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隨著我國人口老齡化加速、醫(yī)療保險(xiǎn)收支難以保持平衡、按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保結(jié)算方式衍生出諸多問題，醫(yī)保支付體系亟需變革。2018年3月17日，第十三屆全國人民代表大會(huì)第一次會(huì)議審議通過了《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》，國家醫(yī)療保障局成立，重新梳理了醫(yī)保管理體系，一系列招采制度改革、醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保支付改革接踵而至，從而促進(jìn)整合型醫(yī)療服務(wù)體系的建立與衛(wèi)生資源的合理配置。

2019年國家醫(yī)療保障局正式啟動(dòng)DRG改革工作，公布DRG試點(diǎn)城市名單。2020年國家醫(yī)療保障局公布了國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案，共發(fā)布了618組的CHS-DRG細(xì)分組方案，試點(diǎn)城市可直接使用或參考國家細(xì)分組方案，制定適合當(dāng)?shù)厍闆r的細(xì)分組方案，并開始模擬運(yùn)行。2021年11月，試點(diǎn)城市陸續(xù)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，提出“目標(biāo)在2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”。

DRG支付兼顧了醫(yī)療資源整合，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平，壓縮降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本，提高患者滿意度，有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)健康穩(wěn)定地發(fā)展。

DRG作為一種病例組合分類方案，依據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸以及對資源消耗情況等因素將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理，目前CHS-DRG即“國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組”的基本分組邏輯包括以下幾個(gè)步驟：

第一步以各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)《出院病例病案首頁》和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算清單、疾病診斷和手術(shù)操作分類為依據(jù)，參照國際疾病分類編碼ICD-10以疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等作為分類特征形成26個(gè)主診大類（MDC）。第二步在各主要診斷大類下，將病例分為“外科手術(shù)（手術(shù)類）”、“非手術(shù)室操作（操作類）”和“內(nèi)科（藥物治療類）”三類。根據(jù)治療方式，結(jié)合臨床論證，將主要診斷和/或手術(shù)操作近似的疾病分入同一個(gè)ADRG，此步驟分組原則包括“臨床過程一致性”以及“資源消耗相似性”，將26個(gè)主診大類MDC細(xì)分成包括外科手術(shù)操作組167組、非手術(shù)操作組22組以及內(nèi)科診斷組187組在內(nèi)的共計(jì)376組核心ADRG分組。第三步以統(tǒng)計(jì)歸類的方法，結(jié)合對病例年齡、合并癥和并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥及個(gè)體特征等因素將376個(gè)核心ADRG分組再次細(xì)分為618個(gè)DRG分組，作為DRG付費(fèi)的基本單元。

DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由該疾病組所占權(quán)重和費(fèi)率共同決定。其中DRG權(quán)重系數(shù)體現(xiàn)了該病組的治療難度以及其對于資源的消耗程度。CHS-DRG將近3年歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)以7：2：1的比例加權(quán)計(jì)算該病組及所有病例的DRG例均費(fèi)用，其計(jì)算方式為DRG權(quán)重=該DRG疾病組中病例的次均費(fèi)用/所有病例的次均費(fèi)用。DRG費(fèi)率即分配到每一權(quán)重上可消耗的住院費(fèi)用，其計(jì)算方式為DRG費(fèi)率=DRG付費(fèi)本年度預(yù)測住院總費(fèi)用/預(yù)測DRG總權(quán)重。將DRG費(fèi)率乘以疾病組所占權(quán)重即為DRG對于該病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

從上述DRG付費(fèi)方式的分組邏輯和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算可以看出，DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定綜合考慮了患者的實(shí)際情況、病癥的復(fù)雜/嚴(yán)重程度和對應(yīng)治療難度以及治療過程中對于資源的消耗程度等多種維度，合理有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用開支。隨著CHS-DRG在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐步落實(shí)，其診療所產(chǎn)生的費(fèi)用從收入變成了成本，此轉(zhuǎn)變將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)成本意識(shí)，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，減少過度用藥、過度檢查等誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理利用其醫(yī)療資源提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率，并將醫(yī)保病種成本的精細(xì)化核算作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理重點(diǎn)以控制其運(yùn)營成本，在DRG付費(fèi)方式下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的平衡。

DRG醫(yī)保支付方式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具有DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)技術(shù)條件，包括建立成熟的分組器，建立與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的付費(fèi)系統(tǒng)，實(shí)施對于臨床路徑的有效管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生全流程電子病歷操作并嚴(yán)格規(guī)范其對于病例首頁的填寫等。現(xiàn)階段部分醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少安全穩(wěn)定的硬件平臺(tái)與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未將其內(nèi)部所使用的HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)及收費(fèi)系統(tǒng)與智慧醫(yī)保審核及DRG管理工具之間開通實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交互接口，導(dǎo)致無法保證醫(yī)保數(shù)據(jù)采集及病案首頁與編碼質(zhì)量的審查過程的完整性、合理性及規(guī)范性，進(jìn)而不利于醫(yī)保監(jiān)管工作的有效開展。

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定各DRG疾病組首選治療方案，缺少對于臨床及用藥標(biāo)準(zhǔn)化路徑的梳理，不利于保證DRG在臨床路徑之下的質(zhì)量安全水平；未建立完善的信息化管理與監(jiān)督機(jī)制以對各疾病組成本進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控與干預(yù)，并將監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)務(wù)管理及臨床科室討論與評(píng)估后優(yōu)化臨床路徑以降低DRG下各病種的診療成本。

