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  南華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理與法學(xué)學(xué)院 衡陽(yáng)市財(cái)政局 陽(yáng)秋林 王湘懿 龍海鷹 陽(yáng)宏利 李小強(qiáng)

經(jīng)過改革開放40年來(lái)的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，我國(guó)公立醫(yī)院已經(jīng)到了從“量的積累”轉(zhuǎn)向“質(zhì)的提升”的關(guān)鍵期，如何進(jìn)一步增強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量與效率是貫徹落實(shí)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2023年3月，由中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》指出：“公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算績(jī)效管理，全面開展公立醫(yī)院績(jī)效考核，完善以公益性為導(dǎo)向、以健康產(chǎn)出和服務(wù)質(zhì)量為主的績(jī)效考核體系，并按照管理層級(jí)和機(jī)構(gòu)類型分級(jí)分類實(shí)施考核評(píng)價(jià)”。因此，探索和建立與國(guó)家政策及發(fā)展要求相適應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系在公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型與發(fā)展的當(dāng)下具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

為此，衡陽(yáng)市財(cái)政局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聯(lián)合市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與高校研究團(tuán)隊(duì)，對(duì)全市12家公立醫(yī)院務(wù)實(shí)開展相關(guān)調(diào)研，通過績(jī)效評(píng)價(jià)找出當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的不足，檢驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，并探索構(gòu)建規(guī)范統(tǒng)一的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期促進(jìn)公立醫(yī)院行為規(guī)范，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患保”三方共贏。

一、當(dāng)前績(jī)效評(píng)價(jià)體系的現(xiàn)狀與不足

為切實(shí)掌握當(dāng)前公立醫(yī)院績(jī)效工作開展情況，衡陽(yáng)市財(cái)政局牽頭成立調(diào)研專組，深入全市12家公立醫(yī)院一線，采取座談研討、實(shí)地走訪、個(gè)別訪談、問卷發(fā)放等多種方式，對(duì)各級(jí)醫(yī)院近三年相關(guān)數(shù)據(jù)與179份調(diào)查問卷的整理分析，摸清了當(dāng)前公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的現(xiàn)狀與不足：

（一）評(píng)價(jià)工作啟動(dòng)較早，但落實(shí)程度各有差距

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)院開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作普遍較早，其中不乏有2018年之前就開始實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)工作，但在部分醫(yī)院中并沒有得到深入落實(shí)，仍處于起步狀態(tài)。具體而言，一是評(píng)價(jià)范圍較窄，部分公立醫(yī)院目前僅針對(duì)專項(xiàng)資金展開績(jī)效評(píng)價(jià)，離“全方位、全過程、全覆蓋”尚有一定差距。二是管理制度缺位，僅5家醫(yī)院?jiǎn)为?dú)設(shè)置了與績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)的工作制度，34.08%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為當(dāng)前的績(jī)效管理制度僅部分得到實(shí)施，且效果不太理想。三是評(píng)價(jià)主體不當(dāng)，考慮到成立新的職能部門需要花費(fèi)額外的人力物力與精力，絕大部分醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)人員均由財(cái)務(wù)科室兼任，“財(cái)務(wù)熱、業(yè)務(wù)冷”現(xiàn)象明顯。四是評(píng)價(jià)內(nèi)容粗略，53.63%的醫(yī)務(wù)人員表明雖然當(dāng)前醫(yī)院均按照上級(jí)要求填寫了績(jī)效自評(píng)得分表，但是內(nèi)容僅有幾個(gè)經(jīng)常性的宏觀性指標(biāo)。五是全員參與氛圍不濃，僅有35.19%的醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)閱讀過每個(gè)指標(biāo)并充分理解其含義，其大多來(lái)自財(cái)務(wù)部門，業(yè)務(wù)部門的參與程度有限，整體績(jī)效評(píng)價(jià)工作難以有效協(xié)同推進(jìn)。六是結(jié)果運(yùn)用不深，僅6家醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果予以公開并得到運(yùn)用，大部分醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果并未與預(yù)算資金分配、科室與個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)深度結(jié)合，26.82%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為現(xiàn)行的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果反饋與運(yùn)用未取得實(shí)質(zhì)性效果。

