財(cái)務(wù)管理作為公立醫(yī)院管理工作中的重要部分，如何來(lái)改善財(cái)務(wù)管理方式，提高財(cái)務(wù)管理的水平，優(yōu)化資金的運(yùn)行效率，降低公立醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重效益，這是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)。
1 公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀
由于公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響下，其經(jīng)營(yíng)上出現(xiàn)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的雙重特點(diǎn)，一些公立醫(yī)院對(duì)于財(cái)務(wù)管理不夠重視，經(jīng)營(yíng)管理上不重視經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)務(wù)管理水平不能適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展要求，主要表現(xiàn)在以下幾方面。
1.1醫(yī)院制度不完善
（1）會(huì)計(jì)制度落后。會(huì)計(jì)制度是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的基本規(guī)范，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院所采用的舊的會(huì)計(jì)制度已不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的需求，極大地限制了財(cái)務(wù)管理工作的有效開(kāi)展。
（2）法人治理結(jié)構(gòu)不完善。公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理有著行政調(diào)控和市場(chǎng)運(yùn)作雙重特點(diǎn)，實(shí)際運(yùn)行中容易發(fā)生矛盾。這種治理結(jié)構(gòu)的不完善使公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理局限于可控范圍內(nèi)，而行政管理的強(qiáng)權(quán)治理很大程度上限制和降低了財(cái)務(wù)管理的權(quán)限與效率。
1.2在實(shí)際運(yùn)作中有不足
（1）經(jīng)營(yíng)資金不足。國(guó)民生活水平的提高，對(duì)身心健康有了更高的要求，因此對(duì)國(guó)民醫(yī)療水平的要求也更高。然而現(xiàn)階段政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入同日益增長(zhǎng)的實(shí)際需求相去甚遠(yuǎn)。另外當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)資金是通過(guò)自籌方式實(shí)現(xiàn)的，在自身需求的刺激以及政府政策的鼓勵(lì)下，公立醫(yī)院大多采取負(fù)債融資方式來(lái)籌集運(yùn)營(yíng)資金，因此負(fù)債率逐年上升，由于其長(zhǎng)期償債能力多數(shù)較弱，致使貸款風(fēng)險(xiǎn)不斷加大。
（2）成本核算工作不全面。當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算工作僅對(duì)于各科室的收入及費(fèi)用實(shí)行簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)與計(jì)算，并未進(jìn)行有效的成本控制，而且其核算重點(diǎn)通常放在大型醫(yī)療設(shè)備及貴重藥品材料的采購(gòu)上，不利于有效的成本控制與服務(wù)定價(jià)。其原因主要有：
1）實(shí)際預(yù)算控制不到位。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的預(yù)算管理工作存在許多問(wèn)題，例如預(yù)算重視程度低，預(yù)算制度執(zhí)行不到位，多流于形式，而且在執(zhí)行過(guò)程中隨意性較大，導(dǎo)致資金的運(yùn)行效率低下。另外還存在預(yù)算編制不合理、不規(guī)范，在實(shí)際執(zhí)行中缺乏有效的監(jiān)督和考核等。
2）成本核算的范圍與實(shí)際內(nèi)容不一致。當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院成本核算的范圍各不相同，而成本項(xiàng)目的內(nèi)容也有較大差異。一些醫(yī)院進(jìn)行的是全面核算，包括臨床、醫(yī)輔科室、醫(yī)療技術(shù)等直接成本耗費(fèi)及行政后勤耗費(fèi)，而有些醫(yī)院則實(shí)行部分成本核算，相互間差別較大。
（3）績(jī)效評(píng)價(jià)與績(jī)效管理工作不到位。當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)主要是建立評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)設(shè)置不同的指標(biāo)權(quán)重來(lái)對(duì)評(píng)價(jià)樣本排序和評(píng)分。這過(guò)程中存在如下問(wèn)題：
