伍大春①
中圖分類號(hào)：F231 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1003－0743（2003）02-0012-03
當(dāng)前，相當(dāng)多的醫(yī)院成本核算工作仍處于初級(jí)階段，核算管理模式單一，成本核算歸屬不規(guī)范，成本費(fèi)用分?jǐn)傠S意性大，缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性，人為因素過(guò)多，致使成本核算不實(shí)、不準(zhǔn)，虛假性盈虧、超前分配或過(guò)度分配在一些醫(yī)院普遍存在，影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展，同時(shí)帶來(lái)一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上情況，筆者就醫(yī)院科室成本核算管理中的一些問(wèn)題進(jìn)行探討，以進(jìn)一步完善醫(yī)院科室成本管理與核算，使之更加體現(xiàn)成本效益原則。
?。保⑴c新形勢(shì)相適應(yīng)的人力資源管理運(yùn)行機(jī)制 實(shí)行成本核算必須具有激勵(lì)機(jī)制的人力資源管理制度相配套，先進(jìn)的人力資源管理制度可保障優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)，解決醫(yī)院機(jī)構(gòu)臃腫、人浮于事、效率低下，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)勞務(wù)人力成本的高低起直接重要作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)院制度的建立，人力資源成本在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本中的比重不斷加重，優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)是降低經(jīng)營(yíng)固定成本的一大主要措施，是節(jié)約人力資源成本的有效手段，是衡量醫(yī)院進(jìn)行成本核算管理是否成功的標(biāo)尺。醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)中必須努力控制人員經(jīng)費(fèi)，提高衛(wèi)生人力資源的利用率，建立具有激勵(lì)機(jī)制的人力資源管理機(jī)制，是開展成本核算與效益分配的必然要求，如果沒有具有激勵(lì)機(jī)制的人力資源管理制度，沒有人事制度的改革作為前提，只談醫(yī)院成本核算管理，那只能是空中樓閣。
?。玻⑨t(yī)院科室成本管理核算結(jié)構(gòu)體系 (１)建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。(２)設(shè)立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理核算中心。(３)制定成本管理核算相關(guān)制度。(４)劃小醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)核算單位，設(shè)立科室經(jīng)濟(jì)管理核算員。(５)建立醫(yī)院工作質(zhì)量和效益的控制考核中心。
醫(yī)院成本核算管理是全員參與的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)工程，涉及面廣，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本復(fù)雜，醫(yī)院科室之間聯(lián)系密切，綜合性強(qiáng)，需要各部門分工協(xié)作，共同配合。劃小成本核算單位，是進(jìn)行成本核算與管理的關(guān)鍵。對(duì)此，應(yīng)設(shè)立一系列相關(guān)配套的成本核算管理機(jī)構(gòu)。如：建立經(jīng)濟(jì)成本核算中心、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格管理小組、固定資產(chǎn)清產(chǎn)核資小組、固定資產(chǎn)報(bào)廢審批小組，科室設(shè)立經(jīng)濟(jì)核算員等，為醫(yī)院和科室成本核算管理的運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。在建立成本核算管理體系的同時(shí)，必須建立相應(yīng)配套的核算管理規(guī)章制度，如：《成本核算管理實(shí)施細(xì)則》、《成本費(fèi)用歸集與分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)》、《院科成本測(cè)評(píng)考核辦法》、《固定資產(chǎn)管理細(xì)則》、《資產(chǎn)清查核對(duì)制度》、《醫(yī)院收費(fèi)定價(jià)與管理規(guī)定》。在規(guī)范制度的基礎(chǔ)上重點(diǎn)組織實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量控制考核中心和經(jīng)濟(jì)成本核算控制中心的運(yùn)作。