（二）績(jī)效目標(biāo)完成良好，但績(jī)效理念亟待革新

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，從年度績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)結(jié)果來(lái)看，2022年度全市三級(jí)公立醫(yī)院平均績(jī)效目標(biāo)完成率為95.83%，二級(jí)公立醫(yī)院平均完成率為87.89%，較好地完成了預(yù)期的工作目標(biāo)。2022年全市居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到28.36%，較上一年度增長(zhǎng)4.94%，躍居全省前列。但部分醫(yī)院對(duì)績(jī)效的認(rèn)識(shí)仍停留在傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為績(jī)效就是收入減成本。在強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院質(zhì)量與效率變革的當(dāng)下，局限于“增收”難以促進(jìn)醫(yī)院“效率”的提升，也難以改善醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。問卷結(jié)果顯示，僅有32.97%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為資源效率、發(fā)展能力、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、滿意度等非財(cái)務(wù)方面更為重要，大部分醫(yī)院在做績(jī)效時(shí)更多是關(guān)注那些與收入、成本和費(fèi)用相關(guān)的財(cái)務(wù)指標(biāo)，最終使得那些收入高、成本可控的科室如檢驗(yàn)科等績(jī)效結(jié)果良好，而那些病種復(fù)雜、醫(yī)治難度較高、治療周期較長(zhǎng)科室反而績(jī)效結(jié)果較差。不僅醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得不到有效體現(xiàn)，還嚴(yán)重挫傷了積極性，最終導(dǎo)致醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上陷入“短視性”，醫(yī)療服務(wù)能力得不到進(jìn)步，難以適應(yīng)轉(zhuǎn)型變革期的發(fā)展需要。

（三）重視績(jī)效評(píng)價(jià)工作，但缺少規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參考

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在各級(jí)醫(yī)院的年度工作計(jì)劃中，績(jī)效考核一直都是重點(diǎn)任務(wù)，一些關(guān)鍵指標(biāo)被納入到月度考評(píng)之中，通過不定期地召開階段性工作匯報(bào)對(duì)績(jī)效自評(píng)結(jié)果展開分析。但苦于缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參考，績(jī)效評(píng)價(jià)工作一直難以取得實(shí)質(zhì)性成效。目前全市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系主要采取的是上級(jí)要求的評(píng)價(jià)體系，即財(cái)政部制定的“投入－過程－產(chǎn)出－效果”這一共性評(píng)價(jià)框架。在實(shí)際應(yīng)用過程中，一級(jí)指標(biāo)與二級(jí)指標(biāo)由上級(jí)主管部門規(guī)定，三級(jí)指標(biāo)則由醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)。但從各家醫(yī)院指標(biāo)設(shè)置上來(lái)看，不同醫(yī)院在填寫過程中的認(rèn)真程度與指標(biāo)的規(guī)范性差異很大，個(gè)別醫(yī)院存在多數(shù)指標(biāo)空白或填寫指標(biāo)過于籠統(tǒng)簡(jiǎn)單等現(xiàn)象，如產(chǎn)出數(shù)量?jī)H填寫收治病人數(shù)，產(chǎn)出質(zhì)量與時(shí)效空白；經(jīng)濟(jì)效益僅填寫全年醫(yī)療收入，社會(huì)效益空白；滿意度僅有患者滿意度，缺少對(duì)醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)等問題。當(dāng)然，也有部分醫(yī)院自行設(shè)計(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但其適用性太窄，無(wú)法滿足全市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的需要。

二、構(gòu)建公立醫(yī)院統(tǒng)一的績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)想

