預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成內(nèi)容，是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境控制的重要舉措。當(dāng)前，在我國積極推進(jìn)新醫(yī)療改革背景下，國內(nèi)于2010 年4 月頒布了《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》改革企業(yè)預(yù)算。為順應(yīng)當(dāng)前財(cái)務(wù)管理精細(xì)化和預(yù)算管理科學(xué)化發(fā)展趨勢，又分別在當(dāng)年和次年修訂印發(fā)了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，足見國家財(cái)政部和衛(wèi)生部對醫(yī)院預(yù)算管理的重視，從2011 年起，這兩項(xiàng)制度也開始在全國多個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院施行，制度明確提出了加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理、建立科學(xué)的全面預(yù)算制度的建議，以加強(qiáng)國內(nèi)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院財(cái)務(wù)良性、規(guī)范發(fā)展。我國在2009 年頒布的醫(yī)改方案中明確提出了“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)院預(yù)算管理的規(guī)范化與科學(xué)化，并且一定程度上強(qiáng)化了醫(yī)院的成本核算與控制。對于廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，積極應(yīng)用全面預(yù)算管理，發(fā)揮其輔助優(yōu)勢，做好內(nèi)控環(huán)境建設(shè)，解決傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理問題和弊端是當(dāng)前預(yù)算管理轉(zhuǎn)型的重要目標(biāo)。
一、公立醫(yī)院預(yù)算管理問題分析
1.預(yù)算認(rèn)識問題
公立醫(yī)院由于管理體制、運(yùn)行模式等因素的影響，在貫徹推進(jìn)全面預(yù)算方面的認(rèn)識和意識還稍有落后，對于預(yù)算管理認(rèn)識多數(shù)局限在這是財(cái)務(wù)部門的責(zé)任與管理行為，未將其提升到全局性管理行為看待，也未明確將預(yù)算管理目標(biāo)分解分配到各個(gè)部門單位的意義和責(zé)任主體地位。在部門預(yù)算編制方面，完成任務(wù)的意識較為普遍，缺乏專業(yè)且認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，對于預(yù)算編制是否科學(xué)、是否按時(shí)完成任務(wù)及其對醫(yī)院經(jīng)營的影響并不清楚，一定程度上削弱了員工積極性和主動(dòng)性的發(fā)揮，在參與預(yù)算管理、提供從旁輔助方面遠(yuǎn)未發(fā)揮自身優(yōu)勢，不利于全局目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。意識上的缺失會(huì)導(dǎo)致管理體系構(gòu)建缺失和運(yùn)行不善等問題，造成現(xiàn)實(shí)和管理嚴(yán)重脫節(jié)現(xiàn)象，形成單純?yōu)轭A(yù)算而預(yù)算的現(xiàn)狀。預(yù)算管理實(shí)際工作中，預(yù)算編制、申請、審議流于形式，并未發(fā)揮其在加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)和內(nèi)部管理方面的優(yōu)勢，在預(yù)算管理制度踐行方面自然也缺乏應(yīng)有作用。
2.預(yù)算編制問題
目前，公立醫(yī)院的預(yù)算編制主要有兩種，分別是為省衛(wèi)生廳編制的部門預(yù)算和醫(yī)院編制的內(nèi)部預(yù)算。根據(jù)規(guī)定，這兩種預(yù)算應(yīng)該保持一致，但是在實(shí)際預(yù)算編制中，二者分離情況較為普遍。比如內(nèi)部預(yù)算編制，并未將醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行情況和預(yù)算進(jìn)行對比分析、反省管理，無法為以后預(yù)算的編制調(diào)整提供相應(yīng)參考；在對衛(wèi)生廳部門預(yù)算編制方面，多數(shù)以完成上級任務(wù)為主要目標(biāo)，以爭取預(yù)算撥款為主要目的，于實(shí)際工作而言缺乏指導(dǎo)意義，未起到控制管理作用。此外，在兩種預(yù)算編制中，還存在著編制方法不規(guī)范、程序不科學(xué)等多種現(xiàn)象，比如某地區(qū)醫(yī)院當(dāng)年預(yù)算是以前兩年實(shí)際收支數(shù)據(jù)為參考按照一定比例進(jìn)行編制，十分不規(guī)范。預(yù)算編制過于松弛是當(dāng)前公立醫(yī)院普遍存在的問題，編制過程中執(zhí)行符合率偏低，且由于不同層級之間信息不對稱及醫(yī)院執(zhí)行本位利益模式，會(huì)導(dǎo)致編制過程中蓄意放寬標(biāo)準(zhǔn)制造松弛預(yù)算，從而出現(xiàn)謀求激勵(lì)性報(bào)酬和虛增業(yè)績等惡性情況。
3.預(yù)算執(zhí)行問題