?。常_立不同成本核算對(duì)象管理模式 根據(jù)醫(yī)院科室業(yè)務(wù)性質(zhì)、特點(diǎn)和發(fā)展階段不同，實(shí)行４種不同成本核算管理模式，有利于醫(yī)院對(duì)不同業(yè)務(wù)性質(zhì)和不同經(jīng)營(yíng)對(duì)象的管理核算，使核算再加細(xì)化。(１)臨床、醫(yī)技科室實(shí)行全成本核算管理模式。(２)新組建科室在試業(yè)期間(半年至１年之內(nèi))實(shí)行準(zhǔn)成本核算模式。(３)后勤保障部門實(shí)行有償服務(wù)和目標(biāo)成本控制核算模式。即實(shí)行有償服務(wù)和變動(dòng)成本的物資消耗成本目標(biāo)控制管理。有利于后勤保障部門服務(wù)內(nèi)部市場(chǎng)化。它可以參照市場(chǎng)價(jià)格向服務(wù)對(duì)象(內(nèi)部結(jié)算)收取服務(wù)費(fèi)，打破服務(wù)提供者和服務(wù)接受者長(zhǎng)期不核算的機(jī)制或成本平均分?jǐn)偟牟缓侠頎顩r，適應(yīng)后勤保障部門走向市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)管理，同時(shí)，物資消耗成本目標(biāo)控制管理有利于后勤保障部門加強(qiáng)水、電、汽、燃料、設(shè)備的管理，從而降低全院成本。(４)職能管理部門實(shí)行定編、定員和目標(biāo)成本控制核算模式。即實(shí)行嚴(yán)格的人員定編、定崗管理，變動(dòng)成本的物質(zhì)消耗實(shí)行目標(biāo)控制管理。這一模式有利于杜絕職能管理部門機(jī)構(gòu)臃腫和人浮于事，控制不合理的固定成本和變動(dòng)成本轉(zhuǎn)化給醫(yī)療部門、藥品部門而增加成本負(fù)擔(dān)；有利于職能管理業(yè)務(wù)工作的定性、定量考核。
?。矗鞔_醫(yī)院科室成本核算控制原則 (１)經(jīng)濟(jì)原則。因推行成本控制而再發(fā)生的成本不應(yīng)超過(guò)因缺少控制而喪失的收益。有些醫(yī)院為了趕時(shí)髦，不計(jì)工本，搞了一些華而不實(shí)的煩瑣手續(xù)，效益不大，甚至得不償失。經(jīng)濟(jì)原則很大程度上決定了我們只在重要領(lǐng)域中選擇關(guān)鍵因素加以控制。經(jīng)濟(jì)原則要求能降低成本，糾正偏差，具有實(shí)用性。還要求貫徹“例外管理”原則。例如，對(duì)脫離標(biāo)準(zhǔn)的重大差異展開調(diào)查，對(duì)超出預(yù)算的支出建立審批手續(xù)等。經(jīng)濟(jì)原則還要求貫徹重要性原則，要求成本控制系統(tǒng)應(yīng)具有靈活性。面對(duì)已更改的計(jì)劃和出現(xiàn)的始料未及的情況，控制系統(tǒng)仍能發(fā)揮作用，而不至于在市場(chǎng)變化時(shí)成為無(wú)用的“裝飾品”。(２)因地制宜原則。不完全照搬，適合特定醫(yī)院的成本管理核算模式，對(duì)大型醫(yī)院和小型醫(yī)院，老醫(yī)院和新醫(yī)院，發(fā)展快和相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)院，以及同一醫(yī)院的不同科室或不同發(fā)展階段，管理重點(diǎn)、組織結(jié)構(gòu)、管理風(fēng)格、成本控制方法和獎(jiǎng)勵(lì)形式都應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別。例如，新醫(yī)院的重點(diǎn)是醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，而不是成本；正常經(jīng)營(yíng)后管理重點(diǎn)是經(jīng)營(yíng)效率，要在初始階段控制費(fèi)用并建立成本標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大規(guī)模后管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)為擴(kuò)充市場(chǎng)，要建立收入中心和正式的業(yè)績(jī)報(bào)告系統(tǒng)；規(guī)模龐大的老醫(yī)院，管理重點(diǎn)是組織的鞏固，需要周密的計(jì)劃和建立投資中心。