哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 杜樂勛
本文系統(tǒng)介紹美國醫(yī)療機構(gòu)融資理財決策的基本知識。這些基本知識適合現(xiàn)代市場經(jīng)濟條件下醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)經(jīng)理使用。在介紹美國醫(yī)療機構(gòu)融資理財決策的基本知識的時候，作者盡量結(jié)合我國醫(yī)院財務(wù)分析和決策的情況。寫作的目的是為了使我國醫(yī)院經(jīng)理層的經(jīng)營活動進一步與市場經(jīng)濟的醫(yī)院運行規(guī)則接軌。我國醫(yī)院的市場環(huán)境離開現(xiàn)代市場經(jīng)濟還有一定的差距。但是，在中共十六大精神的指引下，在世界貿(mào)易組織規(guī)則的約束下，迎接世界規(guī)模的醫(yī)療市場競爭機會和挑戰(zhàn)，我國醫(yī)療市場經(jīng)濟的建設(shè)和發(fā)展一定能夠成功。我國醫(yī)院的經(jīng)營機制與市場經(jīng)濟運行規(guī)則接軌指日可待。因此，我們超前半步借鑒美國醫(yī)院融資理財決策的知識是十分必要的。
引言
融資理財決策方法使用數(shù)量分析方法幫助醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)理作出更好的決策。所謂“更好的決策”就是指那些能使衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)（不論是診所還是大醫(yī)院）的財經(jīng)狀況改善的決策。
衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的經(jīng)理面對著許多決策，其中有不少決策對醫(yī)療機構(gòu)的財經(jīng)狀況影響不大，甚至沒有好的影響。但是，另外一些決策，例如有關(guān)資本投入的決策對醫(yī)療機構(gòu)的財經(jīng)狀況有很深刻的影響。因為一個良好的財經(jīng)狀況對于一個企業(yè)提供商品和勞務(wù)的能力是至關(guān)重要的。甚至對醫(yī)療機構(gòu)的生存都有重要意義。所以，各級經(jīng)理人員迫切需要擁有恰當?shù)卦u估所作出的決策的財經(jīng)影響所必需的知識與技能。
本文討論融資理財決策的的基礎(chǔ)知識。其目的是使讀者熟悉財經(jīng)專業(yè)人員經(jīng)常使用的那些最重要的概念和技術(shù)。當您讀完本講座后，將會透徹地掌握許多概念。比如融資風(fēng)險、機會成本、資產(chǎn)評價，這些概念對一個良好的決策會有很大幫助。尤其是，您將會了解如何應(yīng)用這些概念，使這些概念能夠?qū)δ跈C構(gòu)作出更好的決策有幫助。此外，您所獲得的知識將會幫助您管理好您個人的財產(chǎn)。因為許多財經(jīng)決策概念和技術(shù)不僅適用于企業(yè)決策，同樣也適用于個人的決策。
融資市場的重要性及其工具
本文以后要有許多篇幅討論融資市場及其工具。包括資產(chǎn)負債的種類；利息率的確定；所需的自有資本權(quán)益回報率；以及投資人如何評估股票與債券的價值。為什么要用大量篇幅討論融資市場的概念和方法？理由如下：1 許多醫(yī)療機構(gòu)是投資人所有的，投資人關(guān)心融資市場的信息。融資市場的信息對投資人在醫(yī)療機構(gòu)的投資決策影響很大。所以，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)理必須熟悉一般股票及其種類，以及投資人如何評價這些股票。還有，所有的醫(yī)療機構(gòu)不論其所有制如何都需要采用負債融資方法實行資本運營。因此，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)理必須熟悉不同形式的負債，了解它們的利息率是如何確定的，以及了解醫(yī)療機構(gòu)的管理決策會如何影響醫(yī)療機構(gòu)的債務(wù)成本。