DRG醫(yī)保支付方式要求診斷與手術(shù)操作必須轉(zhuǎn)化成ICD編碼后方可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，病案編碼員根據(jù)臨床醫(yī)師對于疾病的診斷與操作記錄生成ICD編碼后通過分組器納入相應(yīng)的DRG分組。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師編寫病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，存在對于對診斷結(jié)論、治療方案描述的不清晰等問題，不利于編碼人員準(zhǔn)確匹配；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼人員業(yè)務(wù)不熟練，產(chǎn)生對于診斷/手術(shù)操作與ICD編碼間匹配錯(cuò)誤的問題，導(dǎo)致入組權(quán)重分值低于真實(shí)值，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取的醫(yī)保支付費(fèi)用減少進(jìn)而承擔(dān)損失。

部分醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)尚未建立健全的監(jiān)督管理與評(píng)價(jià)機(jī)制，缺少對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率以及服務(wù)安全等相關(guān)方面的考核與評(píng)估，不利于其有效識(shí)別并杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式下可能存在的推諉重癥患者、低分值病種向上高編等違規(guī)行為，增加了醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)合理支付的難度；亦難以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及救治能力，進(jìn)而影響參保居民的醫(yī)保受益水平。

醫(yī)保管理是一個(gè)涉及臨床業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)控的全方位的復(fù)合型管理工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全適用于CHS-DRG的醫(yī)保管理基礎(chǔ)：

（1）完善醫(yī)保管理規(guī)章制度建設(shè)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)住院/門診費(fèi)用管理規(guī)定、醫(yī)師診療行為規(guī)范、醫(yī)保病歷/病案審核稽查制度、醫(yī)保培訓(xùn)宣傳制度、醫(yī)保專管員管理制度、欺詐騙保管理制度、DRG結(jié)余的績效分配規(guī)則等。

（2）強(qiáng)化醫(yī)保管理部門、醫(yī)務(wù)管理部門、財(cái)務(wù)部門、運(yùn)營管理部門、病案管理部門、臨床科室之間的溝通協(xié)作管理。

（3）實(shí)施全面預(yù)算管理，積極探索基于臨床路徑的病種成本核算體系，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化利用。

（4）完善基于DRG的醫(yī)保分析工作，定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，分析的維度包括科室維度的門診/住院醫(yī)保次均費(fèi)用、門診/住院醫(yī)保藥品比例、門診/住院醫(yī)保支付金額、DRG相關(guān)運(yùn)行數(shù)據(jù)結(jié)果、門診/住院醫(yī)保耗材使用等指標(biāo)，并將醫(yī)保分析結(jié)果反饋至臨床科室，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)所在地區(qū)CHS-DRG分組方案完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事前、事中、事后全過程閉環(huán)管理。一是完善HIS系統(tǒng)提示功能，通過信息化手段將病案首頁質(zhì)控規(guī)則、醫(yī)保適應(yīng)癥用藥明細(xì)整合到HIS系統(tǒng)中，在醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫時(shí)給與實(shí)時(shí)提示，及時(shí)攔截醫(yī)生診療過程中可能存在的違規(guī)行為。二是在HIS系統(tǒng)中嵌入智慧醫(yī)保審核及DRG管理工具，做到實(shí)時(shí)攔截和結(jié)算前病歷審核，確保病案首頁質(zhì)量。三是建立基于DRG的資源消耗評(píng)價(jià)系統(tǒng)，逐漸歸納并優(yōu)化各病組的臨床路徑。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門針對CHS-DRG病組虧損數(shù)據(jù)定期與醫(yī)務(wù)管理部門及對應(yīng)臨床科室進(jìn)性討論分析，找出影響成本費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及影響因素，及時(shí)調(diào)整臨床診療路徑。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門定期根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的臨床習(xí)慣、診療流程及相應(yīng)的診療成本，按照CHS-DRG病種進(jìn)行臨床路徑分析，總結(jié)最優(yōu)臨床路徑，降低病種的診療成本。

對于具備技術(shù)實(shí)力的高等級(jí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以考慮與所在地區(qū)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)共同探索區(qū)域內(nèi)高值耗材集采，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材采購成本。同時(shí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，對于開展集中帶量采購節(jié)約的采購成本，可按照一定的方式返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用高值耗材。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善與CHS-DRG改革相配套的貫穿醫(yī)保、臨床科室、醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，并將激勵(lì)政策傳導(dǎo)至醫(yī)務(wù)人員，充分發(fā)揮績效管理的激勵(lì)作用。合理提升醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)性收入，鼓勵(lì)醫(yī)生規(guī)范臨床診療行為，合理優(yōu)先使用中選的集采高值耗材，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年醫(yī)保結(jié)存余額根據(jù)績效考核的結(jié)果分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)務(wù)人員，讓支付改革的紅利落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員的收入中。

CHS-DRG在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推行勢必倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)選擇臨床效果和成本控制兼具的藥物和耗材，加速不合理用藥和耗材的出局。針對藥械企業(yè)產(chǎn)品營銷推廣我們建議：

（1）從單個(gè)產(chǎn)品銷售向產(chǎn)品組銷售轉(zhuǎn)變，針對某些DRG組進(jìn)行產(chǎn)品組合營銷，增加產(chǎn)品間的粘性，降低企業(yè)自有產(chǎn)品被淘汰的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）強(qiáng)化醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生優(yōu)化診療方案，提供臨床路徑建議。

（3）完善企業(yè)合規(guī)推廣管理，可以預(yù)見未來醫(yī)生處方的著眼點(diǎn)將回歸藥耗的臨床價(jià)值和診斷的必要性，針對藥耗的合規(guī)推廣會(huì)變得更為重要，藥耗企業(yè)應(yīng)完善企業(yè)合規(guī)推廣體系建設(shè)。