績(jī)效不是簡(jiǎn)單的收入與成本之差，其本質(zhì)不僅僅只是增收與控費(fèi)，而在于以規(guī)范促效能，提質(zhì)量增效率。因此，首先要在制度層面做到規(guī)范，通過建立機(jī)構(gòu)設(shè)置，成立專門的績(jī)效評(píng)價(jià)職能機(jī)構(gòu)或工作組，健全責(zé)任監(jiān)督機(jī)制，并由領(lǐng)導(dǎo)負(fù)主體責(zé)任，進(jìn)一步細(xì)化到各個(gè)科室及個(gè)人，形成領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與、協(xié)同配合的良好局面，充分發(fā)揮績(jī)效評(píng)價(jià)“指揮棒作用”。其次，要在評(píng)價(jià)層面做到規(guī)范，通過構(gòu)建科學(xué)評(píng)價(jià)體系，優(yōu)化拓展評(píng)價(jià)指標(biāo)，以解決實(shí)際調(diào)研過程發(fā)現(xiàn)的問題，具體思路如下：

（一）構(gòu)建五維評(píng)價(jià)體系，確保橫向可比

“用同一把尺子量體”具有重要實(shí)踐指導(dǎo)意義，考慮到公立醫(yī)院每年均要面臨國(guó)家績(jī)效考核的要求，繼續(xù)沿用財(cái)政部頒發(fā)的共性指標(biāo)框架體系明顯不太適用。在指標(biāo)權(quán)重設(shè)置上，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》 （中發(fā)〔2018〕34號(hào)）與《項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法》 （財(cái)預(yù)〔2020〕10號(hào)）等相關(guān)政策文件要求，原則上一級(jí)指標(biāo)中產(chǎn)出類指標(biāo)權(quán)重不低于50%、效益類指標(biāo)不低于30%、服務(wù)對(duì)象滿意度類指標(biāo)不低于10%，產(chǎn)出與效益總體權(quán)重應(yīng)不低于60%，要突出結(jié)果導(dǎo)向。如有特殊情況，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重可做適當(dāng)調(diào)整，二、三級(jí)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)根據(jù)指標(biāo)重要程度、評(píng)價(jià)對(duì)象職能特點(diǎn)等因素綜合確定，準(zhǔn)確反映資金的產(chǎn)出和效益。因此，主要從“績(jī)效管理（6分）——醫(yī)療質(zhì)量（18分）——運(yùn)營(yíng)能力（24分）——發(fā)展能力（18分）——社會(huì)效益（34分）”五大維度展開評(píng)價(jià)，其中“績(jī)效管理”是醫(yī)院提出的制度性要求，是評(píng)價(jià)過程中需要首先予以考慮的方面；“醫(yī)療質(zhì)量”則體現(xiàn)了醫(yī)院服務(wù)供給的本質(zhì)要求，是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要抓手；“運(yùn)營(yíng)能力”既反映了醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)等業(yè)務(wù)性表現(xiàn)，又體現(xiàn)了醫(yī)院自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)性結(jié)果；“發(fā)展能力”強(qiáng)調(diào)醫(yī)院效益發(fā)揮的可持續(xù)性，是長(zhǎng)期價(jià)值的產(chǎn)生源泉；“社會(huì)效益”則契合公立醫(yī)院的社會(huì)屬性，是其履職效益的重要體現(xiàn)。

