一、問題的提出
經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，健康觀念日益增強(qiáng)，導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)需求日益增加。在過去的15年間，我國衛(wèi)生總費用增長了9倍多，人均醫(yī)療費用增漲了8倍，居民一次就診費用和住院費用增長也超過了4 倍和13倍（王阿娜，2012）[1]。造成醫(yī)療費用上漲的原因既有生活水平提升、城鎮(zhèn)化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、疾病譜變化、人均壽命提高及老齡化等一般性原因，也包括醫(yī)療付費及保障制度、醫(yī)療供給體系等制度性原因（周靖，陳培欽，2011；劉西國，劉毅等，2012）[2] [3]。一般性原因是社會發(fā)展的固有規(guī)律，是社會文明進(jìn)步的表現(xiàn)，人為干預(yù)不利于社會進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。制度原因?qū)е箩t(yī)療費用上漲的問題可以通過制度優(yōu)化和設(shè)計得以解決，可以進(jìn)行人為干預(yù)。我國長期使用按項目付費，這種方式不利于醫(yī)療費用的控制。劉石柱等（2012）認(rèn)為實行的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費相結(jié)合”支付方式在費用控制效果、健康狀況改善 以及醫(yī)療需求滿足程度等方面均具有明顯的效果，體現(xiàn)出復(fù)合式支付方式的突出優(yōu)勢，綜合效果最好，最具推廣應(yīng)用價值[4]。Ellis RP，McGuireTG（1986）質(zhì)疑僅靠單一的預(yù)付制能否起到良好的激勵作用。認(rèn)為預(yù)付制可能會導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量不足，預(yù)付制和部分成本支付的組合支付方式可能是相對更好的選擇[5]。單一支付模式很難完全解決所有類型的醫(yī)療行為費用補償問題，國內(nèi)外理論和實踐普遍贊同混合支付模式，不同支付方式的有機(jī)結(jié)合是一種現(xiàn)實可行的方法，可產(chǎn)生不同的激勵機(jī)制，實現(xiàn)不同方式的優(yōu)勢互補。學(xué)術(shù)討論上，混合支付方式被證明是一種更優(yōu)的支付方式，在實踐上，混合支付方式也是改革的方向。（劉君等，2010；鄭樹忠等，2011；孫敏，2013）[6] [7] [8]。
改革醫(yī)療保險支付方式是基于社會現(xiàn)實的需要，是對“看病難、看病貴”的回應(yīng)。中央到地方都非常重視這項工作，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（〔2011〕63號）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用控制的指導(dǎo)意見》（〔2011〕276號）等文件的頒布也說明了改革醫(yī)療保險支付方式的緊迫性和重要性。在這樣的背景下，2012年12月，寧波市人力社保局制定下發(fā)《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理暫行辦法》（甬人社發(fā)〔2012〕423號），全面推動醫(yī)療保險支付方式的改革。目前，江東區(qū)各家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行新的醫(yī)療保險支付制度實施已有一年之久，制度實施過程中是否存在問題，新的支付方式實施效果如何，本醫(yī)保年度醫(yī)保基金收支情況如何，醫(yī)療費用是否得到控制，這些經(jīng)驗和問題急需進(jìn)行總結(jié)和研究。
二、醫(yī)療保險支付方式的改革
?。ㄒ唬幉ㄊ嗅t(yī)療保險支付方式改革方案
《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理暫行辦法》實行“總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單位浮動付費”的混合支付制度，確立了“提高基金的使用績效、年初預(yù)定年末統(tǒng)算、約束與激勵并重”三原則，年初確立預(yù)算總額、人次人頭比、服務(wù)單元定額等指標(biāo)，醫(yī)保年度結(jié)束后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初預(yù)算總額和實際提供的服務(wù)人頭數(shù)，對當(dāng)年的預(yù)算總額進(jìn)行調(diào)整，形成統(tǒng)算總額。
?。ǘ┽t(yī)療費用使用情況
為了解醫(yī)療保險支付制度改革后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用變化情況，抽取我區(qū)11家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院費用作為研究對象，進(jìn)行對比分析。為了研究的全面性和科學(xué)性，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上，既有綜合性醫(yī)院，也有?？菩葬t(yī)院，也有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
1.門診費用相關(guān)情況
門診的相關(guān)指標(biāo)主要包括單元定額、均次費用、定額使用率、人次人頭比使用率、門診總費用使用率等幾個指標(biāo)。表2-1表明，在11家各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次費用沒有超出單元定額，有7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次費用超出單位定額，其中J社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均次費用控制的最好，定額使用率只有93.16%，H社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、I社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、A醫(yī)院均次費用控制較差，定額使用率分別達(dá)到119.52%、119.15%、110.28%。11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅有I社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人次比使用率較低，其他10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比使用率都超過最初核定指標(biāo)。門診費用控制最好的是B醫(yī)院，門診總費用使用率為97.52%，其他10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總費用使用超標(biāo)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