2，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)理在作出投資決策時，比如購買核磁共振系統(tǒng)，必須研究購買這臺核磁共振系統(tǒng)隱含的資金成本。為了理解和衡量核磁共振系統(tǒng)隱含的資金成本，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)理必須對融資市場及其工具有一個基本的了解。3，評估有價證券價值的技術(shù)方法，和評估建筑物與設(shè)備使用相同的一般融資技術(shù)方法，因此，對有價證券的評估方法也可以指導(dǎo)對醫(yī)療機構(gòu)建筑物和設(shè)備價值的評估。
五個最重要的融資理財決策概念
1993年，美國融資管理協(xié)會的年會舉行一次小組會議，主題是確認5個最重要的融資理財概念。經(jīng)過熱烈的討論，參加討論的專家贊同下列5個概念。我們在此簡要的介紹這些基本概念。以后將詳細討論這些概念。
一 現(xiàn)金是皇帝
財經(jīng)人員把醫(yī)療機構(gòu)的會計報表送給經(jīng)理看，經(jīng)理往往看不明白，因為按照會計準則（GAAP）編制的會計報表過于簡化了。經(jīng)理迫切需要關(guān)心的是那些在制定醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部融資決策時迫切需要知道的財經(jīng)數(shù)據(jù)。但是，問題發(fā)生在能夠反映一個醫(yī)療機構(gòu)的獲利性，因此反映它的真實財經(jīng)狀況的數(shù)據(jù)不是會計收支報表上列出的數(shù)據(jù)的函數(shù)；而是流入流出這家醫(yī)療機構(gòu)的實際現(xiàn)金的函數(shù)。一些小型醫(yī)療機構(gòu)的老板用經(jīng)驗說明，不論會計報表上怎么寫，醫(yī)療機構(gòu)的銀行存款很多就比銀行存款不多好。這不是說會計報表不重要沒有用，而是說它不注意報告那些對融資理財決策真正重要的信息。一切融資理財決策，尤其是投資決策，必須注意現(xiàn)金流量。要記住，“現(xiàn)金是公司的皇帝”
二 貨幣時間價值
今天手里一元錢要比明年今天的一元錢更值錢。今天的錢可以馬上派用場，可是明年今天的錢現(xiàn)在就不能馬上派用場。投資儲蓄可以說明貨幣的時間價值。儲蓄可以帶來利息，產(chǎn)生的本利和大于本金。所以，將來可以得到的貨幣必須作一些調(diào)整以便反映一個事實，就是說它們的價值要比今天能夠派用場的貨幣價值低。這種調(diào)整叫做貼現(xiàn)的現(xiàn)金流量分析。以后要專門討論貨幣時間價值的貼現(xiàn)的現(xiàn)金流量分析方法。
三 風(fēng)險與回報
融資理財決策有兩個要素：風(fēng)險和回報。回報就是某項投資預(yù)期可以賺錢的數(shù)量；發(fā)生風(fēng)險是因為您有可能賺不到這些回報。因為投資回報很少具有確定性。融資理財決策人最重要的事就是把風(fēng)險和回報結(jié)合起來研究。不要這樣提出問題：那個方案的回報最大？而要這樣提出問題：和各方案的風(fēng)險相比較，那個方案的回報最大？
風(fēng)險和回報的概念對于融資理財決策具有十分深刻的意義。我們必須確認融資風(fēng)險，一旦確認了它的風(fēng)險，我們還必須能夠衡量這個風(fēng)險概率的大小。確認風(fēng)險的目的就是要把不同風(fēng)險的方案納入決策程序。風(fēng)險較大的方案比風(fēng)險較小的方案差。
四 機會成本
“沒有免費的午餐”。把這句話用融資理財決策詞匯表達，就是說沒有免費的資源（包括時間）。用于某一項目的資源就自動的被剝奪了用于其他項目的機會。這就是說，在任何情況下，只要在任何項目下使用了某些資源都意味著發(fā)生了機會成本。有人認為政府撥款和無償捐助沒有機會成本。這是一個誤解。醫(yī)療機構(gòu)得到這些資金是免費的，但是，醫(yī)療機構(gòu)對這些資金的使用就發(fā)生了機會成本。一般情況下可以使用有相同風(fēng)險的有價證券回報率評估任何一個投資項目的機會成本。