公立醫(yī)院要根據(jù)自身預(yù)算編制情況展開執(zhí)行，但是很多醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行與所編制預(yù)算是完全脫節(jié)的，未形成制度性和剛性的安排。比如部分醫(yī)院缺乏專業(yè)的預(yù)算管理崗位和具體操作層，僅僅依靠普通財(cái)務(wù)管理人員來完成這項(xiàng)職責(zé)，不僅在專業(yè)性、科學(xué)性方面大打折扣，在最終預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行情況方面也差距甚遠(yuǎn)，無法有效深入分析造成這些情況的原因并指導(dǎo)下一階段的預(yù)算編制。另外，預(yù)算編制和執(zhí)行過程中缺乏嚴(yán)格有效的審議制度和監(jiān)督制度，也會(huì)使得具體操作過程中問題重重，且得不到妥善解決。執(zhí)行過程中對預(yù)算控制與考核的忽視淡化了控制力度，預(yù)算管理本身權(quán)威性和嚴(yán)肅性受損。在管理中過于重視編制忽視執(zhí)行，無法根據(jù)考核建立與之相關(guān)的責(zé)任會(huì)計(jì)核算體系，從而導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息反饋質(zhì)量不高，影響預(yù)算管理和財(cái)務(wù)管理的工作質(zhì)量。
4.預(yù)算評價(jià)問題
對預(yù)算編制情況和執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)是預(yù)算管理的重要組成部分，多數(shù)公立醫(yī)院盡管定期做預(yù)算執(zhí)行情況收支表和執(zhí)行情況分析，但是缺乏系統(tǒng)、深入、科學(xué)的評價(jià)管理與控制。在遇到科室無預(yù)算或者預(yù)算超支的情況下仍然可以保障，使得預(yù)算管理僅僅流于形式，無法發(fā)揮其在引導(dǎo)醫(yī)院收支管理方面的優(yōu)勢。以上這些現(xiàn)象和問題的存在最終都嚴(yán)重影響了預(yù)算本身的權(quán)威性和科學(xué)性，使得預(yù)算管理這種對公立醫(yī)院管理的軟約束力完全無法發(fā)揮作用，無論是在自身財(cái)務(wù)管理還是內(nèi)控環(huán)境建設(shè)方面都弊端重重，最終影響醫(yī)院的營運(yùn)，無法順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革發(fā)展趨勢成為合格的公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)。
5.從業(yè)人員素質(zhì)問題
目前公立醫(yī)院預(yù)算編制和管理主要由財(cái)務(wù)工作人員負(fù)責(zé)，但是從從業(yè)素質(zhì)和水準(zhǔn)來看，普遍存在不達(dá)標(biāo)情況，無法專業(yè)、科學(xué)地完成預(yù)算編制，在管理方面觀念滯后，創(chuàng)新意識薄弱、缺乏預(yù)算編制、管理方面的相關(guān)理論知識和實(shí)踐情況，具體表現(xiàn)為業(yè)務(wù)能力弱、工作效率低、質(zhì)量低等情況。這方面人才問題一直困擾著醫(yī)院預(yù)算管理情況，在當(dāng)前需要積極加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境建設(shè)、推行全面預(yù)算管理、順應(yīng)新醫(yī)改潮流的情況下，只會(huì)加劇問題的嚴(yán)重性。
二、公立醫(yī)院預(yù)算管理問題解決對策
1.提升認(rèn)識
對于公立醫(yī)院而言，加強(qiáng)預(yù)算管理、推動(dòng)全面預(yù)算貫徹實(shí)施需要在準(zhǔn)確、深入認(rèn)識預(yù)算管理意義、優(yōu)越性基礎(chǔ)上進(jìn)行，要做好相關(guān)組織教育，明確認(rèn)識全面預(yù)算本質(zhì)特征，從而在實(shí)際預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、監(jiān)督管理工作中多角度全方位予以貫徹實(shí)施，還能夠提升各部門、各科室的協(xié)調(diào)配合度。對于公立醫(yī)院內(nèi)部工作人員、各科室與管理組織負(fù)責(zé)人而言，要通過明確全面預(yù)算觀念樹立正確認(rèn)識，圍繞醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)科學(xué)、合理編制預(yù)算，并對預(yù)算進(jìn)行多層次分解細(xì)化，整合院內(nèi)人力、物力資源積極貫徹實(shí)施，確保責(zé)任落實(shí)化。要在提升認(rèn)識基礎(chǔ)上，建立并完善管理組織機(jī)制，加強(qiáng)部門間配合，減少推行貫徹難度，在預(yù)算管理委員會(huì)指導(dǎo)下協(xié)調(diào)有序完成預(yù)算信息整合與預(yù)算管理。在預(yù)算管理中，要明確管理范疇，將包括業(yè)務(wù)預(yù)算、決策預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算和責(zé)任預(yù)算等在內(nèi)的管理內(nèi)容明確歸類，循序進(jìn)行，以財(cái)務(wù)預(yù)算為核心展開編制、執(zhí)行工作。
2.合理編制預(yù)算
