城市公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。日前，財(cái)政部等7個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布通知，提出到7月31日前，所有地方要出臺(tái)城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案，9月30日前在全國部署全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，使所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，同時(shí)將今年公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)平均增幅控制在10%以內(nèi)。
經(jīng)過一段時(shí)間的試點(diǎn)，全國各地方公立醫(yī)院積極出臺(tái)了相應(yīng)的改革實(shí)施方案，改革試點(diǎn)也趨近全面推開。隨著全面醫(yī)改在公立醫(yī)院的持續(xù)深化開展，各公立醫(yī)院如何通過財(cái)務(wù)手段的完善和創(chuàng)新更好地為醫(yī)改服務(wù)，成為業(yè)內(nèi)高度關(guān)注的話題。
財(cái)務(wù)管理面臨新挑戰(zhàn)
全面醫(yī)改在全國各地方公立醫(yī)院開展的過程中，由于各地方公立醫(yī)院自身實(shí)際情況不同，其財(cái)務(wù)管理所面臨的挑戰(zhàn)也不盡相同。
在安徽省立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師操禮慶看來，如何解決控制費(fèi)用，如何保證學(xué)科發(fā)展和新技術(shù)應(yīng)用，如何解決基金安全與保證病人對(duì)更高健康需求權(quán)之間的多重矛盾，是困擾著各級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的主要難題。
如今，政府對(duì)公立醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)體系，以及醫(yī)?；饘?duì)公立醫(yī)院的考核指標(biāo)，均要求醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用控制，切實(shí)減輕病人負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)保基金安全有效。
同時(shí)，醫(yī)保付費(fèi)也將由過去按項(xiàng)目付費(fèi)，逐漸向按病種付費(fèi)或按總額付費(fèi)改變，這將會(huì)給醫(yī)院收入增長“蓋上蓋子”。因此，醫(yī)院必須更加重視成本控制，方可適應(yīng)新形勢(shì)。
此外，全面醫(yī)改取消了藥品加成，降低了大型設(shè)備檢查的價(jià)格，醫(yī)院收入補(bǔ)償由原來的財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)收費(fèi)、藥品加成3種渠道轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)政補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩種渠道。但是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位等問題，還是給醫(yī)院運(yùn)營平添了諸多壓力。
操禮慶表示，在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)不足、公立醫(yī)院基本建設(shè)相對(duì)滯后等現(xiàn)實(shí)情況下，政府可考慮幫助醫(yī)院分擔(dān)基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等所需資金。
更為重要的是，全面醫(yī)改不僅對(duì)于公立醫(yī)院的運(yùn)營帶來較大沖擊，對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的模式也提出了更高的 要求。
“醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理面臨全新挑戰(zhàn)。
一是管理層是否充分意識(shí)到醫(yī)改對(duì)財(cái)務(wù)管理提出了更高要求；二是財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)尤其是財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，能否理解財(cái)務(wù)在全面醫(yī)改過程中應(yīng)扮演怎樣的角色，有無充分理解醫(yī)改對(duì)財(cái)務(wù)管理的沖擊所在，以及有無能力應(yīng)對(duì)全面醫(yī)改帶來的挑戰(zhàn)等?！睆V東省人民醫(yī)院計(jì)財(cái)處處長鄭陽暉說。
需向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型
在全面醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急是轉(zhuǎn)變管理理念，由過去的粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化的管理。
變革或?qū)硪欢ü芸仫L(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)至關(guān)重要。據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院副教授、副研究員洪學(xué)智博士介紹，目前我國對(duì)分級(jí)診療政策的重視程度不斷提高，而作為分級(jí)診療重要操作手段的“醫(yī)聯(lián)體”這一發(fā)展模式，使醫(yī)院與下級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人、財(cái)、物等方面均實(shí)現(xiàn)了不同程度的結(jié)合。在此過程中，公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)計(jì)有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系，特別是在人力資源政策、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)控制上設(shè)計(jì)科學(xué)、可行的操作模式，防范可能出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
同時(shí)，取消藥品加成，意味著將醫(yī)院藥房從利潤中心變成了成本中心。但是，藥品流通領(lǐng)域的“灰色收益”短時(shí)間還難以完全去除。因此，公立醫(yī)院應(yīng)從采購管理上加強(qiáng)內(nèi)部控制，在采購申 請(qǐng)、執(zhí)行、驗(yàn)收、支付環(huán)節(jié)等設(shè)計(jì)有效的不相容分離措施，防止腐敗和回扣行為的發(fā)生。
此外，醫(yī)保支付方式的調(diào)整，將直接影響到總額預(yù)付制的推廣、單病種付費(fèi)等政策的實(shí)施，并對(duì)醫(yī)院收入造成沖擊。因此，在管理實(shí)務(wù)中，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)收入分析與成本控制，通過“節(jié)約成本”避免醫(yī)保部門的處罰；加強(qiáng)對(duì)收入結(jié)構(gòu)的分析，防止出現(xiàn)年末“推諉病人”現(xiàn)象發(fā)生；合理設(shè)計(jì)核算、考核分析與評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)與臨床部門的信息溝通，強(qiáng)化內(nèi)部控制管理。
以安徽省立醫(yī)院為例，“為主動(dòng)適應(yīng)控費(fèi)考核及醫(yī)保支付方式調(diào)整等醫(yī)改政策，我們對(duì)藥品與耗材的使用主動(dòng)進(jìn)行了控制，減少進(jìn)口材料及輔助用藥的使用量，促使醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)得以調(diào)整優(yōu)化?！辈俣Y慶告訴記者，為強(qiáng)化成本控制，醫(yī)院在前期科室成本核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)各核算單元的數(shù)據(jù)，特別是間接成本分?jǐn)偟臄?shù)據(jù)進(jìn)行分析，修正分?jǐn)傁禂?shù)，力求各單元核算結(jié)果更直接可控。對(duì)醫(yī)院不同類別的支出，則加強(qiáng)歸口管理部門的職責(zé)，強(qiáng)化成本管控。
細(xì)化醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)
此外，安徽省立醫(yī)院還加強(qiáng)了全面預(yù)算管理，細(xì)化醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)于預(yù)算年度工作中。在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，明確工作效率指標(biāo)計(jì)劃及成本控制要求；在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行已批準(zhǔn)的預(yù)算；在預(yù)算分析與考核環(huán)節(jié)，嘗試對(duì)部分預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行投入產(chǎn)出的績效評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用到日常管理中，使得全員預(yù)算意識(shí)成為自覺行為。
在鄭陽暉看來，基于全面醫(yī)改給公立醫(yī)院發(fā)展帶來的新形勢(shì)，財(cái)務(wù)管理亟待進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)，即從核算型轉(zhuǎn)換為管理型。同時(shí)也要求加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)與提升財(cái)務(wù)人員尤其是財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的戰(zhàn)略思維以及綜合處理能力，最大程度地利用專業(yè)知識(shí)進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值管理與創(chuàng)造。
“此外，業(yè)財(cái)融合作為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型的基礎(chǔ)，也應(yīng)予以強(qiáng)化。”鄭陽暉建議，公立醫(yī)院可考慮從業(yè)務(wù)的角度找到可改進(jìn)的管理單元。如果藥品耗材增長過快，那么醫(yī)院不能只單純地從會(huì)計(jì)科目角度去分析，還要從科室、耗材品規(guī)、操作者等多個(gè)角度進(jìn)行分析，尋找可改進(jìn)的管理單元。這樣做的最終目是找到問題的源頭并加以有效解決，從而更好地引領(lǐng)醫(yī)院精細(xì)化管理。