五 融資市場效率
雖然這個概念沒有得到融資理財管理協(xié)會專家的一致認同。但是，有許多有力的證據(jù)和融資市場的經(jīng)驗可以支持這個概念的重要性。股票市場上的利率變化，特別是國庫券交易價格的變化是投資人十分關(guān)心的投資信息。
公司的概念
可以使用不同的學(xué)科詞匯來描述公司。會計學(xué)使用會計報表的特征描述公司；法律學(xué)使用公司立法描述公司；融資理財決策常常按照下述方法描述公司。
公司是一個實體。它的組織形式?jīng)]有差別。第一，它們從資本市場動員資金，比如股票和債券市場。不要認為集市貿(mào)易才是商品市場，同樣不要認為只有股票交易所才是資本市場。第二，使用動員的資金購買資產(chǎn)。第三，運用這些資產(chǎn)提供商品和勞務(wù)。如果是投資人辦的公司就要形成利潤。這就是一個關(guān)于公司的簡單描述。
所有的公司要關(guān)心兩個十分重要的財務(wù)分析和決策：
公司使用兩種方法動員資金，一個是債務(wù)資本，一個是所有者自有資本，財經(jīng)上稱為所有者權(quán)益或凈資產(chǎn)。重要的財務(wù)分析和決策中就有融資結(jié)構(gòu)，或者稱為債務(wù)資本和所有者權(quán)益之間的比例。公司是盡可能多的利用債務(wù)資本還是盡可能多的使用所有者權(quán)益？或者是取兩者之間的某種平衡的結(jié)構(gòu)？這個決策稱為資本結(jié)構(gòu)決策。它涉及風(fēng)險和回收之間的權(quán)衡比較。使用債務(wù)資本越多，對公司所有者預(yù)期回收率越高，但是，它的風(fēng)險越大。
上述關(guān)于公司的簡單描述指出另外一個重要的融資理財決策：一旦從資本市場動員了資金，醫(yī)療機構(gòu)必須把它們投資于實際的或物質(zhì)的財產(chǎn)。（融資公司投入有價證券的金融資產(chǎn)。但是，我們討論醫(yī)療機構(gòu)的融資理財決策，所以我們討論投資于實際財產(chǎn)，例如運用病床、門診使用面積和診斷設(shè)備）。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該進行什么資本投入？應(yīng)該選擇那個項目投資？在投資決策時那個決策從醫(yī)療機構(gòu)的戰(zhàn)略發(fā)展和從醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)狀況來說都是最重要的呢？這個問題在以后討論。可以發(fā)現(xiàn)，從融資理財決策的角度看，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該投向這樣的資產(chǎn)，它的回報率至少和相同風(fēng)險的另外一個投資項目的回報一樣多。
公司的經(jīng)理往往會被某些融資理財決策的細節(jié)所迷惑?？梢圆捎梅祷卦瓉淼幕A(chǔ)，按照公司的三項主要活動想一想公司的情況。這就是：動員資本；投入實際資產(chǎn)；經(jīng)營實際資產(chǎn)；提供產(chǎn)品和勞務(wù)。使醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)理把注意力集中在公司的上述精髓與實體。
企業(yè)組織形式
融資理財決策不是孤立的發(fā)生的，它發(fā)生在某種組織形式的背景之下。而且，組織形式的背景影響企業(yè)作出融資理財決策的方式。因此，經(jīng)理必須熟悉企業(yè)組織形式，以及這種組織形式如何影響企業(yè)的融資理財決策。有三種主要的企業(yè)組織形式：獨資企業(yè)；合伙企業(yè)以及公司。由于大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)理在公司里工作，包括非營利公司。本書集中研究這種形式的組織。但是，許多個體開業(yè)的醫(yī)師是獨資經(jīng)營的，還有采取合伙制的聯(lián)合診所。
