摘 要：我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中的農(nóng)業(yè)大國(guó)，“三農(nóng)”問(wèn)題始終是關(guān)系到國(guó)家發(fā)展、穩(wěn)定的一個(gè)重要問(wèn)題。農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，對(duì)于農(nóng)村的穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)意義。本文的研究目的在于分析農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的新情況及其發(fā)展的影響因素，并在此基礎(chǔ)上提出了完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策。
關(guān)鍵詞：新型合作醫(yī)療；農(nóng)村；對(duì)策
農(nóng)村合作醫(yī)療有助于防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧，有利于改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境、提高農(nóng)民健康水平，是我國(guó)農(nóng)村最基本的醫(yī)療保障制度。但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同樣面臨著困境:籌資難度大，資金不易到位；對(duì)合作醫(yī)療資金缺乏有效的管理機(jī)制和運(yùn)作機(jī)制；鄉(xiāng)村醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，素質(zhì)急待提高；報(bào)銷(xiāo)比例低，農(nóng)民受益少等。這些問(wèn)題的存在嚴(yán)重制約著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，需要采取相應(yīng)措施加以完善。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的困境
在改革開(kāi)放不斷深化的新形勢(shì)下，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，切實(shí)解決“三農(nóng)”問(wèn)題，大力加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平的重大決策和重大舉措。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，涉及面廣、政策性強(qiáng)、制約因素多，具體工作中會(huì)遇到許多困難和問(wèn)題。
（一）籌資難度大，資金不易到位
農(nóng)民是理性的，他們參加合作醫(yī)療與否取決于參加的預(yù)期效用與預(yù)期成本的對(duì)比。通過(guò)享受醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)健康或病情減輕就是農(nóng)民從合作醫(yī)療中得到的效用。效用的大小取決于以下因素:一是個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的大小，老弱病殘等疾病風(fēng)險(xiǎn)大的參加后就會(huì)覺(jué)得效用大。二是個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較強(qiáng)的會(huì)覺(jué)得效用大。三是個(gè)人對(duì)合作醫(yī)療的信任程度。如果農(nóng)民采取不信任的態(tài)度，認(rèn)為合作醫(yī)療管理不善，生病時(shí)可能得不到應(yīng)有的補(bǔ)償，預(yù)期效用就低，農(nóng)民就不愿參加。四是醫(yī)療服務(wù)可及性。如果農(nóng)民離醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離遠(yuǎn)，就醫(yī)難度較大，預(yù)期收益就小，農(nóng)民傾向于不參加。農(nóng)民參加合作醫(yī)療的成本大小主要取決于合作醫(yī)療價(jià)格即保費(fèi)的高低。政府或者集體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助越多，相應(yīng)地需要農(nóng)民個(gè)人支付的數(shù)額越少，農(nóng)民越傾向于參加。此外，其成本的衡量還受個(gè)人收入水平的影響。個(gè)人收入相對(duì)繳納保費(fèi)的水平越高，農(nóng)民越傾向于參加。這些影響因素中，農(nóng)民參加合作醫(yī)療成本、收入水平、個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)大小和醫(yī)療服務(wù)可及性等屬于客觀因素；而個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和對(duì)合作醫(yī)療的信任程度則屬于主觀因素。多因素相關(guān)分析表明，主觀因素對(duì)農(nóng)民參加合作醫(yī)療意愿的影響程度大于客觀因素。在對(duì)合作醫(yī)療表示信任的家庭中愿意參加合作醫(yī)療的比例，明顯高于對(duì)合作醫(yī)療表示不信任的家庭中愿意參加合作醫(yī)療的比例。因?yàn)樵趯?duì)合作醫(yī)療失去信任的情況下，農(nóng)民認(rèn)為從制度中得到的預(yù)期收益很低，制度不會(huì)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此，主觀上不愿參加，在有能力支付保險(xiǎn)費(fèi)的情況下也會(huì)不愿支付?？梢?jiàn)，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的不信任和農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度等主觀因素是制約農(nóng)民入保乃至合作醫(yī)療發(fā)展的重要因素。
