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 一、當(dāng)前公立醫(yī)院成本管控存在的主要問(wèn)題（一）成本預(yù)算編制精細(xì)化程度較低一直以來(lái)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)編制，不少財(cái)務(wù)人員由于缺乏對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的了解，因而不能全面掌握業(yè)務(wù)科室的計(jì)劃和需求。成本預(yù)算編制時(shí)往往以控制成本為總體目標(biāo)，部分醫(yī)院只有院級(jí)成本預(yù)算，沒(méi)有科室及以下單位細(xì)化的成本預(yù)算；或采取“選擇性”預(yù)算模式，如僅對(duì)重大項(xiàng)目編制詳細(xì)的成本預(yù)算，對(duì)其他基礎(chǔ)預(yù)算以調(diào)節(jié)為主，編制隨意性較大；成本預(yù)算編制方法單一，僅根據(jù)歷史財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)稍加調(diào)整，未充分考慮醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，從而減弱了預(yù)算的指導(dǎo)與約束作用。（二）成本控制制度不完善，執(zhí)行不力部分公立醫(yī)院成本控制制度中缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，如新設(shè)備、新技術(shù)的投入未經(jīng)過(guò)相關(guān)科室、部門(mén)或?qū)＜业某浞终撟C，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)院增加收入時(shí)，成本也同比增長(zhǎng)，甚至高于收入增長(zhǎng)。此外，部分醫(yī)院成本控制執(zhí)行不到位，如醫(yī)用耗材在過(guò)度使用、損耗高或部分耗材庫(kù)存積壓等問(wèn)題，導(dǎo)致其成本占比未得到有效控制；后勤管理中對(duì)設(shè)備管理維護(hù)不重視，對(duì)各種合同中重要條款不及時(shí)跟蹤，造成醫(yī)院管理成本不斷增加或醫(yī)院利益受損。（三）成本核算方法體系不健全公立醫(yī)院成本核算涉及的部門(mén)和項(xiàng)目眾多，多種成本形態(tài)和成本分類造成成本核算方法的多樣性。當(dāng)前部分公立醫(yī)院成本核算制度體系不健全，在實(shí)際操作中，部分醫(yī)院成本核算的直接目的是分配獎(jiǎng)金，未能實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)匹配，也未能發(fā)揮成本核算節(jié)約消耗的作用。如一些跨年度費(fèi)用仍按收付實(shí)現(xiàn)制記賬，合同執(zhí)行滯后等因素造成成本核算數(shù)據(jù)收集不完全，間接費(fèi)用分配標(biāo)準(zhǔn)或方法不一致、變動(dòng)隨意等，凡此無(wú)法真正做到全成本核算，導(dǎo)致同一病情患者的醫(yī)療成本核算結(jié)果可比性低，也不能在醫(yī)院之間準(zhǔn)確地進(jìn)行比較，從而無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。（四）成本分析深度、廣度不夠陰胡丹吉新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管控路徑探討隨著取消藥品加成堯取消醫(yī)用耗材加成堯控費(fèi)措施以及醫(yī)保付費(fèi)方式改革等一系列醫(yī)改新政的推出袁醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生深刻變化袁醫(yī)療費(fèi)用管控的責(zé)任轉(zhuǎn)移至各公立醫(yī)院袁加大了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和管理壓力遙如何科學(xué)進(jìn)行成本管控袁實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和高效運(yùn)行袁成為公立醫(yī)院面臨的重要管理課題遙浙江財(cái)稅與會(huì)計(jì)30浙江財(cái)稅與會(huì)計(jì)40YEWUGUANGCHANG業(yè)務(wù)廣場(chǎng)
部分醫(yī)院因會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)、信息化技術(shù)支撐薄弱等原因，目前成本分析僅停留在產(chǎn)出成本報(bào)表層面。且由于共享理念尚未形成，不能及時(shí)收集、存貯、加工、共享信息化數(shù)據(jù)，造成數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確、不完全，從而無(wú)法深入挖掘數(shù)據(jù)背后的問(wèn)題。如取消藥品加成后，個(gè)別醫(yī)院未能從收入成本結(jié)構(gòu)入手，分析耗材占比、固定成本占比的影響，而是通過(guò)多開(kāi)醫(yī)技檢查單獲取收益，在DRGs付費(fèi)方式下，需要橫跨業(yè)務(wù)、質(zhì)控、財(cái)務(wù)等部門(mén)的業(yè)財(cái)融合模式，對(duì)病種進(jìn)行成本效益分析，傳統(tǒng)成本分析方法已無(wú)法滿足管理需求。（五）成本考核指標(biāo)不完善，效果不明顯當(dāng)前部分公立醫(yī)院管理層更重視凸顯其業(yè)績(jī)的收入指標(biāo)和上級(jí)主管部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院基于公益性的績(jī)效考核指標(biāo)，導(dǎo)致成本績(jī)效指標(biāo)在整個(gè)醫(yī)院績(jī)效管理中的權(quán)重偏低且指標(biāo)不完善，一些醫(yī)院只考慮收支余指標(biāo)，未與成本預(yù)算相結(jié)合，甚至未將科室成本納入績(jī)效考核。同時(shí)，公立醫(yī)院的管理層級(jí)偏多，成本績(jī)效考核在推行過(guò)程中往往會(huì)遇到一定的阻力。加之一些工作人員在考核過(guò)程中存在當(dāng)老好人、怕得罪人的思想，二次績(jī)效分配趨向平均，導(dǎo)致成本控制空轉(zhuǎn)。二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管控路徑探討（一）精耕細(xì)作,謀劃全面預(yù)算管理成本預(yù)算是醫(yī)院開(kāi)展成本管控工作的基礎(chǔ)，其最終服務(wù)于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)和戰(zhàn)略目標(biāo)，是一項(xiàng)全員參與、全面覆蓋和全程監(jiān)控的系統(tǒng)工程，因而要體現(xiàn)全面性。