獨資經(jīng)營的企業(yè)
獨資經(jīng)營是個人所有的企業(yè)。辦獨資企業(yè)比較容易。但是，在大多數(shù)城市即使是最小的醫(yī)師診所也要有行醫(yī)執(zhí)照。幾乎所有醫(yī)療機構(gòu)都要有政府執(zhí)照。
獨資經(jīng)營有三個優(yōu)點：1 比較容易辦，花費比較少；2 這種企業(yè)可以不付公司所得稅，企業(yè)的全部收益，不論是用于企業(yè)的再投入，還是由老板拿回去，都要由老板繳納所得稅。一般情況下，獨資經(jīng)營的納稅總額比較低，因為公司的利潤要繳納兩次所得稅。包括公司所得稅和個人所得稅。但是，在某種情況下，公司可以比獨資企業(yè)享有更多的稅收優(yōu)惠。
獨資經(jīng)營有三個主要缺點：1 除非老板很富，否則這種企業(yè)的規(guī)模不可能很大；2 獨資企業(yè)主對企業(yè)的債務(wù)承擔(dān)無限的個人責(zé)任。發(fā)生的損失可能會大于企業(yè)的自有資本。3 企業(yè)的壽命受企業(yè)主壽命的限制。因此，獨資經(jīng)營的組織主要限于那些小企業(yè)。例如醫(yī)療保健人員的獨資開業(yè)。但是，許多公司是從獨資經(jīng)營開始辦的。當這種企業(yè)的成長使獨資經(jīng)營的缺點超過了它的優(yōu)點的時候，轉(zhuǎn)化為公司。
合伙經(jīng)營的企業(yè)
當兩個以上個人（或組織）聯(lián)合在一起辦成一家非公司制的企業(yè)稱為合伙經(jīng)營企業(yè)。合伙經(jīng)營的正規(guī)程度差別很大。有的很不正規(guī)，只有口頭協(xié)議；有的很正規(guī)，簽署合同文件。與獨資企業(yè)類似，合伙企業(yè)的主要優(yōu)點是成本低，容易辦；缺點是1 無限責(zé)任；2 經(jīng)濟實體只有有限壽命；3 所有權(quán)的轉(zhuǎn)移比較困難；4 擴大經(jīng)營比較困難。納稅的方法和獨資企業(yè)類似。合伙企業(yè)的收益在合伙人之間按資分配；納稅額也是如此分配。只繳納個人所得稅；不論收益是分紅還是再投入均需繳納個人所得稅。許多聯(lián)合診所采取合伙制，也有許多聯(lián)合診所實行公司制。
關(guān)于無限經(jīng)濟責(zé)任問題，合伙經(jīng)營可能對合伙人的個人財產(chǎn)帶來風(fēng)險。即使是沒有投入企業(yè)的個人財產(chǎn)也要承擔(dān)企業(yè)債務(wù)的經(jīng)濟責(zé)任。但是，有的合伙企業(yè)中的某些合伙人只承擔(dān)有限責(zé)任。叫做承擔(dān)有限責(zé)任的合伙人。但是每家合伙企業(yè)都要有一個總合伙人，他承擔(dān)無限責(zé)任。企業(yè)出資人中存在有限責(zé)任合伙人的合伙企業(yè)比較普遍，但是，在合伙的醫(yī)療機構(gòu)中，很少有這種合伙形式。
由于上述缺點，合伙企業(yè)在需要快速發(fā)展的環(huán)境下顯得很不適應(yīng)市場機會。
公司制度
公司是一個法人實體，它把所有者和經(jīng)營者分開并加以區(qū)別。建立這樣一個獨立的經(jīng)營實體使公司具有三個主要優(yōu)點：
1 公司可以有無限的壽命期；公司在其第一任所有者和經(jīng)理人去世或離開公司以后繼續(xù)存在下去。
2 公司比較容易轉(zhuǎn)移所有權(quán)，因為它的所有權(quán)分解成股份，這些股份比較容易出售，至少大公司的股票比較容易出售；
3 公司的所有者只承擔(dān)有限責(zé)任。
市場經(jīng)濟國家的大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)是公司。舉美國的醫(yī)療機構(gòu)為例。醫(yī)院有《Columbia/HCA Healthcare》；護理院系統(tǒng)的《Beverly Enterprises》；管理保健系統(tǒng)的《United HealthCare》；
