陳 文① 吳 凡② 應(yīng)曉華①
中圖分類號：R-197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003－0743（2003）01-0045-04
摘 要 預(yù)防服務(wù)是一類準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費品，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過分析社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本及其構(gòu)成，可以為政府預(yù)防經(jīng)費的預(yù)算與預(yù)防服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實證參考依據(jù)，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。結(jié)果表明，預(yù)防經(jīng)費投入與目前開展服務(wù)實際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入，按基本預(yù)防服務(wù)優(yōu)先次序合理配置資源、規(guī)范社區(qū)預(yù)防服務(wù)、改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑。
關(guān)鍵詞 社區(qū) 基本預(yù)防服務(wù) 成本測算
?。茫铮螅簦椋睿?ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｂａｓｉｃ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ／Ｃｈｅｎ Ｗｅｎ,Ｗｕ Ｆａｎ,Ｙｉｎｇ Ｘｉａｏｈｕａ∥Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ,２００３,２２(１):４５－４８
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政府財政撥款是社區(qū)預(yù)防服務(wù)的主要經(jīng)費來源。通過分析當(dāng)前社區(qū)預(yù)防服務(wù)的成本及其構(gòu)成，能為政府預(yù)防經(jīng)費的預(yù)算與預(yù)防服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實證參考依據(jù)，合理配置有限的預(yù)防服務(wù)經(jīng)費，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。
一、材料與方法
(一)資料來源與收集方法
由醫(yī)院人事部門或辦公室提供該院所有預(yù)防服務(wù)人員的基本情況；與社區(qū)預(yù)防服務(wù)相關(guān)的各種財務(wù)收入和支出數(shù)據(jù)均由醫(yī)院財務(wù)部門提供。通過面對面訪談形式調(diào)查所有從事社區(qū)預(yù)防服務(wù)的相關(guān)人員，獲得其各項服務(wù)的工作量及每項服務(wù)平均耗費的工作時間，６家社區(qū)醫(yī)院中共有１５１名社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員，其中有２７人為社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理人員，承擔(dān)區(qū)縣衛(wèi)生行政部門委托的社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，故予以剔除。１２４名社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員中，１１９人為在職職工，其中專職７５人，兼職４４人；另外５人為聘用人員，各種費用和收入的主要構(gòu)成如下：
?。保藛T費用 在職成本由以下５個部分組成：①工資：基本工資、職稱／職務(wù)工資、工齡工資；②津貼：本市和國家規(guī)定的各種津貼、防保津貼、其他津貼；③獎金：固定獎金和其他各種獎金；④醫(yī)院收入分配：超勞務(wù)收入和醫(yī)院其他收入分配；⑤社會保障和福利費：養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險和住房公積金以及職工福利費用。聘用人員的費用就是聘用金。
２．預(yù)防服務(wù)業(yè)務(wù)費用 主要包括兩個部分：經(jīng)常性費用和非經(jīng)常性項目費用。經(jīng)常性費用指預(yù)防服務(wù)直接的物耗成本、辦公費用；為便于統(tǒng)計，本研究將職工在職教育費也歸入經(jīng)常性費用。非經(jīng)常性項目費用主要包括大修購中醫(yī)院投入部分、直接用于預(yù)防或設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點而發(fā)生的交通／通訊等設(shè)備購買和房屋租賃／基建費用。鑒于此類費用與社區(qū)提供預(yù)防服務(wù)的關(guān)系較間接，具有一定的階段性與偶然性，因此,本研究未將其計入預(yù)防服務(wù)成本中，僅供分析參考之用。