適用所有醫(yī)院的成本控制模式是不存在的。(３)領(lǐng)導(dǎo)重視與全員參與原則：１)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層的要求：①重視并全力支持。②具有完成成本目標(biāo)的決心和信心。③具有實(shí)事求是的精神。切忌好高鶩遠(yuǎn)，更不宜急功近利，操之過(guò)急。惟有腳踏實(shí)地，穩(wěn)步經(jīng)營(yíng)，才能逐漸取得成效。④以身作則，嚴(yán)格控制自身的責(zé)任成本。２)對(duì)員工的要求：具有控制愿望和成本意識(shí)，養(yǎng)成節(jié)約習(xí)慣。３)調(diào)動(dòng)全體員工成本控制積極性應(yīng)注意的問(wèn)題：①控制標(biāo)準(zhǔn)雖然會(huì)有主觀成分，但對(duì)一名下屬的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，應(yīng)盡可能實(shí)事求是，減少個(gè)人偏見和主觀性。②鼓勵(lì)參與制定標(biāo)準(zhǔn)。③讓員工了解醫(yī)院的困難和實(shí)際情況。施壓和生硬的控制會(huì)導(dǎo)致不滿，而了解實(shí)情會(huì)激發(fā)員工的士氣，自覺適應(yīng)工作的需要。④公正激勵(lì)。如果努力之后未得到肯定的評(píng)價(jià)，取得好的業(yè)績(jī)未得到獎(jiǎng)勵(lì)，或沒有努力的人卻得到獎(jiǎng)勵(lì)，員工積極性就會(huì)受到挫傷。⑤冷靜地處理成本超支和過(guò)失。應(yīng)始終記住是尋找解決問(wèn)題的辦法，而不是尋找“罪犯”。
?。担_立成本核算對(duì)象、項(xiàng)目、方法 按照全成本核算管理的原理，確立成本核算對(duì)象、核算項(xiàng)目、核算方法。(１)確立成本核算對(duì)象。醫(yī)院全成本核算的對(duì)象是科室收入和支出。收入主要指科室的一切業(yè)務(wù)直接收入以及提供醫(yī)技科室檢查和藥品按一定比例分成的分成收入之總和。支出主要指科室的直接業(yè)務(wù)支出及分?jǐn)偟墓芾碣M(fèi)用支出。(２)確立成本核算項(xiàng)目。①人員勞務(wù)經(jīng)費(fèi)：職務(wù)工資、補(bǔ)助工資、其他工資(技術(shù)崗位工資)、各種津貼、夜班費(fèi)、誤餐補(bǔ)助、福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、職工醫(yī)療費(fèi)用和探親路費(fèi)、聘請(qǐng)?jiān)和馊藛T及專家費(fèi)用、短期試用人員費(fèi)用、雇請(qǐng)臨時(shí)工費(fèi)用，會(huì)診專家的差旅費(fèi)。②業(yè)務(wù)費(fèi)用：旅差費(fèi)、參加學(xué)術(shù)交流會(huì)議費(fèi)用、短期(半年以內(nèi)的)進(jìn)修學(xué)習(xí)費(fèi)用、水電費(fèi)、燃料費(fèi)、辦公用品費(fèi)、印刷費(fèi)、各種儀器設(shè)備修繕費(fèi)、洗滌費(fèi)、與科室有關(guān)的業(yè)務(wù)檢查接待費(fèi)用。③材料費(fèi)用：藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品費(fèi)、其他材料費(fèi)。④其他費(fèi)用：發(fā)生與科室直接有關(guān)的醫(yī)療糾紛費(fèi)用、賠償費(fèi)用、各種違紀(jì)罰款費(fèi)用、投資和借、貸款利息、住院病人醫(yī)療欠費(fèi)、科室醫(yī)療儀器設(shè)備和房屋等固定資產(chǎn)有償占用費(fèi)、醫(yī)院管理費(fèi)分?jǐn)偂?３)確立成本核算方法。主要運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行成本歸集，全面了解各科室投入與產(chǎn)出，便于比較、分析、考核各科室與各部門的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)效益。主要是：①規(guī)范醫(yī)院與科室、科室與科室之間的收入分成和費(fèi)用消耗分?jǐn)偙壤?。②確立科室提取分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用比例和提取醫(yī)療儀器設(shè)備和其他固定資產(chǎn)的占用費(fèi)提取比例。③統(tǒng)一科室全成本核算公式：
收支盈虧＝直接業(yè)務(wù)收入＋橫向分成收入－(業(yè)務(wù)支出＋儀器設(shè)備和固定資產(chǎn)占用費(fèi)＋借、貸款利息支出＋管理費(fèi)分?jǐn)?