（二）明確指標(biāo)設(shè)計(jì)原則，規(guī)范指標(biāo)設(shè)置

一是“關(guān)聯(lián)性”，一方面是指與績(jī)效目標(biāo)的聯(lián)系，既包括上級(jí)主管部門下發(fā)的整體性績(jī)效目標(biāo)，也包括醫(yī)院自身制定的年初績(jī)效目標(biāo)；另一方面則是要保持與“國(guó)考、省考”等其他考核工作之間的聯(lián)系與銜接，這些指標(biāo)的重要性與普適性較強(qiáng)，便于相互索引數(shù)據(jù)以提高評(píng)價(jià)效率，避免過度考核給醫(yī)院帶來(lái)的負(fù)面影響。二是“可操作性”，應(yīng)較多地采用定量指標(biāo)以確保評(píng)價(jià)體系的客觀性與效率性要求，定性指標(biāo)則用以增強(qiáng)評(píng)價(jià)的全面性。同時(shí)，還應(yīng)充分考慮到評(píng)價(jià)對(duì)象的特點(diǎn)，即三級(jí)與二級(jí)、綜合與?？乒⑨t(yī)院之間的固有區(qū)別，除必要的共性評(píng)價(jià)指標(biāo)外，可在部分評(píng)價(jià)維度上實(shí)施分級(jí)分類評(píng)價(jià)，通過限定指標(biāo)個(gè)數(shù)與權(quán)重的方式，允許公立醫(yī)院自行填寫符合其功能定位與年度工作成果的細(xì)化指標(biāo)，例如在人才培養(yǎng)維度，各級(jí)醫(yī)院可以根據(jù)本年度實(shí)際承擔(dān)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的工作成效自行填寫相應(yīng)的個(gè)性指標(biāo)；在社會(huì)效益維度，各級(jí)醫(yī)院可填寫體現(xiàn)本年度履行社會(huì)責(zé)任與公益性救助等方面的投入力度與產(chǎn)出結(jié)果的個(gè)性化指標(biāo)。三是“可理解性”，公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)不僅涉及財(cái)務(wù)層面的指標(biāo)，也涉及業(yè)務(wù)層面的產(chǎn)出，因此整個(gè)評(píng)價(jià)工作對(duì)專業(yè)性有一定要求，在設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)后應(yīng)逐個(gè)編制相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)填報(bào)說明，必要時(shí)可委托第三方機(jī)構(gòu)或相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)助參與。

（三）三級(jí)細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，拓展評(píng)價(jià)深度

三級(jí)細(xì)化指標(biāo)的設(shè)定和運(yùn)用可以使公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)更加具體、全面和深入，具體而言，（1）“績(jī)效管理”細(xì)分為目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與制度設(shè)立，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)下設(shè)預(yù)算完成率與績(jī)效目標(biāo)完成率2個(gè)三級(jí)指標(biāo)；制度設(shè)立下設(shè)預(yù)算管理制度健全性與績(jī)效評(píng)價(jià)管理合理性2個(gè)三級(jí)指標(biāo)。（2）“醫(yī)療質(zhì)量”細(xì)分為功能定位與質(zhì)量安全，每個(gè)層級(jí)選擇3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中功能定位下設(shè)同期出院人次數(shù)比、出院患者手術(shù)占比等5個(gè)三級(jí)指標(biāo)；質(zhì)量安全下設(shè)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等5個(gè)三級(jí)指標(biāo)。（3）“運(yùn)營(yíng)能力”細(xì)分為資源效率、收入結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)與資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，每個(gè)層級(jí)選擇3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中資源效率下設(shè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)、每百?gòu)埐〈菜帋熑藬?shù)等4個(gè)三級(jí)指標(biāo)；收入結(jié)構(gòu)下設(shè)醫(yī)療收入占總收入比、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例等4個(gè)三級(jí)指標(biāo)；支出結(jié)構(gòu)下設(shè)人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比、水電氣熱費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比等7個(gè)三級(jí)指標(biāo)；資產(chǎn)結(jié)構(gòu)下設(shè)固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)比、資產(chǎn)負(fù)債率等7個(gè)三級(jí)指標(biāo)。（4）“發(fā)展能力”細(xì)分為人員建設(shè)、學(xué)科建設(shè)與盈利能力，每個(gè)層級(jí)選擇3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中人員建設(shè)下設(shè)醫(yī)護(hù)比、醫(yī)院承擔(dān)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的工作成效等11個(gè)三級(jí)指標(biāo)；學(xué)科建設(shè)下設(shè)每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、科研論文比、成果轉(zhuǎn)化比等6個(gè)三級(jí)指標(biāo)；盈利能力下設(shè)醫(yī)療盈余率、醫(yī)療收入增長(zhǎng)率等4個(gè)三級(jí)指標(biāo)。（5）“社會(huì)效益”細(xì)分為社會(huì)責(zé)任、公益性救助與滿意度，社會(huì)責(zé)任從下設(shè)的防疫投入、特困戶費(fèi)用免除、義診等13個(gè)三級(jí)指標(biāo)中選擇5個(gè)；公益性救助則從公益事業(yè)救助費(fèi)用、應(yīng)急培訓(xùn)、預(yù)案演練等7個(gè)三級(jí)指標(biāo)中選擇5個(gè)；滿意度下設(shè)公共信用綜合評(píng)價(jià)等級(jí)、患者滿意度、醫(yī)護(hù)人員滿意度等3個(gè)三級(jí)指標(biāo)?？梢哉f，整個(gè)評(píng)價(jià)體系最大限度地體現(xiàn)了實(shí)地調(diào)研過程中各級(jí)醫(yī)院的真實(shí)訴求，在醫(yī)院職責(zé)履行與運(yùn)營(yíng)發(fā)展之間做到了較好的均衡。