（二）對(duì)合作醫(yī)療資金缺乏有效的管理
根據(jù)合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，合作醫(yī)療資金必須?？顚Ｓ?，但有些鄉(xiāng)或村干部卻以“干別的也是為農(nóng)民謀福利”為由，擅自挪用合作醫(yī)療資金，而挪用者并未受到嚴(yán)厲的懲罰。一些地區(qū)許諾農(nóng)民定期公布賬目，實(shí)行民主監(jiān)督，但往往不能照章辦事，農(nóng)民只有出錢(qián)的“義務(wù)”，卻沒(méi)有管錢(qián)的權(quán)力，侵犯了農(nóng)民的知情權(quán)和參與管理權(quán)。
現(xiàn)階段農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒(méi)有常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)和專職人員，難以正常開(kāi)展工作。作為組織實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療主體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部流動(dòng)性大，又常受基層領(lǐng)導(dǎo)干部的主觀意志影響和其他方面的干擾，更是處于被動(dòng)地位，遇到問(wèn)題相互推托，工作缺乏穩(wěn)定性和連續(xù)性。目前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)的合作醫(yī)療管理委員會(huì)，屬臨時(shí)機(jī)構(gòu)，管理人員又是臨時(shí)抽調(diào)的，其中不少人業(yè)務(wù)能力低、水平差、責(zé)任心不強(qiáng)；在資金管理上，起付點(diǎn)和封頂線及報(bào)銷(xiāo)的額度、比例各不相同，資金測(cè)算缺乏科學(xué)論證，民主管理和透明度不夠，又沒(méi)有建立有效的監(jiān)督機(jī)制，不少試點(diǎn)地區(qū)都建立了由政府各部門(mén)和農(nóng)民代表參加的基金管理監(jiān)督委員會(huì)，但是大多數(shù)地方只是開(kāi)過(guò)一次成立會(huì)議后就沒(méi)有下文，并沒(méi)有切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督作用。造成農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療缺乏信心與信任。
（三）鄉(xiāng)村醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，素質(zhì)急待提高
醫(yī)療保險(xiǎn)與一般保險(xiǎn)項(xiàng)目有一個(gè)重要差別。一般保險(xiǎn)項(xiàng)目只涉及保險(xiǎn)方和被保險(xiǎn)方2個(gè)主體，而醫(yī)療保險(xiǎn)還有重要的第三方主體—醫(yī)療供方。醫(yī)療供方在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用涉及提供醫(yī)療服務(wù)，報(bào)送相關(guān)單據(jù)，收取醫(yī)療費(fèi)用。由于信息不對(duì)稱及醫(yī)療服務(wù)很強(qiáng)的技術(shù)性，被保險(xiǎn)農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量在很大程度上都由醫(yī)療供方?jīng)Q定。這就使得醫(yī)療供方容易產(chǎn)生“誘導(dǎo)需求”行為，提供過(guò)量的醫(yī)療服務(wù)，增加不合理的醫(yī)療支出，妨礙制度順利運(yùn)行。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障效果與農(nóng)村醫(yī)療供方的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度密切相關(guān)。
醫(yī)務(wù)人員對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的態(tài)度是很復(fù)雜的。總的來(lái)說(shuō)，他們支持建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療。然而，各個(gè)層次醫(yī)療供方的態(tài)度是不同的。鄉(xiāng)村醫(yī)生很多是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體，難免有逐利的傾向，可能采取開(kāi)“大處方”、開(kāi)昂貴藥品等“誘導(dǎo)需求”行為。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，他們要接受村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的雙重領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療行為受到諸多限制，收入未必增加，而工作質(zhì)量必須提高，工作量比以前加大。因此，迫于政策他們會(huì)加入，但難免有不滿情緒。