均次費用
單元定額
定額使用率
人次人頭比使用率
門診總費用使用率
A醫(yī)院
144.47
131
110.28%
101.08%
111.49%
B醫(yī)院
131
135
97.04%
100.48%
97.52%
C醫(yī)院
109.12
110
99.20%
105.48%
104.64%
D醫(yī)院
132.89
131
101.44%
101.91%
103.38%
E社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
114.49
107
107.00%
104.09%
111.38%
F社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
105.9
103
102.82%
102.57%
105.46%
G社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
96.46
93
103.72%
101.76%
105.55%
H社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
121.91
102
119.52%
105.90%
126.57%
I社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
97.7
82
119.15%
98.14%
116.92%
J社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
83.84
90
93.16%
109.00%
101.54%
K社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
98.84
99
99.84%
101.57%
101.40%
表2-1 11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費用使用基本情況（2012.5-2013.4）
通過對門診定額使用率、人次人頭比使用率、門診總費用使用率（見圖2-1）進(jìn)行對比分析不難發(fā)現(xiàn)，H社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重，這可能與該社區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、慢性病發(fā)病率、疾病分布、費用控制較差等情況有關(guān)。圖2-1表明，門診均次費用控制效果直接影響到門診總費用的控制效果，凡是門診均次費用控制效果好的，一般情況下門診總費用控制效果較好，門診均次費用控制較差的，門診總費用控制效果較差。
《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理暫行辦法》規(guī)定，門診外配處方購藥費用占比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該控制在20%以內(nèi)，其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在10%以內(nèi)。A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院、D醫(yī)院4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診外配處方占比控制較好，社區(qū)服務(wù)中心門診外配處方占比控制較差，其中I外配處方占比高達(dá)39.42%，超出規(guī)定19.42%。
2.住院費用相關(guān)情況
住院的相關(guān)指標(biāo)主要也包括單元定額、均次費用、定額使用率、人次人頭比使用率、住院總費用使用率等幾個指標(biāo)。從三家醫(yī)院的住院費用相關(guān)指標(biāo)可以看出，B醫(yī)院單元定額使用率達(dá)149.85%，住院總費用使用率達(dá)158.26%，其它兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用控制效果總體不錯，但也出現(xiàn)了超支的現(xiàn)象（見表2-2）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
均次費用
單元定額
定額使用率
人次人頭比使用率
住院總費用使用率
A醫(yī)院
6684.68
6720.00
99.47%
102.39%
101.86%
B醫(yī)院
7852.01
5240.00
149.85%
105.60%
158.26%
D醫(yī)院
5172.39
4860.00
106.43%
100.56%
107.05%
表2-2 3家醫(yī)院普通住院主要指標(biāo)使用率（2012.5-2013.4）
三家醫(yī)院普通住院費用使用情況同樣也表明單元定額對費用控制的重要性，凡是住院實際均次費用控制比較好的，其住院總費用控制效果也較好。因此，科學(xué)設(shè)定住院單元定額和提高醫(yī)院管理水平，直接關(guān)系到醫(yī)療費用的控制效果。
?。ㄈ┽t(yī)療費用的支付
寧波市實行新的醫(yī)療保險支付制度后，要求每個醫(yī)保年度結(jié)束后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初預(yù)算總額和實際提供的服務(wù)人頭數(shù)，對當(dāng)年的預(yù)算總額進(jìn)行調(diào)整，形成統(tǒng)算總額。根據(jù)新付費辦法相關(guān)規(guī)定，結(jié)合2012年5月-2013年4月各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)測算數(shù)據(jù)（未考慮審核扣款、年度考核分?jǐn)?shù)情況），2012醫(yī)保年度，7家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用共計17133.1萬元，年末決算支付總額16224.4萬元（見表2-3）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的費用使用情況表明，醫(yī)療費用控制總體控制效果不夠明顯。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
