摘要：公立醫(yī)院債務(wù)的形成，與醫(yī)院的盲目擴張和重復(fù)建設(shè)有著一定的關(guān)系，綜合各種因素，做好醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)構(gòu)布局統(tǒng)籌規(guī)劃工作，制定公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。
公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主體，擔(dān)負著醫(yī)療救治、醫(yī)學(xué)科研和人才培養(yǎng)、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件等重任，是實現(xiàn)政府保護人民健康、維持醫(yī)療公共服務(wù)均等化政策目標的主要載體。改革開放以來，我國衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，公立醫(yī)院也在迅速地擴大建設(shè)規(guī)模，改善就醫(yī)條件，提高醫(yī)院綜合實力。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的競爭不斷加劇，公立醫(yī)院需要應(yīng)對外部醫(yī)療市場競爭和衛(wèi)生公益職責(zé)履行的雙重壓力。在面臨資金自我積累緩慢、財政補償機制不順的境況下，債務(wù)融資就成為公立醫(yī)院擴張發(fā)展的必然選擇，并且隨著債務(wù)的逐漸積累所帶來的償還風(fēng)險和壓力而受到關(guān)注。公立醫(yī)院債務(wù)作為政府性債務(wù)的重要組成部分，也是國家審計關(guān)注的內(nèi)容。本文在審計機關(guān)開展相關(guān)審計實踐的基礎(chǔ)上，對于公立醫(yī)院負債發(fā)展中存在的問題進行了分析，提出了相應(yīng)的對策。
一、我國公立醫(yī)院負債發(fā)展存在的問題
在市場經(jīng)濟條件下，公立醫(yī)院作為獨立經(jīng)營的實體，也具有其他經(jīng)濟實體的一般特征，與其他經(jīng)濟主體發(fā)生業(yè)務(wù)往來，追求規(guī)模的擴大和實力的增強，債務(wù)融資也是其正常的經(jīng)濟業(yè)務(wù)。通過向銀行等金融機構(gòu)負債融資，已經(jīng)成為一般情況下我國公立醫(yī)院，特別是地方公立醫(yī)院尋求規(guī)模擴張和條件改善的首要選擇，公立醫(yī)院負債經(jīng)營、債務(wù)水平連年提高已是一個全國性的普遍現(xiàn)象。根據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布的統(tǒng)計年鑒，2004年公立醫(yī)院負債規(guī)模為1401億元，資產(chǎn)負債率為26.16%。到2010年，負債總額近5113億元，資產(chǎn)負債率提高到31.24%，縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率則達到了36.7%。
通過審計機關(guān)近幾年進行的政府性債務(wù)審計、財政財務(wù)收支審計及延伸審計、醫(yī)療衛(wèi)生情況審計調(diào)查等審計活動，了解公立醫(yī)院債務(wù)狀況，可以歸納出當前我國公立醫(yī)院負債發(fā)展主要存在以下問題：
1、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險增大
公立醫(yī)院是指經(jīng)濟類型為國有和集體辦的醫(yī)院，其中政府辦公立醫(yī)院占比約70%。根據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站資料，截至2013年6月，我國共有公立醫(yī)院13 414個，占到全部醫(yī)院數(shù)量的55%以上，承擔(dān)了大量的醫(yī)療科研任務(wù)。在國家加大對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)投入和民眾更加重視身心健康的背景下，公立醫(yī)院開始大量投入資金謀求發(fā)展，在硬件設(shè)施方面多表現(xiàn)為門診急診辦公樓的新建和改擴建、先進醫(yī)療設(shè)備器械的引進采購等，長期基建借款增加。衛(wèi)生部的2012年《縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行研究報告》也顯示：2010年縣級公立醫(yī)院長期債務(wù)規(guī)模達到658.5億元，其中基本建設(shè)和設(shè)備負債占73% 。