丁義民①
中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1003－0743（2003）03-0054-02
筆者曾長(zhǎng)期從事鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析工作，并參與了國(guó)家財(cái)政部組織的職工醫(yī)療基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的制定工作。在這些理論與實(shí)踐活動(dòng)中筆者體會(huì)到：雖然職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)科目很簡(jiǎn)單，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整頻繁、運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)信息龐大、數(shù)據(jù)來(lái)源渠道眾多、指標(biāo)體系不完善、指標(biāo)口徑不規(guī)范、報(bào)表格式多變、會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)核算基礎(chǔ)不一致，使得職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)分析工作變得相當(dāng)復(fù)雜。對(duì)此，筆者想談一點(diǎn)粗淺的認(rèn)識(shí)：
一、現(xiàn)階段職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)分析的特點(diǎn)
?。?政策調(diào)整頻繁，需要財(cái)務(wù)分析人員提供決策支持信息和實(shí)施效果評(píng)價(jià)信息 商業(yè)保險(xiǎn)中健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘訂、均衡保費(fèi)及責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算是需要精算師運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)理論對(duì)生命有及損失分布等進(jìn)行精算后才能確定，精算科學(xué)在發(fā)達(dá)國(guó)家已有百余年歷史并已用于社會(huì)保障風(fēng)險(xiǎn)分析，目前我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)尚未引入精算概念，也缺乏這方面人才，醫(yī)保政策的制定及評(píng)價(jià)大多數(shù)情況下靠估算，非常需要財(cái)務(wù)分析人員提供有關(guān)信息。鎮(zhèn)江市１９９５年醫(yī)改以來(lái)，在籌資比例、統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、個(gè)人自付政策、對(duì)醫(yī)院結(jié)算政策上幾乎每年都有調(diào)整，每次都需財(cái)務(wù)分析人員參與。
?。?醫(yī)保運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)信息龐大，財(cái)務(wù)分析所需信息的組織工作很復(fù)雜 醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)涉及多部門、多學(xué)科、多層次、多目標(biāo)的復(fù)雜系統(tǒng)，其系統(tǒng)的運(yùn)行需要輸入及輸出大量信息，信息的流通及交換量非常巨大。如鎮(zhèn)江市區(qū)２５萬(wàn)參保職工１年中僅在醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)中就會(huì)產(chǎn)生５００多萬(wàn)記錄，如何組織和利用好這些信息，并從中提煉出有價(jià)值的資料為業(yè)務(wù)控制、領(lǐng)導(dǎo)決策、科學(xué)研究服務(wù)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作。
?。?數(shù)據(jù)來(lái)源渠道多，相互補(bǔ)充又相互干擾 職工醫(yī)療保險(xiǎn)是參與主體最多的社會(huì)保障險(xiǎn)種，職工個(gè)人、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、政府等主體之間都發(fā)生著信息的交換，財(cái)務(wù)分析所要處理的數(shù)據(jù)來(lái)源渠道眾多，各主體有時(shí)會(huì)從自身利益出發(fā)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行粉飾，財(cái)務(wù)分析人員要能科學(xué)分析，去偽存真，去粗取精，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)。
?。?報(bào)表格式多變，指標(biāo)口徑缺乏嚴(yán)格定義 現(xiàn)階段財(cái)務(wù)分析人員需要填報(bào)４類報(bào)表：一是向財(cái)政部門報(bào)送的社會(huì)保障預(yù)決算報(bào)表；二是向上級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門報(bào)送的醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)表；三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理報(bào)表；四是有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門調(diào)研用表。一二兩類表目前全國(guó)或省內(nèi)有統(tǒng)一格式，三四兩類表無(wú)統(tǒng)一格式，各類報(bào)表指標(biāo)口徑尚缺乏嚴(yán)格定義，制表人員在填列數(shù)據(jù)時(shí)易違反一致性原則，不僅會(huì)誤導(dǎo)報(bào)表閱讀者，也給地區(qū)間數(shù)據(jù)的比較和歷史資料比較帶來(lái)難度。例如經(jīng)常使用的“繳費(fèi)基數(shù)”指標(biāo)就至少存在下列４種內(nèi)涵：①已辦理保險(xiǎn)登記手續(xù)的單位職工工資總額；②已申報(bào)工資總額的單位實(shí)發(fā)工資總額；③已申報(bào)工資總額的單位申報(bào)工資總額；④能正常繳費(fèi)的單位申報(bào)工資總額。因?yàn)?，醫(yī)保運(yùn)行中存在中途停保和瞞報(bào)工資現(xiàn)象，這４種內(nèi)涵的工資總額是不一致的，從而導(dǎo)致以此為基礎(chǔ)計(jì)算的應(yīng)繳基金、基金到位率指標(biāo)也有差異。
?。?會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)和統(tǒng)計(jì)核算基礎(chǔ)不一致 社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定醫(yī)?；鸷怂阒胁捎檬崭秾?shí)現(xiàn)制作為確認(rèn)收入、支出和結(jié)余的基礎(chǔ)，但由于實(shí)際運(yùn)營(yíng)中存在大量的欠收、欠撥款項(xiàng)和在途醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，期末會(huì)計(jì)報(bào)表的收支余數(shù)與實(shí)際狀況出入很大，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理報(bào)表及部分對(duì)外報(bào)送報(bào)表一般不以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)編制，而傾向于采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，但有時(shí)出于政績(jī)需要或其他目的又不完全按權(quán)責(zé)發(fā)生制，這就使得同一指標(biāo)因編制基礎(chǔ)不同而出現(xiàn)不同的數(shù)值，容易數(shù)出多門，莫衷一是，給財(cái)務(wù)分析帶來(lái)混亂。