實際費用（1）
決算費用（2）
E社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
3557.2
3339.1
F社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
3293.4
3191
G社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
1550.7
1501.8
H社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
3912.2
3420.3
I社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
105.8
98.1
J社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
1077.2
1067.5
K社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
3636.6
3606.6
合計
17133.1
16224.4
表2-3 7家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012醫(yī)保年度費用支付情況
三、存在的問題
?。ㄒ唬﹩卧~制定不夠科學(xué)
按服務(wù)單元付費需要對不同服務(wù)單位進(jìn)行科學(xué)測算，并要求根據(jù)近幾年的醫(yī)療費用增長、人均籌資水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相關(guān)指標(biāo)設(shè)置合理的單元定額增長率。寧波市門診和住院單元定額根據(jù)上一年度的醫(yī)療費用進(jìn)行測算，沒有考慮近幾年的醫(yī)療費用、籌資水平等情況，加之2011年基本藥物的推行，公立醫(yī)院的改革推行一般診療費，治療費和檢查費標(biāo)準(zhǔn)提高了20%-30%，必然導(dǎo)致實際均次費用高于單元定額，其中以A醫(yī)院小兒骨科、B醫(yī)院住院表現(xiàn)尤為突出。同時，按服務(wù)單元付費還帶來其他的風(fēng)險：由于每個服務(wù)單元費用是確定的，服務(wù)人次和醫(yī)院的收入直接相關(guān)，醫(yī)院可能通過誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入。
?。ǘ┲Ц斗绞竭x擇不夠合理
混合支付要求綜合使用多種支付方式，以確保發(fā)揮各種支付方式的優(yōu)點，避免單一支付的缺陷。寧波市雖然使用了“總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單位浮動付費”的付費方式，但是總體支付方式比較簡單，僅僅是在總額預(yù)付的情況下，實行按服務(wù)單元付費。這種付費方式在支付結(jié)算、審核等方面比較簡單，但是也容易導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)服務(wù)需求和分解服務(wù)人次，甚至為了控制醫(yī)療成本，醫(yī)院可能減少對醫(yī)療保險需方的服務(wù)數(shù)量，降低服務(wù)水平，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。特別是綜合性醫(yī)院，由于每個醫(yī)院特色不一樣，部分科室確實存在均次醫(yī)療費用較高的情況，醫(yī)院有可能會拒絕重病患者，或者把門診病人轉(zhuǎn)換成住院病人來降低費用超標(biāo)的風(fēng)險。
（三）傳統(tǒng)中醫(yī)藥的影響
國家一直非常重視傳統(tǒng)中醫(yī)藥，地方也積極響應(yīng)衛(wèi)生主管部門的號召，發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥。2008年江東區(qū)成為省級中醫(yī)藥示范區(qū)，2009年又晉級為國家級中醫(yī)藥示范區(qū)，政府加大了對傳統(tǒng)中醫(yī)藥的投入，中醫(yī)門診業(yè)務(wù)量迅猛上升。加上中藥材價格上漲和中醫(yī)診療人次增加，導(dǎo)致現(xiàn)有的單元定額、人次人頭比、總額都不能滿足傳統(tǒng)中醫(yī)發(fā)展。以E社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2012年中醫(yī)服務(wù)人次同比增長20%，中藥費用增長40%，中藥飲片的業(yè)務(wù)量占總業(yè)務(wù)量30%，均次費用達(dá)180元。H社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因掛牌中醫(yī)院，中醫(yī)藥業(yè)務(wù)總量快速增長，2012年已占業(yè)務(wù)總收入的49%。目前醫(yī)療保險目錄對中醫(yī)中藥限制不多，加之中藥飲片尚未實施零差價，發(fā)展中醫(yī)藥會成為各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首選，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這種導(dǎo)向不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能的發(fā)揮，也不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)的提高，同時也增加了醫(yī)療費用控制的難度。
?。ㄋ模┽t(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平參差不齊