隨著固定資產(chǎn)的購建完工投入使用，多數(shù)醫(yī)院逐漸進入了還債高峰期，債務(wù)壓力加大，這些債務(wù)最終可能成為事實上的政府債務(wù)，增加未來政府財政支出和運行財務(wù)風(fēng)險。審計署2011年全國地方政府性債務(wù)審計結(jié)果指出，部分地區(qū)醫(yī)院債務(wù)規(guī)模大、償債壓力較大。截至2010年底，3120家公立醫(yī)院有政府性債務(wù)977.74億元，其中有230家醫(yī)院2010年政府負有擔(dān)保責(zé)任的債務(wù)和其他相關(guān)債務(wù)的借新還舊率超過50%，當年借新還舊償債額為95.29億元，有575家醫(yī)院存在債務(wù)逾期現(xiàn)象，逾期債務(wù)為30.42億元。這一問題在地方醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更為突出。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分縣級公立醫(yī)院當年償還債務(wù)本息總額超過了當年業(yè)務(wù)收支結(jié)余，部分醫(yī)院甚至已無力償還債務(wù)。而就目前的財政運行情況看，存在問題之一就是財政收入增速放緩特別是中央財政收入增速低、收支矛盾突出。這意味著政府未來承擔(dān)債務(wù)的能力存在著更多的不確定性。公立醫(yī)院政府性債務(wù)已經(jīng)成為我國政府性債務(wù)中一個不容忽視的問題，關(guān)注公立醫(yī)院債務(wù)，揭示、協(xié)助控制公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險，是國家審計維護國家經(jīng)濟安全的體現(xiàn)。
2、過度負債成為推動公立醫(yī)院改革的不利因素
2009年，關(guān)系全民利益的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始起步，重點進行基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、公立醫(yī)院改革試點五項改革。公立醫(yī)院改革是其中難度最大、任務(wù)最為艱巨的一項，圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開進行體制機制創(chuàng)新，其內(nèi)容涉及落實政府辦醫(yī)責(zé)任、推進補償機制改革、控制醫(yī)療費用增長、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等多個方面。在目前公立醫(yī)院普遍負債建設(shè)的情況下，公立醫(yī)院負債問題能否正確處理，已經(jīng)成為推進醫(yī)改政策實施、影響醫(yī)改成效的一個重要方面。建立法人治理結(jié)構(gòu)和運行機制、實行院長負責(zé)制，是公立醫(yī)院改革的首要任務(wù)，公立醫(yī)院債務(wù)的形成與償還體現(xiàn)了政府及有關(guān)部門、醫(yī)院管理局、公立醫(yī)院之間的醫(yī)院融資財權(quán)和財務(wù)管理職責(zé)的分配，其實質(zhì)是國家所有權(quán)、公共所有權(quán)和經(jīng)營管理權(quán)之間的關(guān)系。目前，公立醫(yī)院的融資權(quán)分配關(guān)系并沒有適應(yīng)醫(yī)改的要求。同時，公立醫(yī)院債務(wù)問題涉及改變以藥養(yǎng)醫(yī)、體現(xiàn)公益性、緩解看病貴的醫(yī)改突出問題。在實行藥品購銷零差價的政策下，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的改變不僅將直接影響債務(wù)的償還能力，而且在財政補償機制不健全和醫(yī)療服務(wù)價格不盡合理的情況下，難以真正打破以藥養(yǎng)醫(yī)的收入格局。據(jù)測算，完全取消藥品加成后，公立醫(yī)院將減少700多億元的藥品銷售收入，影響著醫(yī)院的現(xiàn)金流動。理順公立醫(yī)院債務(wù)中反映出的各方關(guān)系和解決公立醫(yī)院債務(wù)負擔(dān)問題，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。
3、公立醫(yī)院的債務(wù)拖欠有損經(jīng)濟交易中各方的正當利益