1）績(jī)效反饋機(jī)制不夠完善，沒(méi)有有效的溝通和輔導(dǎo)。按照績(jī)效考核的流程，當(dāng)評(píng)議小組取得最終考核結(jié)果時(shí)要及時(shí)地向被評(píng)人員和科室反饋考評(píng)結(jié)果。而在實(shí)際的考核工作中，這一重要環(huán)節(jié)往往被忽略，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者難以正確地認(rèn)識(shí)到考核的意義，削弱了公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的實(shí)際效果，因此也加大了考核制度的執(zhí)行難度。
2）績(jī)效評(píng)價(jià)的整體性不夠強(qiáng)。公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)主要是反映各科室以及工作者的目標(biāo)取向，缺乏對(duì)醫(yī)院組織目標(biāo)整體反映。另外各公立醫(yī)院主要通過(guò)測(cè)評(píng)來(lái)分配獎(jiǎng)金，沒(méi)有有效做到對(duì)醫(yī)院以及科室實(shí)際運(yùn)行水平的全面評(píng)價(jià)。
2 新醫(yī)改下優(yōu)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方式的策略
2.1提高運(yùn)營(yíng)資金流動(dòng)的有效性
2.1.1強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)金流動(dòng)的管理：財(cái)務(wù)管理部門首先要編制好規(guī)范的現(xiàn)金流量表，正確反映出公立醫(yī)院的在經(jīng)營(yíng)中的實(shí)際支付能力、運(yùn)營(yíng)能力以及投融資能力。這樣將現(xiàn)金流量的不同變化通過(guò)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)、投資、籌資三中主要活動(dòng)進(jìn)行解釋，能夠有效地反映出在一定時(shí)期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)情況。最后綜合各種報(bào)表來(lái)分析醫(yī)院的現(xiàn)金流動(dòng)變化，據(jù)此得出醫(yī)院的現(xiàn)金流動(dòng)情況并對(duì)此的作出合理有效的改進(jìn)意見(jiàn)。
2.1.2加大融資管理力度：作為財(cái)務(wù)管理工作的重要內(nèi)容之一，融資與籌集資金能夠有效維持醫(yī)院的合理建設(shè)及長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。融資管理主要包括對(duì)融資項(xiàng)目的指標(biāo)、可行性和決策進(jìn)行管理，規(guī)范融資過(guò)程的程序和手段來(lái)提高融資數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，減少?zèng)Q策性失誤。當(dāng)前公立醫(yī)院籌集資金的主要途徑是通過(guò)銀行貸款，將來(lái)醫(yī)院也可以通過(guò)融資租賃的方式，利用醫(yī)療設(shè)備出租來(lái)融通資金，為公立醫(yī)院的資本運(yùn)營(yíng)帶來(lái)更多機(jī)會(huì)和空間，提高其經(jīng)濟(jì)效益。
2.1.3實(shí)行有效的欠款責(zé)任制，提高應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率。在經(jīng)營(yíng)運(yùn)行中，公立醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)?？劭钸^(guò)程，最大程度上杜絕超額開(kāi)藥現(xiàn)象，加要強(qiáng)和醫(yī)保部門的協(xié)調(diào)與溝通，收回各種醫(yī)療欠款。另外還要建立對(duì)應(yīng)收費(fèi)用的分析表，對(duì)醫(yī)療欠款欠費(fèi)狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)正確合理的渠道進(jìn)行協(xié)調(diào)并催收醫(yī)療欠款。
2.2細(xì)化成本核算
作為醫(yī)療改革的重要突破口，成本核算能夠有效反映公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中在管理、制度上的漏洞以及政策的不足。從當(dāng)前實(shí)際情況來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院在成本核算的發(fā)展上基本有兩種趨勢(shì)：
2.2.1由部分成本核算向整體成本核算發(fā)展：隨著公立醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)管理的重視和強(qiáng)化，其產(chǎn)權(quán)更加地明確，管理制度也在制度不斷健全。由于以前的部分成本核算使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理暴露出重大弊端，因此財(cái)務(wù)管理的成本核算轉(zhuǎn)變到全面核算是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求。
2.2.2由臨床科室的成本核算向職能部門的核算轉(zhuǎn)變：這一轉(zhuǎn)變過(guò)程體現(xiàn)了財(cái)務(wù)管理成本核算由易至難、由簡(jiǎn)單至復(fù)雜的發(fā)展趨勢(shì)。隨著公立醫(yī)院對(duì)管理重視程度的加強(qiáng)，管理成本占總成本的比重逐步提高，但是由于行政部門核算基礎(chǔ)較差，分?jǐn)偡椒ㄒ脖容^復(fù)雜，自然成為公立醫(yī)院成本控制的難點(diǎn)。近些年來(lái)，公立醫(yī)院的成本核算工作逐漸地體現(xiàn)出了精細(xì)化，然而全面的成本核算不僅要靠創(chuàng)新核算方法，還要靠各種硬件設(shè)備的支持。因此公立醫(yī)院要注重加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，提高財(cái)務(wù)核算軟件的應(yīng)用水平。