醫(yī)藥系統(tǒng)的《Bristol-Myers Squibb》。
舉例說明公司的有限責(zé)任特點。如果您對一家合伙企業(yè)投資30000元，在這家企業(yè)破產(chǎn)時停業(yè)清算只值100000元；有總額500000元的外債。除了您的投資30000元外您還要承擔(dān)債務(wù)；如果您的合伙人不能支付他們應(yīng)該承擔(dān)的債務(wù)。那么，整個400000元赤字都要由您承擔(dān)。如果您的30000元投資在一家公司，如果這家公司破產(chǎn)，您的損失最大不超過您的投資30000元。注意，雖然所有者承擔(dān)有限責(zé)任的特點常常是為經(jīng)濟上弱小的公司虛構(gòu)的，因為銀行和其他融資公司會要求公司的股東做出個人擔(dān)保。
上述三個優(yōu)點－無限壽命；容易轉(zhuǎn)移所有權(quán)；有限責(zé)任－可以使公司比較容易在資本市場動員資金。此外，從公司的歷史看，它能夠為他的經(jīng)理人員提供保險和退休安排。雖然，這些優(yōu)勢在近來有所減弱。
在美國醫(yī)療系統(tǒng)比較常見的公司形式是專業(yè)人員公司（PC），有的州稱為專業(yè)協(xié)會（PA）。美國50個州都有法規(guī)規(guī)定對這種公司的具體要求。規(guī)定這些公司享有一般公司的好處，但是，并不減輕參加人員的專業(yè)責(zé)任。
公司組織有兩個主要缺點：1 需要納稅的公司，他的收益需要繳納兩次所得稅。一次是公司所得稅；另一次是給股東分紅時需繳納個人所得稅。2 建立公司時需要制定公司章程和實施細則，需要定期向州政府和聯(lián)邦政府填寫報表，這些都很費錢費事的。
所有制形式
醫(yī)療行業(yè)和其他行業(yè)的重大差別之一就是所有制的種類。大多數(shù)行業(yè)的公司幾乎都是投資人所有的營利性公司。但是，在醫(yī)療行業(yè)，非營利性公司發(fā)揮重大作用。比如，美國大約60％的醫(yī)院是民營的非營利醫(yī)院。25％的醫(yī)院是政府所有的。只有15％的醫(yī)院是民間投資人所有。因為所有制形式對公司財務(wù)分析和決策有影響，所以，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)理人員必須懂得公司所有制形式的差別，以及上述差別對公司財務(wù)分析和決策有什么影響。（政府舉辦的實體的財務(wù)管理和民營醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)分析和決策是根本不同的。這份講座討論的重點是民營醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)分析和決策，但是，它的基本概念適用于其他情況。）
投資人所有的營利性公司
一般人設(shè)想所謂公司就是投資人所有的營利性企業(yè)。投資人是通過購買公司的普通股票成為這家公司的所有者之一。在公司初次對外出售股票時，投資人可以在公司所在地點購買股票成為公司的股東。股票初次公開報價出售稱為初次公開報價（IPO）。新股東在IPO投放的資金交給發(fā)放股票的公司；但是，在有的情況下，這家公司的股票是由舉辦這家公司的初始所有者第一次對外公開出售。在這種情況下，銷售股票的收入被初始的所有者取走，公司沒有得到這些資金。
一旦股票在IPO出售了，它們就可以在二級市場交易，比如，紐約股票交易所（NYSE）；和美國股票交易所（AMEX）。或者可以在交易所以外私下交易（OTC）。這些交易發(fā)生在投資人之間，公司本身一分錢也撈不著。
投資人所有的公司的所有者，即公司的股東有三個權(quán)利：