二、對(duì)做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)分析工作的建議
?。保?cái)務(wù)分析要嚴(yán)格遵守真實(shí)性、完整性和一致性原則 醫(yī)?；鸬馁Y產(chǎn)存在形式較為單一，每年的預(yù)決算都建立在“歷年滾存結(jié)余”數(shù)基礎(chǔ)上，虛假信息也容易被識(shí)破，故財(cái)務(wù)分析人員應(yīng)嚴(yán)格遵守真實(shí)性、完整性和一致性的信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
２.財(cái)務(wù)分析與統(tǒng)計(jì)分析、保險(xiǎn)精算可溶為一體 筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)將財(cái)務(wù)分析與統(tǒng)計(jì)分析、保險(xiǎn)精算溶為一體，因?yàn)橛?jì)算機(jī)技術(shù)的普遍使用使財(cái)務(wù)分析可以使用統(tǒng)計(jì)及精算手段來(lái)豐富財(cái)務(wù)分析內(nèi)容，提高財(cái)務(wù)分析的質(zhì)量，可以避免數(shù)出多門，財(cái)務(wù)分析不僅是事后分析，財(cái)務(wù)分析的職能和作用重點(diǎn)要逐步轉(zhuǎn)移到事中控制和事前預(yù)測(cè)上來(lái)。
?。?必須配備合適的財(cái)務(wù)分析人員 醫(yī)療保險(xiǎn)是一門綜合學(xué)科，要做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析工作，必須配備具有會(huì)計(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等綜合知識(shí)的分析人員，當(dāng)無(wú)法物色到同時(shí)具備這些知識(shí)的復(fù)合型人才時(shí)，應(yīng)指定具有相關(guān)知識(shí)背景的人組成一個(gè)分析小組集體擔(dān)負(fù)財(cái)務(wù)分析職能。總之，沒(méi)有高素質(zhì)的人員就沒(méi)有高質(zhì)量的報(bào)告。
?。?設(shè)計(jì)一套科學(xué)的分析指標(biāo)體系，并予以嚴(yán)格定義?、俦阌谌嬖u(píng)價(jià)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策。目前，職工醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏一套系統(tǒng)完整的分析評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，財(cái)政部和勞動(dòng)與社會(huì)保障部布置的報(bào)表上的指標(biāo)過(guò)于粗略，且偏重于基金本身的收支結(jié)余分析，缺少醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、參保人員保障狀況、醫(yī)療供方服務(wù)狀況等相關(guān)信息，不能全面評(píng)價(jià)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)狀況。筆者認(rèn)為，評(píng)價(jià)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)狀況不能單看結(jié)余率的高低，因?yàn)獒t(yī)?；鸬慕Y(jié)余率高，有可能掩蓋著參保人員保障水平過(guò)低或籌資水平過(guò)高等問(wèn)題，基金赤字可能是籌資不足或存在費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁冒用等情況。②完整的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)體系有助于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)。實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)有這種現(xiàn)象：業(yè)務(wù)部門或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)覺(jué)得信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的大量報(bào)表數(shù)據(jù)沒(méi)有多少用處，而有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)政策調(diào)研要用的數(shù)據(jù)現(xiàn)在的資料中又無(wú)法找到，這種現(xiàn)象的存在與缺乏系統(tǒng)完整分析指標(biāo)體系有相當(dāng)大的關(guān)系。完整的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)體系對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的需求分析和邏輯模型建立相當(dāng)重要。③便于財(cái)務(wù)分析人員積累歷史資料。受管理信息系統(tǒng)存儲(chǔ)容量的限制，年度切換時(shí)，以前年度數(shù)據(jù)要被逐步打包外存，如不及時(shí)匯總整理出信息資料，將來(lái)使用時(shí)會(huì)很麻煩，同時(shí)一些資料如不及時(shí)搜集整理出來(lái)，時(shí)過(guò)境遷后將無(wú)法追憶，留下一筆糊涂賬。因此，一套科學(xué)的分析指標(biāo)體系對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息處理的及時(shí)、準(zhǔn)確、適用、經(jīng)濟(jì)是至關(guān)重要的。
?。?注意對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)以外的資料的分析 醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的信息只是整個(gè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)信息的一部分，如僅以此信息系統(tǒng)產(chǎn)生的信息作為財(cái)務(wù)分析依據(jù)是不夠的，有時(shí)甚至?xí)云湃贸鲥e(cuò)誤結(jié)論。
除上述幾點(diǎn)外，筆者認(rèn)為，做好財(cái)務(wù)分析還需要有制度保障和領(lǐng)導(dǎo)支持，如果財(cái)務(wù)分析所需的原始資料不能順暢地傳遞到財(cái)務(wù)分析人員手中，財(cái)務(wù)分析人員就會(huì)“巧婦難為無(wú)米之炊”；如果財(cái)務(wù)分析結(jié)果不能及時(shí)傳送給相關(guān)使用者就會(huì)降低財(cái)務(wù)分析的作用；如果領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常授意指使甚至強(qiáng)令財(cái)務(wù)分析人員出具假報(bào)告，則財(cái)務(wù)分析工作不僅是無(wú)效勞動(dòng)，而且是負(fù)效勞動(dòng)，根據(jù)假信息作出的決策會(huì)給職工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)帶來(lái)不必要的損失。