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的大贏家。在目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦和村辦村管這3種類(lèi)型中，前三種類(lèi)型中很多都是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)當(dāng)轉(zhuǎn)診審查、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)等具體管理職責(zé)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療將給他們帶來(lái)大量業(yè)務(wù)和巨大收入。因此，他們是非常擁護(hù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的。然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)供方和合作醫(yī)療保險(xiǎn)方雙重角色非常不利于制度管理。雙重身份的管理體制使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“誘導(dǎo)需求”的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。目前農(nóng)民最普遍、最直接的感受是不敢上醫(yī)院。一進(jìn)醫(yī)院，沒(méi)病也能看出有病，小病看成大病，起點(diǎn)就得300—500元，住院則一般都得1000元左右。農(nóng)村無(wú)錢(qián)看病買(mǎi)藥、無(wú)錢(qián)住院治療的病人正在增多，而醫(yī)生肩負(fù)著銷(xiāo)售藥品、增加收入的重任，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)受利益驅(qū)使，加上缺少有效監(jiān)管機(jī)制，于是存在諸多多檢查、多開(kāi)藥、多收費(fèi)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象。
二、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策
在當(dāng)前的形勢(shì)下，根據(jù)前面的分析，要實(shí)施、推廣新型合作醫(yī)療制度，要使新型合作醫(yī)療制度能持續(xù)性發(fā)展，應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手:
（一）實(shí)行適度強(qiáng)制參加原則
當(dāng)合作醫(yī)療從強(qiáng)制性回歸自愿性之后，它所面臨的最大問(wèn)題就是逆向選擇問(wèn)題。生病的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于健康狀況差的人群相對(duì)更大，因此，這部分人群總是樂(lè)于參保。自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實(shí)際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。通過(guò)多元統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)不同特征人群的醫(yī)療利用與費(fèi)用進(jìn)行比較，可以看出他們的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于健康狀況好的人群。這種狀況勢(shì)必增大合作醫(yī)療基金的使用，對(duì)合作醫(yī)療的運(yùn)行造成威脅。自上世紀(jì)80年代以來(lái)，中國(guó)政府的選擇始終如一地堅(jiān)持了自愿性原則。這樣一來(lái)，無(wú)論在哪個(gè)村莊，都是高危人群擁護(hù)建立合作醫(yī)療，健康人群卻不愿參加。一旦出現(xiàn)慢性重病患者，就可能由于集資所得注定主要用在他們身上而使其他人不再愿意繳款。
信息不對(duì)稱條件下農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度不同導(dǎo)致的自愿參加原則下混同均衡的不存在勢(shì)必造成參保率低下的結(jié)局。同時(shí)，信息不對(duì)稱的存在使政府與農(nóng)民間的“博弈”困境很難消除。為了使合作醫(yī)療能夠持續(xù)發(fā)展，維持較高的覆蓋率是必要的。要維持較高的覆蓋率，施加一定的強(qiáng)制性是一個(gè)很好的選擇。政府可以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等客觀因素為依據(jù)，制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療的強(qiáng)制參加標(biāo)準(zhǔn)。如規(guī)定人均收入一定金額以上的地區(qū)必須參加，從而兼顧制度的強(qiáng)制性與靈活性。
（二）合理確定籌資和補(bǔ)償