控制權(quán)：公司的普通股股東無一例外地都有權(quán)投票選舉公司董事會成員；然后由董事會選舉公司經(jīng)營管理梯隊；管理梯隊負責(zé)公司的日常經(jīng)營活動的責(zé)任。每年，公司的股東會收到一份委托人選票。用這份選票選舉公司董事以及需要股東通過的關(guān)于公司的問題。使用這種方法，股東對公司發(fā)揮控制作用。
剩余收益權(quán)：股東有權(quán)要求得到公司剩余或凈收入的收益權(quán)。公司生產(chǎn)產(chǎn)品或勞務(wù)取得收入，為了生產(chǎn)產(chǎn)品和勞務(wù)，公司需要支付費用。包括材料工資保險債務(wù)資本的利息，等等。收入大于支出的剩余或虧損屬于公司的所有者－股東。管理部門可以從收益中留下一部分不作為紅利分配給股東，但是，這要經(jīng)過股東的同意，因為這些資金屬于股東所有。
清算后余額的分配權(quán)：在公司破產(chǎn)清算后，在其他清算要求得到滿足的情況下，還有剩余可以在股東之間分配。不過，在清算資金分配的先后順序里，股東排在最后，所以，股東得到清算資金的可能性很小。
投資者所有的公司 對管理決策的影響有三個特點：1 企業(yè)所有者是明確的，他們通過委托代理程序?qū)ζ髽I(yè)發(fā)揮控制作用；2 企業(yè)的剩余收益屬于所有者，所以，管理部門在企業(yè)的營利性上對一個明確的集團（股東）負責(zé)。3 投資者所有的公司有責(zé)任向地方政府和州政府以及聯(lián)邦政府納稅。
非營利（免稅的）公司Not-for-Profit(Tax-Exept)Corporation
如果一家公司符合一些嚴格的規(guī)定要求，它就可以有資格取得免稅地位。這些企業(yè)稱為非營利公司（或免稅的公司。免稅的公司有時候也稱為非盈利公司（nonprofit Corporations）,但是，這些企業(yè)需要利潤以便維持經(jīng)營，所以，大多數(shù)產(chǎn)業(yè)的參與人員寧愿使用非營利公司這個名稱。免稅地位是政府授予符合慈善事業(yè)定義的組織的優(yōu)惠。
非營利公司可以是純粹慈善性的，也可以是非營利企業(yè)。非營利企業(yè)出售所生產(chǎn)的勞務(wù)，如非營利性醫(yī)院。純粹慈善性的非營利公司的融資理財決策和非營利企業(yè)公司有所不同。講座討論企業(yè)的融資理財決策，包括非營利企業(yè)公司的融資理財決策。美國免稅地位的關(guān)鍵是慈善活動。他們的稅法規(guī)定所謂慈善組織是指那些為了宗教、慈善、科學(xué)、公共安全、文化和教育的目的而組織起來活動的公司、社區(qū)公款、基金和基金會。因為，健康促進一般被認為是一項慈善活動，一家提供衛(wèi)生保健服務(wù)的公司，如果適應(yīng)其他的一些要求，就可以認為有資格取得豁免稅負的地位。一家非營利公司除了需要有慈善性以外，它的組織和活動必須符合下述條件：1，它的經(jīng)營目的是為了公共利益而不是為了私人利益；2，它的利潤不給私人分紅；3，不進行政治活動；4，如果需要破產(chǎn)清理，其資產(chǎn)將繼續(xù)用于慈善目的。因為個人不能從非營利公司的利潤當中得到好處，所以，這種公司不能支付紅利。但是，需要指出，禁止私人獲利并不阻止人們參與非營利公司的工作，參與工作的人員，比如經(jīng)理，可以得到薪水和其他酬勞。
非營利公司和投資人所有的公司有顯著差別。因為非營利公司沒有股東，沒有一個機構(gòu)對公司的純收入擁有所有權(quán)并對這家公司發(fā)揮控制作用。對公司的控制是由一些受委托的人員組成的委員會負責(zé)的。這些理事不受外部勢力的約束。一般情況下，非營利公司可以豁免稅負，包括財產(chǎn)稅和所得稅，可以發(fā)行免稅的公司債券。最后，捐資者對非營利公司的捐助可以從捐贈者應(yīng)納稅收入當中扣除。因此，非營利公司可以得到有稅收優(yōu)惠的捐贈資本。
目前。美國聯(lián)邦、許多州和地方政府有一些財政問題，促使一些政治家關(guān)注提供給非營利醫(yī)院的稅收優(yōu)惠。例如，美國國會收到一些提案，要求醫(yī)院保證對貧民提供最低標準的保健要求，否則醫(yī)院將失去豁免稅負的地位。提案贊助人指出，需要有這個提案，這是因為盡管為了促進慈善性的保健，政府設(shè)計了慷慨的稅負優(yōu)惠，但是有一些非營利醫(yī)院并不對貧民中的病人提供足夠的服務(wù)。