公立醫(yī)院債務(wù)不僅涉及公立醫(yī)院的發(fā)展和貸款金融機構(gòu)的利益，而且還會牽涉到醫(yī)院工程施工方、醫(yī)療藥品器械供應(yīng)方和患者的正當利益。公立醫(yī)院債務(wù)負擔(dān)過重，會導(dǎo)致醫(yī)院長期拖欠施工方工程款，引起糾紛和訴訟。部分地方財政收支審計延伸調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些公立醫(yī)院因為資金緊張、基建還款壓力過大，導(dǎo)致拖欠日常的醫(yī)療藥品器械采購款，產(chǎn)生“三角債”問題，影響供應(yīng)方的正常生產(chǎn)經(jīng)營活動。另外，在債務(wù)負擔(dān)過重的情況下，醫(yī)院會產(chǎn)生過度檢查過度醫(yī)療的動機，以獲得更多的醫(yī)療收入，增強還款能力，無形中增加了患者負擔(dān)，成為看病貴的推手，這與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所期待的結(jié)果將背道而馳。
二、國家審計視角下規(guī)范公立醫(yī)院負債管理的對策
如何化解公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險，是當前一些地方政府面臨的重要問題。在公共財政和醫(yī)院經(jīng)營收入無法完全承擔(dān)公立醫(yī)院發(fā)展的情況下，債務(wù)融資仍將可能成為其資金的重要來源。國家審計依據(jù)審計成果，以專業(yè)性和信息優(yōu)勢，進行機制體制方面的分析，從促進醫(yī)改進行、推動公立醫(yī)院良好發(fā)展、保障民生的高度提出可行的建議。
1、合理分配公立醫(yī)院的融資權(quán)
根據(jù)政事分開、管辦分開的醫(yī)改要求，衛(wèi)生部門主要行使行業(yè)管理職能，另成立醫(yī)院管理局，將原來分散在衛(wèi)生、財政、發(fā)改、組織、人事等部門的行政管理權(quán)賦予醫(yī)院管理局，由其履行出資人的職責(zé)，對公立醫(yī)院行使運營監(jiān)管職能。設(shè)立專門的醫(yī)院管理局集中統(tǒng)一公立醫(yī)院的管理職能，也是世界各國對公立醫(yī)院普遍采取的監(jiān)管方式。公立醫(yī)院則建立法人治理結(jié)構(gòu)，由公立醫(yī)院院長行使醫(yī)院的經(jīng)營管理職責(zé)。一方面，政府、醫(yī)院管理部門和公立醫(yī)院之間形成了委托——代理關(guān)系。根據(jù)委托代理理論，所有者和代理人之間存在著信息不對稱和道德風(fēng)險。另一方面，這種關(guān)系同樣擺脫不了國有出資人缺位的弊端。從理論上講，醫(yī)院管理局作為出資人身份，具有融資決策權(quán)。但在事實上，作為全部公立醫(yī)院出資人的醫(yī)院管理局，遠不具備對醫(yī)院實際經(jīng)營情況的信息優(yōu)勢，而且醫(yī)院管理局本身的構(gòu)成就代表了來自各方的不同利益。如何在相關(guān)各方之間進行醫(yī)院監(jiān)督管理決策權(quán)的合理分配，構(gòu)建明晰的權(quán)責(zé)關(guān)系和有效的激勵約束機制，是穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改革、真正建立法人治理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。當前正在大力實行縣級公立醫(yī)院改革試點，國家審計在開展相關(guān)審計活動的同時，更加關(guān)注從公立醫(yī)院的管理體制以及建立可持續(xù)的籌資制度方面進行深入調(diào)查分析，以從根本上規(guī)范醫(yī)院債務(wù)的形成，控制政府債務(wù)的風(fēng)險，同時又推動公立醫(yī)院改革的順利進行。
2、分類規(guī)范公立醫(yī)院的債務(wù)融資
當前規(guī)范公立醫(yī)院債務(wù)的政策規(guī)定有《醫(yī)院財務(wù)制度》、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》等，這些規(guī)范基本都采取了將公立醫(yī)院債務(wù)融資置于政府控制之下，限制公立醫(yī)院自行債務(wù)融資的措施。在政府性債務(wù)不斷增長、公立醫(yī)院債務(wù)化解形勢比較嚴峻的情形下，這些措施對于控制政府性債務(wù)風(fēng)險、減少部分公立醫(yī)院的盲目發(fā)展具有重要意義。從長遠看，基于公立醫(yī)院改革的推進和未來發(fā)展，這些規(guī)范仍有待完善，況且根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度，公立醫(yī)院仍然可以借入流動資金借款，通過借新還舊的形式，變相增加政府性債務(wù)。在政府性債務(wù)審計中，這種實質(zhì)性的政府性債務(wù)是審計需要關(guān)注的問題之一。從財務(wù)管理的角度來說，一個經(jīng)營實體是以其資產(chǎn)對其債務(wù)承擔(dān)責(zé)任的，其財務(wù)狀況是融資的基本條件。由于醫(yī)療資源配置和競爭優(yōu)勢的差異，不同醫(yī)院的理財能力和償還水平存在不同。