（四）找準(zhǔn)考核對(duì)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)整改方向

首先要在宏觀上確定硬性標(biāo)準(zhǔn)，主要參考國(guó)家政策性文件中所要求的標(biāo)準(zhǔn)值，如各年下發(fā)的《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》《全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)湖南省實(shí)施細(xì)則》與《健康湖南“十四五”建設(shè)規(guī)劃》等文件中披露的指標(biāo)導(dǎo)向與對(duì)應(yīng)水平。其次，可結(jié)合醫(yī)院的功能定位與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際情況將標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化，設(shè)定不同等級(jí)的院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、科室標(biāo)準(zhǔn)甚至是特定病組級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，從而建立起多維度的績(jī)效指標(biāo)對(duì)標(biāo)管理。

三、績(jī)效評(píng)價(jià)體系的實(shí)際應(yīng)用與結(jié)果分析

（一）總體情況與成效

應(yīng)用所構(gòu)建的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)12家公立醫(yī)院近三年數(shù)據(jù)重新評(píng)價(jià)，最終結(jié)果表明，與相對(duì)應(yīng)的國(guó)家考核均值以及省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相比，全市公立醫(yī)院在“醫(yī)療質(zhì)量”“收支結(jié)構(gòu)”“社會(huì)效益”等維度表現(xiàn)良好，取得了較為明顯的工作成效，但也存在資源分布不均、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較高、發(fā)展能力較弱等現(xiàn)實(shí)問題。

一是質(zhì)量安全持續(xù)向好，診療能力明顯增強(qiáng)。一方面，手術(shù)患者并發(fā)癥、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡等核心醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)表現(xiàn)優(yōu)異，2022年度全市三級(jí)公立醫(yī)院兩項(xiàng)指標(biāo)平均發(fā)生率分別為0.53%、0.0007%，均優(yōu)于2021年度國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核（簡(jiǎn)稱“國(guó)考”）均值水平（0.53%；0.01%），且達(dá)到2022年度湖南省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”）滿分水平（≤1.1%；≤0.04%）。另一方面，抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、出院患者手術(shù)占比等診療能力指標(biāo)亦表現(xiàn)優(yōu)異。2022年度全市綜合公立醫(yī)院平均抗菌藥物使用強(qiáng)度為35.28，精神病?？漆t(yī)院為3.19，均符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（綜合類≤40　DDDs；精神專科≤5　DDDs）。全市三級(jí)公立醫(yī)院平均出院患者手術(shù)占比為31.47%，其中實(shí)施難度較大、技術(shù)水平較高的微創(chuàng)手術(shù)和四級(jí)手術(shù)平均分別為24.2%與20.89%，遠(yuǎn)高于國(guó)考均值水平（19.92%；19.73%），且高于省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（18.69%；13.66%），更多的三級(jí)手術(shù)在二級(jí)公立醫(yī)院中得到應(yīng)用。