３．預(yù)防服務(wù)經(jīng)費 包括區(qū)縣財政撥款的防保專項經(jīng)費與社區(qū)承擔(dān)的預(yù)防項目／課題經(jīng)費。
?。ǘ┓治龇椒?br />
調(diào)查資料用Ｅｐｉ－ｉｎｆｏ ６．０軟件錄入，用ＳＡＳ６．１２軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理筆分析。
?。保鐓^(qū)預(yù)防服務(wù)各項目的人力投入由調(diào)查所得各服務(wù)項目的工作人日直接相加獲得。８小時／人／天為１個工作日，每年２５０個工作日。
?。玻媛毴藛T的人力投入根據(jù)其從事預(yù)防服務(wù)工作時間占總工作時間的比例折算后獲得。人員費用根據(jù)其用于預(yù)防工作的時間比例進(jìn)行折算，計部分費用。
３．醫(yī)院用于預(yù)防服務(wù)而發(fā)生的各種其他費用，除預(yù)防服務(wù)的直接物耗成本外，其他費用均按預(yù)防服務(wù)投入的人力占全院衛(wèi)技人員的比例進(jìn)行分?jǐn)偂?br />
?。矗绢A(yù)防服務(wù)項目成本以城市社區(qū)的各項目平均人力投入和人日成本為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算。部分未全部開展的項目以開展社區(qū)的平均人力投入為測算標(biāo)準(zhǔn)。
二、結(jié)果與分析
（一）社區(qū)預(yù)防服務(wù)的人力投入與人力成本
經(jīng)專家咨詢確定的８６個基本預(yù)防服務(wù)項目中(１)，６個社區(qū)目前均已開展的共有４６項，另有１２項僅在部分社區(qū)開展或試點，其余２８項尚未開展。
?。保梗梗改辏秱€區(qū)已經(jīng)或試點開展的５８個預(yù)防服務(wù)項目的人力投入共為１２ １９１.１人日，其中２個鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)２ ５０５.８人日，４個城市社區(qū)９ ６８５.３人日(見表１)。預(yù)防服務(wù)人力投入占預(yù)防服務(wù)人員總工作時間的比例平均為４７.８％，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為３７.１％，城市社區(qū)為５１.７％。
從不同優(yōu)先順序的服務(wù)項目類別看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)每萬人口預(yù)防服務(wù)人力投入均高于城市社區(qū)(見表１)。除部分項目類別城鄉(xiāng)的服務(wù)內(nèi)容有較大差別，如第Ⅳ、Ⅴ類服務(wù)項目中除四害和寄生蟲病防治任務(wù)外，不同社區(qū)區(qū)域范圍、預(yù)防服務(wù)半徑、服務(wù)目標(biāo)人口社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特性、服務(wù)項目開展的廣度與深度、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率都直接影響預(yù)防服務(wù)的實際人力投入。
?。保梗梗改晟鐓^(qū)預(yù)防服務(wù)專職和兼職人員的年均人員費用分別為２.２３萬元／人和２.６３萬元／人。由于兼職人員大部分為臨床醫(yī)生，與職稱相關(guān)的工資以及與勞務(wù)收入有關(guān)的獎金和有償收入分配均高于專職預(yù)防服務(wù)人員。
?。ǘ┥鐓^(qū)預(yù)防服務(wù)的業(yè)務(wù)費用
?。保?jīng)常性費用?。保梗梗改瓿鞘信c鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院為開展預(yù)防服務(wù)而花費的經(jīng)常性支出分別為２０.１萬元和１９.２萬元，其中，預(yù)防服務(wù)物耗分別占６０.４％和６７.２％(見表２)。城市社區(qū)醫(yī)院對預(yù)防服務(wù)人員的在職教育比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)重視，其在職教育費用占經(jīng)常性費用的比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)高出１１.７個百分點。
?。玻墙?jīng)常性項目費用 大型修購項目費用僅包括與預(yù)防服務(wù)有關(guān)的項目，并且只計算醫(yī)院投入的費用部分，沒有包括財政投入或其他撥款。６個社區(qū)中有５個社區(qū)醫(yī)院１９９８年進(jìn)行了業(yè)務(wù)用房的修繕，數(shù)額３萬至４０余萬不等(見表３)。設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點的費用主要是用于服務(wù)點日常開支，為服務(wù)人員配備必要的交通及通訊設(shè)備等。大部分服務(wù)點的用房是由社區(qū)免費提供或象征性地少量付費，但個別社區(qū)醫(yī)院每月為每個服務(wù)點需支付２ ６００元房租。
?。ㄈ┥鐓^(qū)預(yù)防服務(wù)總費用和人日成本