?。叮?guī)范收入分成方法 科室醫(yī)療收入主要指直接收入和間接橫向收入兩大類。
直接收入是科室直接為病人服務(wù)所收取的治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、輸氧費(fèi)等等。
間接收入是醫(yī)技科室為臨床科室病人提供的檢查等按一定比例分成的收入。
科室與科室之間收入分成和院方與科室費(fèi)用消耗分?jǐn)?，是醫(yī)院和科室兩級(jí)成本核算的重要一環(huán)，由于醫(yī)療服務(wù)不可能由一個(gè)科室單獨(dú)完成，勢(shì)必出現(xiàn)最終成果分成問(wèn)題。因此，檢驗(yàn)、放射、Ｂ超、心電、胃鏡、病理、手術(shù)、麻醉、激光治療、中藥、西藥等醫(yī)技科室的業(yè)務(wù)收入和支出要合理分?jǐn)偟礁髋R床科室的業(yè)務(wù)收支指標(biāo)中去，科室之間都應(yīng)本著實(shí)事求是、顧全大局、互惠互利的原則處理好收支。(１)臨床科室的橫向收入(如檢驗(yàn)、放射、ＣＴ、Ｂ超、心電、腦電、胃鏡、病理、理療等醫(yī)技部門收入)從醫(yī)技科室收入中分成，其提成比例在２．５％～１５％之間。(２)臨床醫(yī)生在手術(shù)麻醉科開展的手術(shù)其與手術(shù)相關(guān)的一切收入歸手術(shù)醫(yī)生所在的臨床科室；手術(shù)中發(fā)生的衛(wèi)生材料費(fèi)支出由手術(shù)麻醉科負(fù)責(zé)按手術(shù)分別統(tǒng)計(jì)核算，計(jì)入所在臨床手術(shù)科室，并在每月１０日以前匯總上報(bào)經(jīng)濟(jì)核算中心；手術(shù)麻醉科發(fā)生的(除衛(wèi)生材料費(fèi)用以外)的一切費(fèi)用與支出，如：人員經(jīng)費(fèi)、儀器設(shè)備占用費(fèi)、管理費(fèi)用、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)等歸入手術(shù)臨床科室，按收入比例分?jǐn)傆?jì)入科室成本。
７．統(tǒng)一費(fèi)用提取分?jǐn)偡椒ā♂t(yī)院臨床、醫(yī)技科室從準(zhǔn)成本核算過(guò)渡到全成本核算，其成本費(fèi)用的分?jǐn)倶O為重要，也比較復(fù)雜，一些涉及多方面費(fèi)用的分?jǐn)偡椒◤睦碚撋现v可行，但在實(shí)際成本核算中操作起來(lái)往往由于分?jǐn)偟膹?fù)雜性、耗時(shí)耗工太大，人為的因素較多，難以體現(xiàn)“成本－效益原則”。現(xiàn)介紹成本核算中幾種主要費(fèi)用分?jǐn)偡椒?，供大家探討?１)資產(chǎn)占用費(fèi)提取。即醫(yī)院投入科室的醫(yī)療儀器設(shè)備、辦公用品等固定資產(chǎn)?？剖冶仨殬淞⒏咄度?、高產(chǎn)出、高效益的觀念，必須實(shí)行有償使用，提高使用效率，加速儀器、設(shè)備周轉(zhuǎn)更新，保證醫(yī)院醫(yī)療儀器、設(shè)備在本地區(qū)或同級(jí)醫(yī)院處于領(lǐng)先地位。同時(shí)，參照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定“建立儀器、設(shè)備購(gòu)置基金”的要求，保障醫(yī)院儀器、設(shè)備更新購(gòu)置資金的來(lái)源，因此，醫(yī)院必須對(duì)科室按月提取固定資產(chǎn)有償占用費(fèi)，直至到儀器、設(shè)備報(bào)廢退出科室使用為止。原則上房屋的占用費(fèi)每月按原值的０.４％提??；醫(yī)療儀器、設(shè)備每月按原值的１.５％提取，其他固定資產(chǎn)有償占用每月按原值的０.８％提取。(２)管理費(fèi)用的提取。主要指職能部門所發(fā)生的各項(xiàng)支出，不能直接計(jì)入醫(yī)療支出和藥品支出的管理費(fèi)用。如：職能管理部門的人員勞務(wù)費(fèi)支出、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)；醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)需要的支出；廣告宣傳費(fèi)、報(bào)刊訂閱費(fèi)、科研費(fèi)、利息支出等。
①業(yè)務(wù)工作用房占用費(fèi)的提取額：
?。娇剖艺加梅课菘偯娣e金額×提取比例
?、趦x器設(shè)備占用費(fèi)的提取額：
＝科室占用儀器設(shè)備總金額×提取比例
?、燮渌潭ㄙY產(chǎn)占用費(fèi)的提取額：
＝科室占用其他固定資產(chǎn)總金額×提取比例
分為兩種情況計(jì)算分?jǐn)偅?１)固定費(fèi)用的分?jǐn)側(cè)纾汗べY、津貼、福利、補(bǔ)助工資、其他工資和社會(huì)保障費(fèi)。(２)變動(dòng)費(fèi)用的分?jǐn)側(cè)纾汗珓?wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、廣告宣傳費(fèi)、報(bào)刊訂閱、低值易耗品、其他材料等職能管理部門的人力成本費(fèi)用按醫(yī)療部門和藥品部門人員數(shù)分：