公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)行預(yù)算管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的全面預(yù)算管理，通過(guò)自下而上、自上而下的溝通、協(xié)調(diào)與反饋，綜合運(yùn)用預(yù)算編制方法，設(shè)置科學(xué)合理的預(yù)算指標(biāo)體系，將部門(mén)科室計(jì)劃與預(yù)算相融合，層層分解成本預(yù)算指標(biāo)，并實(shí)行責(zé)任制，使成本預(yù)算編制具體化、規(guī)范化、流程化，與醫(yī)院戰(zhàn)略保持一致，為醫(yī)院績(jī)效考核提供標(biāo)準(zhǔn)尺度。（二）以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向,加強(qiáng)內(nèi)部控制醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，無(wú)法回避或消除。公立醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，建立基于風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，明確工作環(huán)節(jié)，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有針對(duì)性地提出風(fēng)險(xiǎn)管控措施、明確責(zé)任主體，確?？刂苹顒?dòng)嚴(yán)格執(zhí)行。如醫(yī)用耗材使用方面，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)成本管理和標(biāo)桿管理相結(jié)合，提高使用效率；設(shè)備維護(hù)方面，加強(qiáng)定期檢查；合同執(zhí)行方面，完善監(jiān)督檢查措施。（三）嚴(yán)格執(zhí)行全面統(tǒng)一的成本核算成本核算是醫(yī)院成本管控工作中的重要流程，貫穿醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程，涉及醫(yī)院所有部門(mén)和人員。《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則-基本準(zhǔn)則》規(guī)定，“財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制。政府會(huì)計(jì)主體應(yīng)當(dāng)將發(fā)生的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或者事項(xiàng)統(tǒng)一納入會(huì)計(jì)核算，確保會(huì)計(jì)信息能夠全面反映政府會(huì)計(jì)主體預(yù)算執(zhí)行情況和財(cái)務(wù)狀況、運(yùn)行情況、現(xiàn)金流量等”。公立醫(yī)院應(yīng)建立健全成本核算組織體系，構(gòu)建院、科、班三級(jí)核算制度，遵循相關(guān)性、可靠性、適應(yīng)性、及時(shí)性、可比性、重要性等原則，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)成本，使成本會(huì)計(jì)信息滿足醫(yī)院成本管控需求、內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)需求，并為政府定價(jià)機(jī)構(gòu)和有關(guān)單位制定相關(guān)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考。（四）以信息化為支撐,優(yōu)化成本分析成本分析是成本管控工作的重要部分，是在成本預(yù)算和成本核算的基礎(chǔ)上，將成本數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為決策依據(jù)的手段。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)快速增長(zhǎng)，面對(duì)海量資料和數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一規(guī)范的信息化管理系統(tǒng)已成為公立醫(yī)院發(fā)展的必然要求。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)信息化管理系統(tǒng)及時(shí)收集、匯總業(yè)務(wù)科室、部門(mén)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，綜合運(yùn)用成本分析方法，建立成本分析模型，按科室、項(xiàng)目、病種、床日分類剖析成本數(shù)據(jù)，掌握成本變動(dòng)規(guī)律，查找數(shù)據(jù)背后的管理問(wèn)題，并通過(guò)數(shù)據(jù)信息交換、共享，實(shí)現(xiàn)成本可視化管理，為科學(xué)考評(píng)和經(jīng)營(yíng)決策提供數(shù)據(jù)支持。（五）科學(xué)設(shè)置成本考核指標(biāo)，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用成本考核是對(duì)成本管控工作實(shí)績(jī)的監(jiān)督和檢驗(yàn)，是實(shí)現(xiàn)全面成本管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院應(yīng)將成本管控與績(jī)效考核有機(jī)結(jié)合起來(lái)，增加成本考核指標(biāo)在整個(gè)考核體系中的權(quán)重，對(duì)標(biāo)成本預(yù)算，強(qiáng)化成本控制的剛性約束。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全科學(xué)的成本控制考評(píng)制度，客觀評(píng)價(jià)成本管控效益，并嚴(yán)格與每個(gè)科室、員工的績(jī)效掛鉤。引導(dǎo)科室、員工增強(qiáng)成本節(jié)約意識(shí)，促使科室、員工自覺(jué)控制成本、降低費(fèi)用，提升醫(yī)院成本管控績(jī)效，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的價(jià)值管理和戰(zhàn)略目標(biāo)。姻淵作者單位院麗水市財(cái)務(wù)總監(jiān)管理中心