美國至少有12個州的政府官員已經(jīng)在努力爭取限制或取消醫(yī)院的稅負豁免權(quán)。德克薩斯州在1993年就通過了一個法案規(guī)定了醫(yī)院要保持免稅地位所必須符合的一些慈善保健標準。而且，若干州經(jīng)濟困難的市政府對那些忽視慈善使命的非營利醫(yī)院征收財產(chǎn)稅。預(yù)計在今后，一定會有更多的動議提出要求限制或廢除對醫(yī)院免稅的建議。
投資人所有的組織和非營利組織之間固有的差別對醫(yī)院融資理財決策的許多成分會有深刻的影響，包括公司的目的，融資理財決策和資本投入決策。講座以后如果涉及這些差別，將會注意對它們進行討論。
融資理財決策的目的
融資理財決策不是在真空中進行的，都有一定的目的。一般說，融資理財決策必須同公司的目的保持一致并且支持公司的目的。公司的目的為融資理財決策的目的提供框架，從而，為醫(yī)療機構(gòu)融資理財決策提供框架。
投資人所有的公司
所有的公司均有各自的利益集團，公司的業(yè)務(wù)對他們有直接物資利益。例如，醫(yī)院的利益集團就包括：股東、董事或托管的理事、經(jīng)理、雇員、醫(yī)務(wù)人員、債權(quán)人、供應(yīng)商、病人以及潛在的病人；所以，公司的經(jīng)理有許多客戶，他們能夠?qū)镜娜谫Y理財決策發(fā)揮影響。但是，因為投資人所有的公司有一些確定的所有者客戶，是他們雇傭了經(jīng)理，所以，投資人所有的公司的主要融資理財決策的目的一般都是股東財富的最大化，這個目的可以轉(zhuǎn)化為股票價格最大化。當然，投資人所有的公司還有其他的目標。負責(zé)做出實際決策的經(jīng)理關(guān)心他們自己的福利，關(guān)心雇員的福利，還關(guān)心當?shù)厣鐓^(qū)和整個社會的福利。還有，投資人所有的公司以股票價格最大化作為經(jīng)營目標是合理的，在此基礎(chǔ)上確立其融資理財決策規(guī)則。
股東財富最大化被普遍接受為投資人所有的公司的目的，它的主要障礙是所謂代理人問題。當老板雇傭代理人代表他自己做某件事情，然后這個代理人代表老板對這件事情行使決策權(quán)的時候，就出現(xiàn)了代理人問題。
當企業(yè)經(jīng)理所握有的股票低于100％時，就可能產(chǎn)生股東和經(jīng)理之間的代理人問題。如果企業(yè)是所有者獨資經(jīng)營的，它將由所有者按照自身利益最大化的目標運營。所有者從企業(yè)取得的絕大部分福利是他個人財富的增加。但是，所有者對企業(yè)以補貼或休閑形式的福利也很感興趣。
但是，現(xiàn)在假設(shè)這個老板兼經(jīng)理把他的企業(yè)公司化，把股票的二分之一賣給外部股東，同時繼續(xù)保持經(jīng)理位置?，F(xiàn)在，公司增加的財富有二分之一歸外部股東所有，因此老板兼經(jīng)理的這個人爭取股東財富最大化的動力減弱。而且，公司給員工的補貼和閑暇優(yōu)惠所需成本有二分之一是由不參與經(jīng)營的股東負擔(dān)。因此，有外部股東的經(jīng)理對于把股東財富最大化作為企業(yè)主要目的缺乏動力。
規(guī)模大的投資人所有的公司的經(jīng)理往往只握有公司很少的股份，所以，他們從股票價格最大化的目標得到很小的利益。反之，經(jīng)理階層受益較大的活動是：把企業(yè)辦大，使經(jīng)理有資格得到更高的薪金，有更優(yōu)惠的退休安排，等等?？墒牵@些安排常常會減少股東的財富。很明顯，在許多情況下經(jīng)理有采取使經(jīng)理的利益最大的動力，而缺乏股東利益最大的動力。