后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變，實質(zhì)是醫(yī)院從醫(yī)療費用的使用者向醫(yī)療費用的管理者的轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保險預(yù)付制的支付方式要求醫(yī)院從傳統(tǒng)的醫(yī)療費用的使用者向醫(yī)療費用的管理者轉(zhuǎn)變，這就要求醫(yī)院提高醫(yī)療費用管理水平，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低的同時，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)的效率。江東區(qū)11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)本醫(yī)保年度醫(yī)療費用使用情況各不相同，醫(yī)療費用的管理水平高低會影響到醫(yī)療費用的控制效果。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)支付辦法，落實責(zé)任目標(biāo)，定期對醫(yī)療費用進(jìn)行檢查和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費用控制效果較好。
?。ㄎ澹┧幤吠馀淙狈ο嚓P(guān)規(guī)定
近年來，為了引導(dǎo)患者“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，寧波市提高了參保人在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)保比例，但由于受基本藥物的影響，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)方外配、外出帶藥病人日益增多。這種現(xiàn)象帶了兩種后果：一個是由于新支付辦法對外配處方設(shè)置指標(biāo)，各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制使用率，對患者藥品外配嚴(yán)格控制，但由于寧波市沒有出臺外配藥品具體操作規(guī)定，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配藥品管理尺度不一致，導(dǎo)致此類醫(yī)患糾紛和投訴上升。如某社區(qū)醫(yī)院2012年因外配引發(fā)投訴占全年投訴的60%。另一個是會帶來新的道德風(fēng)險，由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類不全，患者需要的一些藥品社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供，但可以通過市場渠道來解決，那么醫(yī)生和藥店會形成利益合謀，這種道德風(fēng)險無疑會導(dǎo)致醫(yī)保基金不合理支出增多，影響基金平穩(wěn)運行。
四、對策建議
?。ㄒ唬┳龊冕t(yī)療費用測算
目前，總額預(yù)付制的測算方法主要采用點數(shù)法、成本測算法、按實際測算法、按服務(wù)量測算法和按人頭測算法5種。開展總額預(yù)付的國內(nèi)省市中，大部分采取按實際測算法和按服務(wù)量測算法兩種形式確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一年的總額撥款[9]。每種測算方法都有其優(yōu)勢和不足，在實際應(yīng)用時應(yīng)該根據(jù)各地醫(yī)療衛(wèi)生體制和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況因地制宜，選取合適的總額測算方式。總額預(yù)算需要綜合考慮人均費用、次均費用和就診率等指標(biāo)，在預(yù)留風(fēng)險基金和調(diào)節(jié)基金的基礎(chǔ)上，扣除門診特殊病種、異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)診、急救急診等資金后，建立合理的總額預(yù)算模型，依據(jù)GDP、物價和收入增長，兼顧人口年齡構(gòu)成、疾病譜變化等因素確定增長系數(shù)，核定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)。醫(yī)療費用包括門診和住院費用，但總額預(yù)付不能簡單地以門診、住院總額預(yù)付方式支付，需要考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別對待。總額預(yù)付需要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，醫(yī)療保險支付方式改革初期，實施總額預(yù)付的地區(qū)往往在付費方式上較為簡單，只是把費用預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于相應(yīng)的監(jiān)管措施不到位，造成上半年醫(yī)療過度，下半年醫(yī)療缺位，影響了參保職工合理的治療需求。
（二）科學(xué)選擇支付方式
不同的支付方式會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成不同的激勵和約束，同時對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量造成不同的影響。在國際醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革實踐中，許多國家不是采取單一的支付方式，而是將幾種不同的支付方式有機(jī)結(jié)合起來加以利用，在適應(yīng)某種具體的籌資機(jī)制和服務(wù)提供模式的特殊要求下，以保持激勵約束的協(xié)同效應(yīng)[10]。理論上，支付方式對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會產(chǎn)生影響，現(xiàn)有的研究結(jié)果也證實了這一點。但不同支付方式對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生正面還是負(fù)面的影響，目前在學(xué)界尚未形成共識，需要結(jié)合疾病種類和具體的實施條件才能做出準(zhǔn)確判斷。從其對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響來看，沒有哪一種支付方式是完美的。必須根據(jù)實際情況選用合適的支付方式[11]。支付方式的選擇要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，比如鎮(zhèn)江的“總額預(yù)算+彈性結(jié)算+部分疾病按病種付費”支付模式，九江的“社會統(tǒng)籌基金實行總量控制、定額包干、按月?lián)芨丁討B(tài)調(diào)整、質(zhì)量考核、年終決算、合同管理、定點醫(yī)院開放管理”的結(jié)算方式，青島的實行以“總量控制、彈性結(jié)算為主、大額住院醫(yī)療費補貼結(jié)算、單病種結(jié)算”為補充的復(fù)合的結(jié)算方式[12]，都是采用混合支付的模式?！翱傤~預(yù)算控制下的按服務(wù)單位浮動付費” 的支付方式，雖然有效地保證了醫(yī)療保險基金收支平衡，但同時也產(chǎn)生了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防止超總量，減少了服務(wù)項目和質(zhì)量，出現(xiàn)推諉重病人的現(xiàn)象，另一方面挫傷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。因此，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和等級，根據(jù)門診和住院的特點，科學(xué)的選擇支付方式，各地根據(jù)自身的情況，探索多方談判機(jī)制，實現(xiàn)多方利益的共贏。
