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 內(nèi)部控制是各類經(jīng)濟體風險防范與 管控的重要手段。其中，風險評估環(huán)節(jié) 是內(nèi)部控制要素中的關注核心與控制基 礎。作為風險評估六大業(yè)務層面中的首 要也是基礎業(yè)務,采取有效機制進行預算 業(yè)務的風險評估,有助于確定控制方法達 到內(nèi)部風險控制的目的。
在我國大部分醫(yī)院中,風險評估和預 算管理理論雖然已形成較完整體系,在實 踐中也取得一定成效，但是風險評估在 醫(yī)院預算業(yè)務層面的理論完善和執(zhí)行落 實方面仍任重而道遠。
預算業(yè)務風險評估流程
醫(yī)院預算業(yè)務風險評估的流程，主 要包括對預算業(yè)務內(nèi)控目標的確定、風 險的識別、分析以及找到如何有效應對 當前風險的有效方法。
首先，對預算業(yè)務內(nèi)控目標進行確 定。預算業(yè)務內(nèi)控目標的確定主要體現(xiàn) 在對預算進行編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核等 過程中的全閉合管理，確保預算業(yè)務在 編制時的合理合規(guī)，在資金使用上杜絕 營私舞弊事件的發(fā)生。
同 時 ，預 算 業(yè) 務 的 制 定 是 基 于 醫(yī) 院當前戰(zhàn)略導向進行的，具有切實可 行的可操作性 。 醫(yī)院 的風險評估小組 應當適時根據(jù)醫(yī)院自身的業(yè)務發(fā)展水 平以及醫(yī)療服務發(fā)展的條件，對于預算 內(nèi)控目標采取更加細化的管理方案與 措施。
其次，對預算業(yè)務存在的風險進行 識別。一是對于業(yè)務流程的風險識別， 二是對預算業(yè)務在編制時的風險識別，
主要包括在編制預算收入與預算支出方 面的各項業(yè)務的支出等容易產(chǎn)生問題的 管理盲區(qū)。
再其次，對風險情況進行分析。對 于醫(yī)院目前存在的風險進行有效的分析 是必不可少的一個環(huán)節(jié)。對于風險的重 要程度可以從不重要、次重要、中等、重 要、極其重要這 5 個方面來衡量，也可以 通過對重要程度發(fā)生的頻率進行重點管 理和監(jiān)督。
最后，探討如何應對風險。對于醫(yī) 院的風險應對，一般認為主要從兩個方 面去考慮：
一是對可能存在的風險進行有效 適時的規(guī)避，對于那些風險評估結(jié)果較 大的項目或是重大的對外或者對內(nèi)的 投資等，我們應該在下半年停止該項目 的進行。
二是醫(yī)院繼續(xù)進行相關業(yè)務活動的 開展，可以通過將部分風險進行有效的 轉(zhuǎn)移從而降低與分散一定的風險 。譬 如，將某些不是特別重要的經(jīng)濟業(yè)務或 者活動外包給外單位，適時采用不同方 式，控制業(yè)務風險的系數(shù)。
預算編制環(huán)節(jié)風險評估
預算編制環(huán)節(jié)是預算風險評估中 較為重要的一個環(huán)節(jié) 。 同時，預算編 制 的 整 個 過 程 是 預 算 管 理 中 重 要 的 一部分 。 對于醫(yī)院風險評估來說，預 算 編 制 環(huán) 節(jié) 的 風 險 評 估 也 是 對 以 后 醫(yī) 院 預 算 績 效 考 核 的 一 種 重 要 數(shù) 據(jù) 支持。
實行預算編制環(huán)節(jié)的風險評估時， 可在很大程度上降低未來可能發(fā)生風 險的概率，將預算編制各個環(huán)節(jié)的節(jié)點
細化，層層落實到具體業(yè)務環(huán)節(jié)上，加 強業(yè)務的審核與信息溝通的及時與有 效性，做到信息的對接。