無(wú)論采取何種醫(yī)療保障制度，只要醫(yī)療費(fèi)用全部減免，就一定會(huì)出現(xiàn)所謂“需方(病人)過(guò)度消費(fèi)”的道德?lián)p害問(wèn)題。引入“共付機(jī)制”，讓病人自付一定比例的醫(yī)藥費(fèi)，有利于克服“道德?lián)p害”問(wèn)題。共付率是指參保者對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例。共付的實(shí)現(xiàn)形式主要有3種:(1)起付點(diǎn)，指費(fèi)用超過(guò)一定數(shù)額后才開(kāi)始補(bǔ)償。起點(diǎn)的確定要根據(jù)合作醫(yī)療的模式作出選擇，一般的福利型合作醫(yī)療起付點(diǎn)宜低，以使更多人受益；風(fēng)險(xiǎn)型合作醫(yī)療起付點(diǎn)可以較高，主要防范大病風(fēng)險(xiǎn)。而介于二者之間的福利風(fēng)險(xiǎn)型合作醫(yī)療可以考慮使發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有70%——80%左右可能性得到補(bǔ)償為原則。(2)封頂線，指超過(guò)一定數(shù)額的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。封頂線將巨額轉(zhuǎn)嫁給病人，而不在入保者中分擔(dān)，可以防止高額費(fèi)用對(duì)合作醫(yī)療基金的沖擊。封頂線的設(shè)計(jì)可以參照設(shè)計(jì)起付點(diǎn)的方法進(jìn)行。(3)報(bào)銷(xiāo)比例，即對(duì)于在起付點(diǎn)和封頂線內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按比例報(bào)銷(xiāo)，這可以在一定程度上減少病人對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)度使用。合理的自付比例可以有效遏制需求方過(guò)度消費(fèi)的道德?lián)p害問(wèn)題。但是，自付比例過(guò)高而封頂線過(guò)低的給付結(jié)構(gòu)，一來(lái)可能喪失吸引力，二來(lái)有可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用率的下降，造成貧困家庭即使參加了合作醫(yī)療，也不敢住院(哪怕住院治療是必要的)。如此結(jié)果，還導(dǎo)致了另一問(wèn)題，即富裕家庭在合作醫(yī)療上的花費(fèi)比貧困家庭要多許多，形成了窮人補(bǔ)貼富人的現(xiàn)象。所以補(bǔ)償水平的高低也即補(bǔ)償比例的確定也需科學(xué)測(cè)算。
（三）建立機(jī)構(gòu)，規(guī)范管理
“沒(méi)有規(guī)矩不成方圓”，要保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的有章可循，必須實(shí)施制度化管理，包括登記注冊(cè)制度、就診制度、報(bào)銷(xiāo)制度、價(jià)格公示制度、財(cái)務(wù)管理制度、慢性病診治規(guī)定等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)作應(yīng)堅(jiān)持收錢(qián)方、管錢(qián)方和使用方三者相分離的機(jī)制，收錢(qián)可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所、村干部或鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)代收，管錢(qián)由市財(cái)政局在招標(biāo)銀行設(shè)立社保專戶進(jìn)行?？罟芾?，市合管辦及其派出機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)合作醫(yī)療資金的使用和補(bǔ)償，提高合作醫(yī)療資金的使用效率和規(guī)范化操作程度?？梢哉f(shuō)，這些規(guī)章制度的實(shí)施和監(jiān)督機(jī)制的運(yùn)用是貫徹可持續(xù)發(fā)展理論的“可持續(xù)性”原則的有效保證。
（四）建立積極有效的雙向逐級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制
建立逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，能有效地降低醫(yī)療費(fèi)用，在農(nóng)村衛(wèi)生院就診的門(mén)診費(fèi)用，是縣級(jí)醫(yī)院的二分之一、是省級(jí)醫(yī)院的三分之一。到高層次醫(yī)院就醫(yī)是人們的普遍心理，如果不建立逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用大幅上升，合作醫(yī)療基金難以支付的局面。
但如果不建立逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，只允許在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院治療而不允許到上一級(jí)醫(yī)院的做法雖然有利于發(fā)揮鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療單位的作用，但不利于縣級(jí)醫(yī)院資源得到充分利用，所以應(yīng)考慮通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段來(lái)調(diào)節(jié)病人的流向。提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷(xiāo)比例，促進(jìn)病人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流動(dòng)，而不是通過(guò)截留病人來(lái)達(dá)到目的。以免影響新型合作醫(yī)療的名聲，妨礙可持續(xù)性發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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