二是收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，騰籠換鳥成效顯著。從收入端來(lái)看，2022年度全市三級(jí)公立醫(yī)院平均醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例為36.30%，遠(yuǎn)高于2021年度國(guó)考均值水平（27.96%），且達(dá)到省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)滿分水平（≥26.97%）。其中，醫(yī)療收入中來(lái)自醫(yī)?；鸬谋壤苍谥鹉暝黾樱?022年度全市三級(jí)公立醫(yī)院平均醫(yī)?；鹫急?0.4%，較2021年度增加7.1個(gè)百分點(diǎn)，全市二級(jí)公立醫(yī)院平均占比56.57%，較2021年度增加4.5個(gè)百分點(diǎn)。從支出端來(lái)看，2022年度全市三級(jí)公立醫(yī)院平均人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比為42.40%，遠(yuǎn)高于國(guó)考均值水平（37.13%），且達(dá)到省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)滿分水平（≥36.20%），全市二級(jí)公立醫(yī)院該指標(biāo)占比為57.10%，基本接近“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展三個(gè)60%”中關(guān)于人員經(jīng)費(fèi)的要求。總體而言，全市公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，“騰籠換鳥”調(diào)結(jié)構(gòu)取得成效。

三是滿意程度穩(wěn)中有進(jìn)，社會(huì)責(zé)任落在實(shí)處。一方面，2022年度全市三級(jí)公立醫(yī)院平均患者滿意度為93.61分，平均醫(yī)務(wù)人員滿意度為91.09分，兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)滿分水平（≥90分；≥85分）。2022年度全市二級(jí)醫(yī)院平均患者滿意度為94.73分，平均醫(yī)護(hù)人員滿意度達(dá)到82分，兩項(xiàng)指標(biāo)均高于國(guó)考均值（89.67分；75.86分）。另一方面，從社會(huì)效益來(lái)看，在五保戶/特困戶住院費(fèi)的免除、對(duì)經(jīng)濟(jì)落后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)藥費(fèi)和治療費(fèi)的打折優(yōu)惠、積極參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入、公益事業(yè)危急重癥病人救助費(fèi)用投入、定期組織應(yīng)急培訓(xùn)與預(yù)案演練等眾多社會(huì)責(zé)任承擔(dān)與公益性救助項(xiàng)目上，全市公立醫(yī)院均作出了突出貢獻(xiàn)。

（二）現(xiàn)實(shí)問題與分析

一是資源分布不均，運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較高。全市醫(yī)療資源十分豐富，但分布不均衡，主要體現(xiàn)在省屬醫(yī)院與市直醫(yī)院之間。除“績(jī)效管理”與“社會(huì)效益”維度外，其余績(jī)效指標(biāo)省屬醫(yī)院均優(yōu)于市直醫(yī)院，主要原因在于兩者辦醫(yī)條件與綜合實(shí)力上的較大差距。在人員方面，無(wú)論是總體在編人員數(shù)量還是專業(yè)性人員數(shù)量，省屬醫(yī)院幾乎都是市直三級(jí)醫(yī)院的3倍，學(xué)歷層次上的差距更是明顯，2023年度省屬醫(yī)院擁有博士數(shù)量均在50名以上，最多的為177名，而市直醫(yī)院大部分僅有1至2名，最多的也只有22名，二級(jí)醫(yī)院博士醫(yī)學(xué)人才更是為零。在床位方面，2022年末省屬醫(yī)院平均床位數(shù)量為2118張，市直三級(jí)醫(yī)院平均僅為857張，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)量上的差距。三是收入方面，2022年末省屬醫(yī)院平均總收入為17.94億元，而市直三級(jí)醫(yī)院僅為4.28億元，尚不足省屬醫(yī)院的四分之一。四是資產(chǎn)方面，2022年末省屬醫(yī)院平均資產(chǎn)總額為26.95億元，其中固定資產(chǎn)為8.12億元，而市直三級(jí)醫(yī)院平均僅為8.85億元，固定資產(chǎn)僅為2.39億元，相對(duì)而言，大部分市直醫(yī)院基礎(chǔ)較為薄弱。從“運(yùn)營(yíng)能力”維度來(lái)看，12家公立醫(yī)院中有8家醫(yī)院2022年度醫(yī)療收入出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)（省屬醫(yī)院1家，市直醫(yī)院7家），個(gè)別醫(yī)院更是連續(xù)三年醫(yī)療收入均為負(fù)增長(zhǎng)，創(chuàng)收能力下滑。從盈利能力來(lái)看，近三年來(lái)省屬醫(yī)院均略有盈余，而市直醫(yī)院則出現(xiàn)了不同程度的虧損，特別是市直二級(jí)公立醫(yī)院的處境更為艱難，多家二級(jí)醫(yī)院連續(xù)三年盈余為負(fù)，最高年度虧損達(dá)42.6%，資產(chǎn)負(fù)債率高居不下，常年保持在70%以上。