目前，醫(yī)院在編制預算環(huán)節(jié)中主要 存在以下幾個較為明顯的問題：
首 先 ，各 個 臨 床 業(yè) 務 部 門 以 及 行 政職能科室上報的數(shù)據(jù)存在不真實的 現(xiàn)象 。 在通常情況下，預算最后的指 向效果與該科室部門績效相掛鉤 。 為 了在具體實施過程中能夠較為容易地 實現(xiàn)既定的預算數(shù)，部門一般過高虛 報需求。
其次，預算編制的體系不完善，沒 有緊密結(jié)合醫(yī)院在戰(zhàn)略導向下制定的 相關預算指標數(shù)，預算體系也不夠完 全。 同時，醫(yī)院目前采取“二上二下 ”的 預算編制流程，醫(yī)院預算管理委員會也 有可能存在信息溝通不及時以及不對 稱的情況出現(xiàn)，導致預算編制不合理的 情況發(fā)生。
預算執(zhí)行環(huán)節(jié)風險評估
預算是否能夠為醫(yī)院的管理起到助 推作用，關鍵是看醫(yī)院的預算執(zhí)行環(huán)節(jié) 是否能夠得到有效的落實。只有將預算 執(zhí)行各個環(huán)節(jié)的節(jié)點基于掌控之中，才 能保證醫(yī)院預算管理的高效性。對于醫(yī) 院目前預算執(zhí)行環(huán)節(jié)風險評估的建議， 主要有以下幾點：
首先，加強對于醫(yī)院預算責任主體 的有效落實，預算管理執(zhí)行應該層層下 放，落實到具體的部門、人員，避免造成 權(quán)、責、利三方不明的情況發(fā)生。
其次，醫(yī)院在預算執(zhí)行的過程中沒 能做到有效監(jiān)控，在這方面應該加強。
最后，醫(yī)院在實際執(zhí)行預算時沒有
嚴格按照既定的預算落實。同時，存在著 超過自己權(quán)限的審批情況的發(fā)生。對此， 應該控制以及杜絕此類現(xiàn)象的發(fā)生。
強化醫(yī)院內(nèi)審部門監(jiān)督預算內(nèi)控
醫(yī)院的內(nèi)審部門作為一個獨立機 構(gòu)，起著監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟管理與核算活動 的作用 。通過對醫(yī)院事前、事中、事后 的全程動態(tài)的控制，配合著以各個業(yè)務 部門為基礎，各職能部門為牽引，將醫(yī) 院的全面預算和內(nèi)部控制緊密結(jié)合，形 成一個有效的管理平臺，對預算的監(jiān) 督、控制活動、風險評估、控制環(huán)境進行 全方位的反饋，形成信息的溝通與及時 反饋。
對于醫(yī)院的經(jīng)濟預算事項開展有效 的經(jīng)濟審核，進行有效的內(nèi)部審計，防止 財務舞弊行為的發(fā)生。譬如，對于醫(yī)院 的一些衛(wèi)生耗材的支出，內(nèi)部審計應無 論金額的大小，都要查是否按照既定的 流程進行審批，是否有付款憑證單，以及 材料入庫單的匯總表。 同時，應注意購 貨單與材料購貨單上是否一致。在差旅 費方面，是否有嚴格的審批程序、差旅報 銷單和預算編號。
要將內(nèi)部控制與醫(yī)院的全面預算 緊密結(jié)合，真正發(fā)揮內(nèi)部控制在醫(yī)院預 算管理的作用，使內(nèi)控的流程更細致化 與規(guī)范化，將原來的被動執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)橹?動思考，形成強有力的監(jiān)管平臺，使得 醫(yī)院在執(zhí)行預算時更具有約束力與執(zhí) 行力 。 同時，值得注意的是，醫(yī)院的內(nèi) 控應與發(fā)展戰(zhàn)略相匹配，相互制約、共 同促進。
（作者單位：上海中醫(yī)藥大學附屬龍 華醫(yī)院財務處）