重大公共衛(wèi)生服務項目是保障民生的重要工程，近年來國家投入的項目補助資金越來越多。確保資金安全高效使用，既是衛(wèi)生計生系統(tǒng)保障民生工程的重要責任，也是財政資金提升使用績效的必然要求。筆者多次參與全省市、縣（市、區(qū)）各級婦幼保健機構重大公共衛(wèi)生項目的督察。從督察結果來看，重大公共衛(wèi)生補助資金都能做到?？顚Ｓ?，沒有發(fā)現(xiàn)截留、擠占、挪用專項資金的違規(guī)行為。但也發(fā)現(xiàn)補助資金結余沉淀情況普遍，財政資金使用績效不佳。
一、重大公共衛(wèi)生項目資金管理存在的問題
（一）基層衛(wèi)計、財政主管部門未有效履行資金落實和監(jiān)管職能1.地方資金安排不到位?？h級政府應承擔的重大公共衛(wèi)生補助資金普遍未落實，有的縣雖然簽署責任狀承諾安排，但在同時抵減其他衛(wèi)生事業(yè)費，影響其他衛(wèi)生事業(yè)的正常開展。2.資金撥付落實不到位。比如某區(qū)婦保院，截至2015 年底，其重大公共衛(wèi)生服務項目2015 年撥款還未到位，2014年撥款也未到位。區(qū)衛(wèi)計委認為可能2014 年該項目沒有撥款。到底是沒有撥款，還是撥款滯留在區(qū)級財政部門未下?lián)?，亦或者是已經和其他衛(wèi)生事業(yè)經費合并撥入，真實情況不得而知。3.資金監(jiān)管主體責任不到位。部分主管部門對項目資金使用事前的制度設計、使用中的政策指導和事后的監(jiān)督管理相對較弱，對重大公共衛(wèi)生服務項目的績效評價工作更是缺失。
（二）補助資金和實施方案下達不及時1.補助資金到達時間滯后，與項目工作實際開展時間不同步。有些項目的補助資金到位基本要到年底，甚至到次年。項目實施單位只能是項目活動先開展，項目資金等來年撥付。2.相關的項目經費分配方案下達比資金撥付還要滯后。比如2013 年重大公共衛(wèi)生經費（財社2013（146）文件）明確浙江省重點疾病預防經費為21787萬元，但具體到婦幼保健方面的艾滋病防治經費卻沒有明細。而項目實施方案下發(fā)更滯后，無法及時指導實際工作開展，從而影響項目資金使用進度和效率。
（三）需方補助制度設計缺乏科學性需方補助是指補助資金中用于疾病篩查檢測費用、HIV 相關藥品、乙肝預防干預費用、感染孕產婦及所生嬰兒補助等支出。但由于制度規(guī)定的開支范圍和標準過細過實，實際操作存在困難。比如：淤非梅毒抗體定量檢測補助資金60元（按10元/人伊孕期檢查6次測算），常規(guī)孕產婦孕期5~8次檢查，如果孕婦只參加5次產檢就多出來10 元補助資金滯留。況且孕產婦存在流動性，初次檢測減免后孕產婦又換了一個產檢機構，剩余5次減免補助資金50元不知該如何操作。于梅毒孕產婦規(guī)范治療補助100 元，先天梅毒患兒規(guī)范治療補助150元，實際情況是由于審批程序復雜，費用又過少，孕產婦不愿意來報銷，造成資金結余。盂需方人員流動性大也影響補助發(fā)放，比如艾滋病感染孕產婦70豫是流動人口，對她們實施補助非常困難。榆確診延遲、干預滯后甚至缺失比例較大。我省屬經濟發(fā)達省份仍有近20%的孕產婦孕晚期甚至產時才確診疾病，干預滯后造成資金結余。虞物資采購價格不統(tǒng)一帶來的沉淀。比如乙肝孕產婦所生的新生兒注射免疫球蛋白補助資金120元/人份，而各地市招標采購免疫球蛋白價格不一，從80 元到120 元都有，多余的錢也造成沉淀。上述具體情況說明國家的需方補助制度設計缺乏科學性和靈活性。
（四）工作經費和能力建設支出缺乏具體實施細則重大公共衛(wèi)生服務項目補助資金除了用于上述需方補助外，還可用于項目實施單位的工作經費和能力建設。實施重大公共衛(wèi)生服務項目的依據(jù)是國家衛(wèi)生計生部門頒發(fā)的項目實施方案，實施方案只明確了項目目標、范圍、內容、組織實施等，但對工作經費和能力建設缺乏具體的資金使用范圍和開支標準的規(guī)定，同級衛(wèi)計或財政部門也沒有制定相應的實施細則。項目實施單位為避免發(fā)生違規(guī)支出干脆不用，造成資金沉淀。