但是，股東有許多辦法可以使上述代理人問題緩解。市場勢力也可使經(jīng)理注意關(guān)心股東的利益。包括股票價格問題。例如，給經(jīng)理的補償通常可以包括一些要素直接間接地把它同股票價格聯(lián)系起來。那些在所有權(quán)和股票交易權(quán)上有地位的投資人對公司的經(jīng)營活動的影響越來越大，尤其在經(jīng)理不按股東利益行動的時候，更是如此。最后，經(jīng)營不善的公司比股票價格最大的公司更加不受消費者歡迎。一家規(guī)模很大的有管理保健公司總裁說：“ 如果您希望保持控制地位，不可使您的公司股票廉價出售。”
總之，投資人所有的公司的經(jīng)理的動力與股東財產(chǎn)最大化不一致。可是，有足夠的機制迫使經(jīng)理即便不是把股東財產(chǎn)最大化作為主要目的，也是把它作為一個重要目的。因此，股東財產(chǎn)最大化是投資人所有的企業(yè)融資理財決策的一個合情合理的目的。
非營利企業(yè)
非營利企業(yè)的融資理財決策目的不是像投資人所有的企業(yè)那么十分明晰的。因為非營利企業(yè)沒有股東或所有者，因此，股東財產(chǎn)最大化顯然不是這種公司的適宜目的。投資人所有的公司的經(jīng)理為了保證自身職業(yè)的安全和好的待遇，只求公司利益集團中的一個客戶－股東滿意，但是，非營利公司的經(jīng)理所面臨的情況不同。他必須對公司的利益集團中不同的客戶作出反應(yīng)。因為，非營利公司必須對利益集團的許多客戶作出反應(yīng)，沒有單一的明確的團體對公司發(fā)揮控制作用。
典型情況下，非營利公司的目的據(jù)說是根據(jù)公司的使命。比如，美國一家非營利醫(yī)院，Crescent Beach Community Hospital,的使命如下：
Crescent Beach Community Hospital CBC 醫(yī)院偕其醫(yī)療人員是一個社會公認的有創(chuàng)新精神的在醫(yī)療保健領(lǐng)域起帶頭作用的醫(yī)院；它以滿足社區(qū)需要為目的。我們承擔(dān)追求卓越的義務(wù)，努力爭取成為最好的綜合醫(yī)療保健提供者。
雖然，這個聲明可以為醫(yī)院的經(jīng)理和員工制定具體目的和目標提供一個框架，但是，它不能為醫(yī)院的財務(wù)分析和決策目的提供更多的啟示。為了完成上述使命，該醫(yī)院的經(jīng)理找出五個財務(wù)分析和決策目的如下：
1 醫(yī)院必須保持融資理財決策的生命力；
2 醫(yī)院必須生成足夠的利潤，使醫(yī)院能夠?qū)ι鐓^(qū)繼續(xù)提供目前水平的醫(yī)療服務(wù)。這意味著目前使用的建筑物和設(shè)備在它們已經(jīng)陳舊的時候必需加以替換；
3 當新技術(shù)和新服務(wù)已經(jīng)開發(fā)或需要開發(fā)的時候，醫(yī)院必須有足夠的利潤投資于新技術(shù)和新的醫(yī)療服務(wù)；
4 雖然醫(yī)院有積極的慈善規(guī)劃的支持，但是，醫(yī)院不要依靠這些規(guī)劃；或者依靠政府贊助來為醫(yī)院的經(jīng)營提供資金；
5 在上述融資理財決策原則的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)該努力為社區(qū)提供盡可能廉價的醫(yī)療服務(wù)。
事實上，醫(yī)院的經(jīng)理說在自己的使命中要“追求卓越”，醫(yī)院必須在融資理財決策上強大和具有盈利能力。在融資理財上虛弱的公司是不能持續(xù)的長期完成他們所說的使命的。
應(yīng)該注意到，上述醫(yī)院融資理財決策的五項目的也許同投資人所有的醫(yī)院的融資理財決策目的沒有什么明顯的差別。當然，營利性醫(yī)院要為股票的價格發(fā)愁，它們接受的捐贈和資助十分有限。但是，為了實現(xiàn)股東財產(chǎn)最大化，營利性醫(yī)院也必須保持融資理財決策上的生命力。必需有足夠的資源提供新的醫(yī)療服務(wù)和新技術(shù)。而且，醫(yī)療服務(wù)市場的競爭將不允許營利性醫(yī)院的收費水平比非營利醫(yī)院高。雖然營利性醫(yī)院和非營利醫(yī)院差別很大，但是，它們之間融資理財決策的日常決策可能具有相同的目的。就是：使企業(yè)具有融資理財決策的生命力。