針對目前公立醫(yī)院普遍有兩套預(yù)算制度的情況，在編制過程中要推動(dòng)統(tǒng)一化、一致化，通過科學(xué)合理編制預(yù)算將其引導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的優(yōu)勢發(fā)揮出來。在預(yù)算編制方法選擇上，可根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)情況選擇零基法或增量法進(jìn)行編制，避免單純依據(jù)往年收支經(jīng)營情況按照一定比例浮動(dòng)計(jì)算。在具體預(yù)算編制方法選擇中，預(yù)算內(nèi)容的不同要選擇不同預(yù)算方法，比如人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算的編制可使用定額計(jì)算法，即依據(jù)定員定編等相關(guān)基本數(shù)字與往年預(yù)算定額進(jìn)行計(jì)算的方法；比較分析法可用于對不同年限相同項(xiàng)目或不同單位相同項(xiàng)目進(jìn)行比較計(jì)算；比例計(jì)算法適用于按照一定比例支出的醫(yī)院開支項(xiàng)目如福利、保險(xiǎn)、薪酬等，通過對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)按照特定比例計(jì)算進(jìn)行編制；對于綜合影響因素較多的項(xiàng)目可使用估計(jì)計(jì)算法來編制預(yù)算收支數(shù)額。
3.加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督
對于公立醫(yī)院而言，全面預(yù)算的編制要圍繞經(jīng)營發(fā)展計(jì)劃與目標(biāo)，執(zhí)行過程中，要強(qiáng)調(diào)剛性行業(yè)制度性安排。首先預(yù)算經(jīng)過審批之后，在下達(dá)執(zhí)行的過程中可圍繞預(yù)算目標(biāo)和責(zé)任體系進(jìn)行分解，逐級下達(dá)至各個(gè)部門與各個(gè)責(zé)任人，并且與目標(biāo)管理責(zé)任書相配合形成院內(nèi)全方位的執(zhí)行控制、監(jiān)管體系。預(yù)算執(zhí)行過程中，要定期對比整體預(yù)算執(zhí)行情況并隨時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行問題、分析原因并進(jìn)行處理，以確保全面預(yù)算管理的目標(biāo)得以順利實(shí)現(xiàn)。其次執(zhí)行過程中要建立日常控制與報(bào)告制度，各個(gè)部門需要隨時(shí)向預(yù)算管理委員會(huì)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況，財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)財(cái)務(wù)報(bào)表分析以做好對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控管理，對于偏差情況要及時(shí)上報(bào)并予以調(diào)整。最后，要全程對執(zhí)行過程實(shí)施監(jiān)督控制，確保順利實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)。
4.健全預(yù)算評價(jià)機(jī)制
在做好預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督基礎(chǔ)上，對于編制情況、執(zhí)行情況進(jìn)行正確評價(jià)無疑是確保實(shí)質(zhì)控制的重要舉措。實(shí)際預(yù)算執(zhí)行中，預(yù)算內(nèi)資金要由責(zé)任人簽字，超出預(yù)算資金要由預(yù)算管理組織進(jìn)行具體決策，對于無預(yù)算的資金要加強(qiáng)控制，避免隨意報(bào)賬和預(yù)算嚴(yán)重超出現(xiàn)象。建立一套科學(xué)的預(yù)算管理評價(jià)機(jī)制對于預(yù)算管理而言十分重要且必要，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身具體情況選擇合適且具有代表性的指標(biāo)評價(jià)執(zhí)行效果，可將指標(biāo)分為財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，財(cái)務(wù)指標(biāo)比如藥品收入、業(yè)務(wù)收入等，非財(cái)務(wù)指標(biāo)比如門診收費(fèi)水平、病人增長率、床位周轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)藥費(fèi)等。總之，要根據(jù)預(yù)算執(zhí)行單位、監(jiān)督單位的匯報(bào)對執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)，查找原因并探究改革方案，以最終促進(jìn)全面預(yù)算的優(yōu)質(zhì)貫徹實(shí)施。
5.加大專業(yè)人員培養(yǎng)力度醫(yī)院預(yù)算管理專業(yè)人員的選拔和培養(yǎng)是提升整體人員從業(yè)素質(zhì)的關(guān)鍵舉措。院方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把關(guān)，建立高素質(zhì)、專業(yè)化的管理隊(duì)伍，組織相關(guān)工作人員加強(qiáng)教育培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)、考核，及時(shí)把握國內(nèi)政策動(dòng)態(tài)變化；定期聘請專家進(jìn)行講座，指導(dǎo)院內(nèi)財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理。預(yù)算管理人員要結(jié)合醫(yī)院預(yù)算實(shí)際管理、執(zhí)行情況解決發(fā)展中的問題，并學(xué)會(huì)應(yīng)用信息化技術(shù)、預(yù)測學(xué)知識等指導(dǎo)管理工作，促使全面預(yù)算與財(cái)務(wù)管理工作高度結(jié)合，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展。