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2.3充分結(jié)合發(fā)展規(guī)劃，實(shí)施全面的預(yù)算管理
全面預(yù)算管理要與公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)緊密結(jié)合，例如醫(yī)院的各方面同財(cái)務(wù)、資金等相關(guān)聯(lián)的發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)運(yùn)行中所遇到各種問(wèn)題納入財(cái)務(wù)預(yù)算范圍中。以充分調(diào)查與評(píng)估為基礎(chǔ)，從業(yè)務(wù)預(yù)算到醫(yī)院運(yùn)行各方面，構(gòu)成綜合財(cái)務(wù)預(yù)算來(lái)對(duì)日常的經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行指導(dǎo)。通過(guò)有計(jì)劃有目的地投放資源，從內(nèi)部對(duì)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行調(diào)控。另外，有效的全面預(yù)算管理還應(yīng)建立必要的激勵(lì)機(jī)制，以充分發(fā)揮財(cái)務(wù)預(yù)算的有效性。
2.4構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的績(jī)效評(píng)價(jià)考核制度
公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)制度與其發(fā)展目的密切相關(guān)，在發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)施過(guò)程中要將戰(zhàn)略目標(biāo)細(xì)分，并在每一層級(jí)中滲透績(jī)效考核，在績(jī)效評(píng)價(jià)同時(shí)一步步推動(dòng)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。而醫(yī)院進(jìn)行各科室及個(gè)人的分級(jí)評(píng)價(jià)時(shí)，要注意結(jié)合經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益、長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)與短期目標(biāo)、財(cái)務(wù)績(jī)效與非財(cái)務(wù)績(jī)效?？?jī)效評(píng)價(jià)的主要目的是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的不足之處，并合理改進(jìn)各部門及各科室的工作效果。
2.5強(qiáng)化內(nèi)部財(cái)務(wù)控制
建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度，保障醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)行，有效防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在領(lǐng)導(dǎo)層重視財(cái)務(wù)管理工作的基礎(chǔ)上，制定和實(shí)施科學(xué)嚴(yán)格的部門預(yù)算制度，堅(jiān)決防止無(wú)節(jié)制無(wú)計(jì)劃的財(cái)務(wù)開(kāi)支，維護(hù)財(cái)務(wù)安全和財(cái)務(wù)預(yù)算的嚴(yán)肅性。建立健全醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)制度，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的權(quán)威性和獨(dú)立性，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部評(píng)審與評(píng)價(jià)，定期對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和實(shí)施的效果進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，嚴(yán)格指出并糾正各種財(cái)務(wù)和管理問(wèn)題。
3 結(jié)語(yǔ)
公立醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)，是我國(guó)新醫(yī)療改革的主陣地，同其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革相輔相成。有效地改善和優(yōu)化公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方式，提高其財(cái)務(wù)管理水平，能夠提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重效益，發(fā)揮其重要社會(huì)影響力。通過(guò)制定嚴(yán)格規(guī)范的財(cái)務(wù)管理制度，強(qiáng)化成本核算、建立有效的績(jī)效評(píng)價(jià)考核機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部控制與監(jiān)督，維持公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展，適應(yīng)市場(chǎng)化對(duì)醫(yī)療事業(yè)的新需求。
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作者：丁永燕
