò)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)操作的問(wèn)題；將試點(diǎn)病種申報(bào)納入醫(yī)保申報(bào)結(jié)算管理體系，通過(guò)制度化操作流程，提高病種申報(bào)的準(zhǔn)確性。
2.建立病種申報(bào)數(shù)據(jù)審核比對(duì)機(jī)制，規(guī)范病種申報(bào)數(shù)據(jù)。為避免病種申報(bào)流于形式，醫(yī)保管理部門應(yīng)建立嚴(yán)格的病種申報(bào)數(shù)據(jù)審核對(duì)比機(jī)制，建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表的邏輯校對(duì)關(guān)系，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上傳結(jié)算數(shù)據(jù)。
3.建立篩選網(wǎng)絡(luò)，確保結(jié)算準(zhǔn)確。加強(qiáng)按病種支付的事后監(jiān)督管理，以發(fā)現(xiàn)非信息統(tǒng)計(jì)性漏報(bào)病例和人工干預(yù)相關(guān)病例為目的，對(duì)相關(guān)費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)問(wèn)題，及時(shí)查處，以確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確。