預(yù)防服務(wù)總費用只計算與預(yù)防服務(wù)提供直接相關(guān)的人員費用和經(jīng)常性業(yè)務(wù)費用。１９９８年６個社區(qū)平均每萬人口花費８.６萬元用于社區(qū)預(yù)防服務(wù)提供，其中城市社區(qū)為７.０萬元／萬人口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為１９.０萬元／萬人口(見表４)，人員費用平均占社區(qū)預(yù)防服務(wù)總費用的８６％。
按預(yù)防服務(wù)人員實際的人力投入計算其人日成本。１９９８年６個社區(qū)為居民提供１個人日的預(yù)防服務(wù)平均花費２２７元，其中城鄉(xiāng)社區(qū)分別為２０３元／人日和３２１元／人日，鄉(xiāng)鎮(zhèn)比城市高出５８％。
?。ㄋ模┥鐓^(qū)基本預(yù)防服務(wù)的分類別成本
從社區(qū)目前已經(jīng)開展的預(yù)防服務(wù)項目類別看，約８６％(７.４１萬元／萬人口)的成本花費在前３類預(yù)防服務(wù)項目上，其中第Ⅰ類占５８.４％，第Ⅱ、Ⅲ類分別占１５.１％和１２.７％(見表５)。城市社區(qū)前３類預(yù)防服務(wù)的成本所占比重比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)更大，說明其較為重視基本預(yù)防服務(wù)的普及度。
(五)社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的項目成本
以１９９８年上海城市社區(qū)預(yù)防服務(wù)的平均質(zhì)量和效率水平為居民提供如表６所列的前３類共３９項基本預(yù)防服務(wù)，每萬人口的基本預(yù)防服務(wù)成本約為７萬元。
(六)社區(qū)預(yù)防服務(wù)經(jīng)費
目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)的經(jīng)費主要來源于各區(qū)縣財政按社區(qū)人口數(shù)下?lián)艿姆辣ｍ椊?jīng)費，撥款額度各地區(qū)不相一致，與區(qū)縣財政收入及政府對預(yù)防工作的重視程度緊密相關(guān)。１９９８年６個社區(qū)的平均撥款強(qiáng)度為每萬人口５.８７萬元，較高的社區(qū)為７萬／萬人口左右，較低的不到４萬元／萬人口。
三、討 論
預(yù)防服務(wù)是一類準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費品，在一般的市場機(jī)制下由于個人收益低于社會收益而產(chǎn)生的需求不足只能造成低水平的供求均衡。為了促進(jìn)這一類具有成本效果的服務(wù)得到有效利用，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過對社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本測算，可以為政府對社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償及制定社區(qū)預(yù)防服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃提供實證參考。
(一)預(yù)防經(jīng)費投入與開展服務(wù)實際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入
從總體水平看，目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)經(jīng)費來自財政撥款平均為５.８７萬元／萬人口，如果社區(qū)醫(yī)院不能通過其他渠道獲得補(bǔ)貼，就不能滿足每萬人口平均８.６萬元的實際開支需要。從單個社區(qū)醫(yī)院水平看，除個別城市社區(qū)外，大部分社區(qū)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)獲得財政撥款的額度不能滿足實際需要，社區(qū)醫(yī)院需要通過其他渠道取得額外補(bǔ)貼。當(dāng)然，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中有一小部分來自有償預(yù)防服務(wù)，或者是政策允許的收費服務(wù)，如婦幼保健門診、腫瘤病人門診隨訪等，由于醫(yī)院財務(wù)登記不能將這部分預(yù)防服務(wù)收入與臨床門診收入?yún)^(qū)分開來，預(yù)防服務(wù)自我補(bǔ)償能力還不得而知。但是，正是由于大部分預(yù)防服務(wù)財政補(bǔ)助不足，而小部分預(yù)防服務(wù)可收費補(bǔ)償，使得社區(qū)醫(yī)院不可避免地產(chǎn)生諸如忽視預(yù)防、重視醫(yī)療、忽視免費預(yù)防服務(wù)，重視收費服務(wù)、預(yù)防服務(wù)不到位，不深入等行為扭曲現(xiàn)象，影響了預(yù)防服務(wù)的效果體現(xiàn)。
另外，本研究計算的預(yù)防服務(wù)成本只包含了服務(wù)人員的勞務(wù)成本和開展服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費與物耗，沒有體現(xiàn)醫(yī)院行政管理、后勤服務(wù)、固定資產(chǎn)折舊及大型修理基金提成等間接成本。