二、提升重大公共衛(wèi)生項目資金使用績效的建議
（一）衛(wèi)生行政主管部門充分發(fā)揮“掌舵”作用1.調整資金配套政策。重大公共衛(wèi)生服務項目補助資金可以不要求同級財政配套，全部由國家投入，否則會給某些貧困市、縣財政帶來壓力。其實只要制度設計科學合理，提高資金使用效率，目前的財政資金能夠完成重大公共衛(wèi)生任務。如果確實個別縣市因流動人口比例高等原因難以承擔，由省級財政予以撥款支持。2.及時制定政策。主管部門要及時制定重大公共衛(wèi)生項目的資金管理辦法，指導項目實施單位科學規(guī)范地開展工作、使用資金，使項目實施單位有章可循。3.加強財務指導和培訓。加強對項目實施單位的財務指導和培訓，特別是普及和提升醫(yī)務人員的財務知識。比如引導財務部門和業(yè)務部門加強合作，針對醫(yī)務人員進行財務培訓等。4.加強監(jiān)管。要積極落實主管部門的監(jiān)管主體責任，加大項目資金監(jiān)督檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正有關問題。同時開展補助資金績效評價工作，建立績效評價結果和資金分配掛鉤機制。
（二）資金及時下達且與相關實施方案同步補助資金最起碼在當年下達，否則影響項目實施單位的工作安排。為了更早撥付資金，可以采用上半年預撥，下半年結算的方式。建議省財政對各市、縣（市、區(qū)）財政補助資金的撥付時間予以約束，比如要求自省級財政下達資金時間起，各市、縣（市、區(qū)）下達到項目實施單位的時間不能超過2個月。國家衛(wèi)計委的相關資金分配方案、項目實施方案也應同步下達甚至提前下達，以便項目實施單位提前根據(jù)資金分配情況和國家實施方案做好具體計劃，盡快開展工作。
（三）科學設計需方補助制度需方補助資金分配在根據(jù)人口基數(shù)測定任務量和補助標準時要注重科學性和靈活性，應充分調研分析各項目實施情況的歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)項目分類特點，重新進行測算和設計，對其中服務成本高、服務難度系數(shù)大的項目予以政策傾斜，且允許一定的靈活性。如因人口流動或孕產婦自身等原因無法補助形成的資金結余，可首先考慮在需方補助的不同項目之間調劑使用；如果還有結余，可考慮用于重大公共衛(wèi)生項目的工作經費和能力建設。經費明細項目可調劑使用將大大提高資金使用率和項目實際績效。如果超過一定期限還有結余，應由財政予以收回并結合項目開展績效情況在各項目實施單位之間調劑使用。
（四）制定補助資金管理細則財政和衛(wèi)生計生部門應及時制定重大公共衛(wèi)生服務項目資金管理細則，明確界定項目資金的開支范圍和標準，用于指導項目實施單位的資金使用。對于開支標準，國家的實施方案有明確規(guī)定的，按照國家規(guī)定執(zhí)行；沒有明確規(guī)定的，由當?shù)刎斦块T和衛(wèi)生計生部門統(tǒng)一規(guī)定。開支范圍也要兼具靈活性，即注重實效。由于重大公共衛(wèi)生服務項目有的是醫(yī)務人員的超額勞動，有的需要業(yè)余時間完成，因此對項目實施單位普遍反映強烈的勞務補助問題，在管理細則中也應給出明確規(guī)定，以提高項目實施單位的工作積極性。項目實施單位在完成規(guī)定任務的情況下，各明細項目間可調劑安排統(tǒng)籌使用，提高資金使用效益。
（五）物資由國家統(tǒng)一招標采購對項目實施中各單位都需要的物資，可以由國家衛(wèi)計委統(tǒng)一招標采購，各項目實施單位自行向中標企業(yè)購買，以提高工作效率。否則，同樣的物資由各項目所在地的政府采購中心招標采購或由項目實施單位招標采購，重復勞動，造成不必要的浪費，而且如果集中采購價格可以更優(yōu)惠、質量也能得到保障。作者單位院浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院