?。ㄈ┘訌?qiáng)對中醫(yī)藥的管理
發(fā)展中醫(yī)藥是國家積極推動和倡導(dǎo)的，為完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)功能，國家中醫(yī)藥管理局還創(chuàng)建全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)活動。中藥由于其自身的特殊性和復(fù)雜性，其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)難以量化和標(biāo)準(zhǔn)化。由于缺乏協(xié)調(diào)統(tǒng)一的管理體制，中藥管理也無法可依，導(dǎo)致其市場價格波動較大[13]。隨著我國基本藥品目錄的施行，中成藥和中藥飲品也納入其中，且中藥飲片暫不實行零差率銷售。在藥品零差價銷售的政策影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由于其主要業(yè)務(wù)是門診，為實現(xiàn)其利潤的最大化，可以通過中醫(yī)藥實現(xiàn)盈利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大中醫(yī)藥硬件建設(shè)的部分費用，邀請名老中醫(yī)的坐診的部分費用，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自籌，那么這些費用必然來自患者。這些情況一方面會導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)加重，另一方面醫(yī)療費用控制難度加大。因此，合理引導(dǎo)中醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮政府和市場功能，形成合理的中藥價格，規(guī)范中醫(yī)藥的診療行為，完善相關(guān)法規(guī)，滿足群眾對中醫(yī)藥的需求。
?。ㄋ模┽t(yī)院需要提高醫(yī)療費用的管理水平
總額預(yù)付對醫(yī)院的醫(yī)療保險費用管理水平提出了更高要求。按項目付費是“總量越大，收入越高”，醫(yī)院及醫(yī)院人員必須扭轉(zhuǎn)這種傳統(tǒng)觀念，努力提高醫(yī)療保險基金的使用效率?？傤~預(yù)付支付模式下，醫(yī)院內(nèi)部員工、科室必須和全院要做到統(tǒng)一。由于醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室情況有所差異，均次費用和人次人頭比使用情況不一。因此，醫(yī)院需要對醫(yī)療費用科學(xué)分類、確定目標(biāo)、明確指標(biāo)，提高醫(yī)療費用管理的精細(xì)化水平。在這個過程中，醫(yī)院需要對不同科室醫(yī)療費用進(jìn)行研究，下達(dá)科室費用使用指標(biāo)，加強(qiáng)門診處方管理，促進(jìn)合理用藥合理檢查治療，不斷擴(kuò)大臨床路徑病種范圍，加強(qiáng)路徑執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院要加強(qiáng)科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核，根據(jù)各臨床科室的醫(yī)療費用使用情況，建立與支付方式相適應(yīng)的激勵機(jī)制，結(jié)合醫(yī)保職能科室、信息科每月醫(yī)療費用統(tǒng)計情況，把醫(yī)療費用使用情況及時反饋給各臨床科室，形成醫(yī)生、科室、醫(yī)院之間良性的互動。
（五）進(jìn)一步完善基本藥物制度
基本藥物制度是國家公共衛(wèi)生政策的重要組成部分，是一項全新的惠民制度，需要與其他改革措施整體推進(jìn)，尤其應(yīng)與基本醫(yī)療保險制度銜接。相關(guān)研究表明：通過實施國家基本藥物制度，藥品價格降低，醫(yī)保報銷比例提高，有效減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；規(guī)范用藥，避免過度用藥，減少藥源性疾病[14]。但是基本藥物制度也有其自身的缺陷，基本藥物制度與“零差率”捆綁實施，制度實施的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)；現(xiàn)有國家基本藥物目錄與“新農(nóng)合”藥品報銷目錄不能有效銜接，造成患者向上流動；基本藥物供應(yīng)保障存在缺陷，影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本藥物的使用；基本藥物概念尚待普及，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)開展受限；政府補償配套措施難以到位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)經(jīng)費不足；藥品配送率低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以及時獲得所需藥品[15][16]?；居盟幬镏贫群突踞t(yī)療保險制度之間相鋪相成，基本醫(yī)療保險制度有助于推動基本藥物制度的實施，基本藥物制度反過來可以促進(jìn)基本醫(yī)療制度目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，需要加快醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，增加基本藥物目錄的種類，保證對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的供應(yīng)，逐步解決部分基層醫(yī)療外配藥品比例過高的問題。
單位作者：江東區(qū)衛(wèi)生局 莊小平
江東區(qū)人社局 章 莉