在審計實踐中也發(fā)現(xiàn)，屬于政府性債務(wù)的醫(yī)院負債，很多仍然是由醫(yī)院以醫(yī)療業(yè)務(wù)收入正常進行了償還，并沒有最終形成事實上的政府債務(wù)，而有些醫(yī)院則不能按期償還，引起了拖欠。政府應(yīng)對公立醫(yī)院實行負債分類管理，并建立償債風(fēng)險預(yù)警機制。對于有著經(jīng)營業(yè)務(wù)的公立醫(yī)院的負債，應(yīng)在總體上嚴格控制公立醫(yī)院貸款行為的基礎(chǔ)上，按照不同醫(yī)院的財務(wù)狀況和償債能力進行分類管控，既促進公立醫(yī)院的發(fā)展壯大，又嚴格控制不良債務(wù)的產(chǎn)生。
3、進一步強化政府的財政責(zé)任
一是強化政府的財政補償責(zé)任。公立醫(yī)院補償機制包括政府財政補償、醫(yī)療保險支付和個人付費。世界上大多數(shù)國家，政府預(yù)算撥款都是公立醫(yī)院補償?shù)闹饕獊碓??；踞t(yī)療衛(wèi)生是公共產(chǎn)品，具有公益性的公立醫(yī)院是當前人民健康服務(wù)的主要提供者。我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局決定了政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機制。我國政府衛(wèi)生支出占財政收入的比重，1990年為6.07%，占GDP比重為1%，經(jīng)過中間若干年的不斷下降，兩個比例開始分別回升到2009年的6.31%、1.41%，2010年的6.35%、1.43%。醫(yī)改指導(dǎo)意見要求：要提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出比重。我國政府衛(wèi)生投入仍有待進一步提高。公立醫(yī)院補償一直存在著政府投入責(zé)任不明確、財政投入不到位、補償政策不穩(wěn)定以及財政投入缺乏有效監(jiān)管等問題。相對中央財政，醫(yī)院補償不足主要是地方政府資金落實責(zé)任不到位。審計署農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況專項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在縣級醫(yī)院的財政補償中，相關(guān)地方政府未對縣級醫(yī)院建立穩(wěn)定的財政補助機制，在投資項目建設(shè)中轉(zhuǎn)嫁資金配套責(zé)任，醫(yī)院改擴建或遷建主要靠自籌，是縣級公立醫(yī)院債務(wù)形成的主要原因。
二是強化政府的債務(wù)履約責(zé)任。在政府性債務(wù)審計中發(fā)現(xiàn)，一些地方政府存在不履行或不完全履行債務(wù)承諾責(zé)任的情況。比如，政府承諾對醫(yī)療建筑設(shè)施基建借款還本付息的債務(wù)，只進行了利息的償還，而對于還本，則一直不予兌現(xiàn)。這不僅打破了醫(yī)院的正常財務(wù)預(yù)期和資金安排，還嚴重影響了政府的公信力。地方政府應(yīng)當強化自身的責(zé)任意識，將已經(jīng)承諾的債務(wù)視為必須履行的義務(wù)，按照經(jīng)濟交往的原則及時足額地給予償還。
4、加強公立醫(yī)院發(fā)展的統(tǒng)籌規(guī)劃
有些公立醫(yī)院債務(wù)的形成，與醫(yī)院的盲目擴張和重復(fù)建設(shè)有著一定的關(guān)系。相關(guān)專項調(diào)查中表明，由于地方政府缺乏合理規(guī)劃，部分醫(yī)院存在超標準、超概算、超規(guī)模建設(shè)問題。一些醫(yī)院沒有認真預(yù)測分析當?shù)乜赡艿尼t(yī)療市場容量就開工建設(shè)，某些縣級公立醫(yī)院建設(shè)擁有上千張住院床位的住院大樓，一些單價幾千萬元的大型設(shè)備超標、閑置，導(dǎo)致完工后沒有足夠的病源收回投資，引起債務(wù)償還風(fēng)險，最終也成為政府性債務(wù)，給當?shù)刎斦韷毫?。從公立醫(yī)院改革與管理的國際經(jīng)驗看，進入21世紀以來，在許多國家重新強調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)整合和規(guī)制的理念影響下，政府加強了對區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，維持資源平衡。在我國公立醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展中，政府部門承擔(dān)著制定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、對醫(yī)療機構(gòu)進行全面監(jiān)管的職責(zé)。