某科室應(yīng)分?jǐn)偟墓潭ㄙY產(chǎn)管理費(fèi)用＝(管理部門人力成本費(fèi)用÷(醫(yī)療部門總?cè)藬?shù)＋藥房人員數(shù)))×某科人員數(shù)
某科室應(yīng)負(fù)擔(dān)的間接變動(dòng)管理費(fèi)用＝職能管理部門的變動(dòng)費(fèi)用總額×科室業(yè)務(wù)收入比重
(３)科室之間儀器、設(shè)備借用收入分?jǐn)?。各臨床科室為了危重病人的搶救需要借用其他科室大、中型醫(yī)療儀器、設(shè)備，有關(guān)科室應(yīng)積極配合，予以支持。其借用的儀器、設(shè)備的收費(fèi)，由病人所在科室按醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)輸入計(jì)算機(jī)收費(fèi)并建立登記以備核查，出借儀器、設(shè)備科室不得輸入計(jì)算機(jī)收費(fèi)。借用儀器、設(shè)備其收入按以下方法進(jìn)行收入分成：出借儀器、設(shè)備科室按１／３計(jì)入，使用儀器、設(shè)備科室按２／３收入計(jì)入，提供的材料消耗成本由病人所在科室負(fù)責(zé)輸入計(jì)算機(jī)中，月底結(jié)算憑結(jié)算單中劃入出借設(shè)備、材料科室。(４)收費(fèi)部門費(fèi)用分?jǐn)偅疆?dāng)期收費(fèi)部門的費(fèi)用支出×當(dāng)期各臨床醫(yī)技科室收入比例
?。福⑨t(yī)院科室成本核算控制業(yè)績(jī)報(bào)告制度 建立醫(yī)院科室成本核算控制業(yè)績(jī)報(bào)告制度是開展科室成本管理與核算的重要內(nèi)容之一，也是成本管理反饋的主要途徑，其成本管理業(yè)績(jī)報(bào)告主要反映以下７種情況：(１)報(bào)告目的。①形成一個(gè)正式的報(bào)告反饋制度，使人們知道他們科室成本管理的業(yè)績(jī)將被衡量、報(bào)告和考核，會(huì)使其行為受到約束。②顯示過(guò)去科室成本管理的工作狀況，提供改進(jìn)成本管理的線索，指明今后科室成本管理的方向。③為醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)糾正偏差和實(shí)施考核獎(jiǎng)懲提供信息依據(jù)。(２)報(bào)告的內(nèi)容。①反映管理目標(biāo)完成了多少和應(yīng)該完成多少。②兩者之間的差異和原因。完成得好不好，是誰(shuí)的責(zé)任。(３)報(bào)告應(yīng)滿足的要求。①報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)與其責(zé)任范圍一致。②報(bào)告的信息要適合使用人的需要。③報(bào)告的時(shí)間要符合控制的要求。④報(bào)告的列示要簡(jiǎn)明、清晰、實(shí)用。(４)差異調(diào)查。報(bào)告只是指出了問(wèn)題的線索，只有通過(guò)調(diào)查研究，找到原因，分清責(zé)任，才能采取糾正措施，收到降低成本的實(shí)效。(５)分析發(fā)生偏差的原因。①執(zhí)行人的原因，包括過(guò)錯(cuò)、沒經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平低、責(zé)任心差、不協(xié)作等。②目標(biāo)不合理，或情況變化。③成本核算有問(wèn)題，包括數(shù)據(jù)的記錄、加工和匯總有錯(cuò)誤，故意造假等。④獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰。(６)糾正偏差。是科室成本核算控制系統(tǒng)的目的。如果一個(gè)醫(yī)院或科室成本控制系統(tǒng)不能揭示成本差異及其產(chǎn)生的原因，不能揭示由誰(shuí)對(duì)差異負(fù)責(zé)，從而采取某種糾正措施，那么，這種控制系統(tǒng)僅僅是一種數(shù)字游戲，白白浪費(fèi)了職能人員的許多時(shí)間。而糾正偏差是各責(zé)任中心主管人員的主要職責(zé)。(７)糾正偏差的措施。①重訂和修改目標(biāo)計(jì)劃。②重新委派任務(wù)或明確職責(zé)。③增加人員，選拔和培訓(xùn)主管人員或者撤換主管人員。④改進(jìn)指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)工作，給下屬具體的指導(dǎo)和有效的領(lǐng)導(dǎo)。⑤成本指標(biāo)具有很強(qiáng)的綜合性，必須與其他職能部門結(jié)合在一起，包括計(jì)劃、組織、人事及領(lǐng)導(dǎo)的配合。