還需要指出的是：(１)目前，開展的社區(qū)預(yù)防服務(wù)與完整的基本預(yù)防服務(wù)項目之間尚有較大差距，平均消耗的８.６萬元／萬人主要用于５８項已開展和部分開展的項目，約占應(yīng)開展服務(wù)項目的６７％，且各社區(qū)項目開展的范圍也存在較大差異。如以目前社區(qū)提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)全面開展這些服務(wù)項目，僅前３類較基本的項目就需７萬元／萬人左右。(２)目前，未開展的２８個項目中有１５個項目屬于前３類的基本預(yù)防服務(wù)范疇，主要集中在慢性病的預(yù)防上，是當(dāng)前急需解決的主要健康問題，也是居民迫切需要的預(yù)防服務(wù)重點，具有面廣、量大、長期的特點，一旦開展需要大量的經(jīng)費。人群中各種與慢性病密切相關(guān)的不良生活方式和行為的比例有增無減(２)，人口老齡化和農(nóng)村城市化(３)等因素，都預(yù)示著慢性病在一段時間內(nèi)將呈上升趨勢，相應(yīng)的預(yù)防服務(wù)需求將會進(jìn)一步增加。(３)上海市１９９８年的甲乙類傳染病發(fā)病處于歷史較低水平(４)，社區(qū)耗費的人力與物力相對較少，但傳染病傳播流行的各種危險因素和環(huán)節(jié)仍然廣泛存在。在將來一段時期內(nèi)不能排除傳染病發(fā)病的周期性波動，發(fā)病率出現(xiàn)反彈的可能。在這種情況下，預(yù)防傳染病所需的經(jīng)費也將大幅增加。因此，為社區(qū)預(yù)防服務(wù)調(diào)撥充足的財政預(yù)算經(jīng)費是保證并加強(qiáng)社區(qū)預(yù)防服務(wù)的重要前提。
(二)按基本預(yù)防服務(wù)優(yōu)先次序合理配置資源，規(guī)范社區(qū)預(yù)防服務(wù)內(nèi)容，改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑
本研究基本確定了當(dāng)前和今后３～５年內(nèi)社區(qū)應(yīng)開展的８６項預(yù)防服務(wù)項目內(nèi)容，以及提供這些服務(wù)的優(yōu)先次序，如能同時制定相應(yīng)的經(jīng)費預(yù)算制度與配套的服務(wù)規(guī)范、提高服務(wù)效率，可使有限的資源最大限度地保障基本預(yù)防服務(wù)需要，真正“把錢花在刀刃上”。
?。保岣叻?wù)和管理效率 農(nóng)村社區(qū)不論在預(yù)防服務(wù)人力投入，還是在服務(wù)成本上都比城市地區(qū)高，這一方面是因為：(１)農(nóng)村社區(qū)區(qū)域面積大，人口少，居住相對分散，預(yù)防服務(wù)人員要為居民提供服務(wù)，尤其是上門服務(wù)所需時間就長，開設(shè)的各類門診實際服務(wù)人數(shù)相對較少，規(guī)模效益低；(２)農(nóng)村社區(qū)的疾病譜和衛(wèi)生狀況較為復(fù)雜，傳染病、寄生蟲病防治任務(wù)仍然繁重，而人口老齡化以及與此相關(guān)的各種慢性疾病的患病情況與城市相仿，加上大量外來人口聚集，農(nóng)村水糞管理等工作，使農(nóng)村社區(qū)的預(yù)防服務(wù)工作量大大增加?鴉另一方面也反映了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院服務(wù)與管理效率的相對低下。
目前，城市和農(nóng)村社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員除了直接提供正式項目的預(yù)防服務(wù)之外，其工作內(nèi)容還有：(１)預(yù)防服務(wù)工作中較多的突擊性任務(wù)；(２)各專業(yè)項目的各種月度、季度、年度報表繁多，花費大量時間；(３)除專業(yè)培訓(xùn)外，各專業(yè)項目會議也耗費相當(dāng)時間。因此，有必要通過預(yù)防服務(wù)人員自身和上級業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)兩個層次上來削減無謂或低效工作項目，切實提高服務(wù)人員的工作飽和度。
?。玻?guī)范具體的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn) 目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容上缺少明確的指導(dǎo)，許多具體項目沒有現(xiàn)成的技術(shù)規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量沒有標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)預(yù)防人員做多少是多少，隨意性較大。對于這些項目應(yīng)盡快組織力量制定相應(yīng)的工作和技術(shù)規(guī)范，以及考核與評價標(biāo)準(zhǔn)，以保證預(yù)防服務(wù)的質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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