公立醫(yī)院的擴張，與地方的經(jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模、已有的醫(yī)療資源分布和結(jié)構(gòu)、醫(yī)療人才培養(yǎng)等各方面都有著密切的關(guān)系。作為政府部門，必須綜合各種因素，做好醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)構(gòu)布局統(tǒng)籌規(guī)劃工作，制定公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，明確不同層級公立醫(yī)院的功能定位、數(shù)量規(guī)模、布局結(jié)構(gòu)和主要醫(yī)療資產(chǎn)配置標準，有序開發(fā)建設(shè)和整合共享醫(yī)療資源，防止過度競爭和實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)營，使醫(yī)療機構(gòu)的配置既滿足人民群眾對就醫(yī)服務(wù)的需要，維護基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，引導(dǎo)公立醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展。
5、為社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域提供更廣闊的空間
社會資本是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要力量，非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是社會醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。在堅持公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)的前提下，政府應(yīng)創(chuàng)建適宜的政策環(huán)境，積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，鼓勵社會資本興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，形成多元化合作競爭的醫(yī)療衛(wèi)生資源格局，滿足不同人群的就醫(yī)需求，同時積極穩(wěn)妥地將部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機構(gòu)。2004年，我國非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資產(chǎn)占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資產(chǎn)不足5%，2010年，這一比例仍不足8%，非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尚存在相當大的發(fā)展空間。引入社會資本，發(fā)展非公立醫(yī)院機構(gòu)，可以減輕政府辦醫(yī)的負擔(dān)，增加政府財政收入。同時，引導(dǎo)社會資本參與部分公立醫(yī)院的改制重組，對于醫(yī)院醫(yī)療收入不足、政府償債財力有限的地方，也不失為政府化解公立醫(yī)院債務(wù)的一個可嘗試的選擇。
公立醫(yī)院的債務(wù)并不是一個單純的化解問題，也不只是簡單地實行嚴格的控制。公立醫(yī)院負債，是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中必然出現(xiàn)的情況，公立醫(yī)院債務(wù)的實質(zhì)是政府與公立醫(yī)院所承擔(dān)的公益性責(zé)任的分擔(dān)。通過審計活動弄清包括公立醫(yī)院在內(nèi)的政府性債務(wù)的規(guī)模結(jié)構(gòu)用途，在國家對政府性債務(wù)進行管控的宏觀政策基礎(chǔ)上，正確認識公立醫(yī)院債務(wù)問題，明確政府和公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)配置，理順治理、補償和監(jiān)管機制，制定相關(guān)的管理規(guī)范，維護國家經(jīng)濟安全和推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
主要參考文獻：
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作者陸曉暉 單位：審計署審計科研所