二是人才隊(duì)伍建設(shè)困難，重點(diǎn)學(xué)科投入較少。從“發(fā)展能力”維度來(lái)看，全市公立醫(yī)院的得分普遍較低，其原因也有所不同。一方面，對(duì)于經(jīng)營(yíng)效益較好的三級(jí)綜合性與?？漆t(yī)院而言，高精尖人才和技術(shù)的引進(jìn)、人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)投入、國(guó)家級(jí)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)占比等指標(biāo)表現(xiàn)較差，而對(duì)于實(shí)力較弱、經(jīng)營(yíng)狀況較差的二級(jí)醫(yī)院而言，最大的困難在于人才的吸引與留住，“麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師”等急需緊缺專業(yè)人才占比較低，甚至存在缺口，人才結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)斷層。另一方面，從重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展來(lái)看，“大而全”“重綜合，輕?？?rdquo;的現(xiàn)象明顯，各醫(yī)院之間“每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入”與“科研成果轉(zhuǎn)化金額”差距較大，更多的資金投入在“非研究性醫(yī)療業(yè)務(wù)”發(fā)展中，科研項(xiàng)目與論文等成果產(chǎn)出偏低，且在經(jīng)營(yíng)效益較差的醫(yī)院?jiǎn)栴}更為突出，嚴(yán)重制約了醫(yī)院“提質(zhì)增效”的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

四、完善公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工作的建議

（一）樹立正確績(jī)效理念，狠抓評(píng)價(jià)工作落實(shí)

在評(píng)價(jià)過程中，要充分關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，有效結(jié)合醫(yī)院的功能定位與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際情況，將診療難度、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任大小、人員負(fù)擔(dān)等多重因素納入績(jī)效評(píng)價(jià)，革除“唯收入論”，樹立以效率為導(dǎo)向的績(jī)效理念。

此外，績(jī)效理念的牢固取決于在實(shí)踐工作中的有效落實(shí)。因此，一要建立管理辦法，硬化績(jī)效約束力，確保績(jī)效評(píng)價(jià)工作有章可循，形成良好共識(shí)。二要健全部門設(shè)置，獨(dú)立成立績(jī)效評(píng)價(jià)職能部門或工作組，由領(lǐng)導(dǎo)負(fù)主體責(zé)任，并細(xì)化到各個(gè)科室及個(gè)人，形成領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與、協(xié)同配合的良好局面。三要落實(shí)監(jiān)督機(jī)制，不僅要提高內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)的有力約束，也要積極接受政府部門、社會(huì)公眾等外部利益相關(guān)者的監(jiān)督考核。四要狠抓工作執(zhí)行，確保各項(xiàng)制度得到有效執(zhí)行，預(yù)算資金使用過程合理規(guī)范，績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果得到全面應(yīng)用，不能“只評(píng)不用”，要將績(jī)效結(jié)果與預(yù)算資金分配、職工或科室績(jī)效考核、獎(jiǎng)懲制度等有機(jī)結(jié)合起來(lái)，不定期召開階段性工作匯報(bào)及工作難點(diǎn)研討會(huì)，將重點(diǎn)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)納入科室及個(gè)人目標(biāo)責(zé)任書與月度考評(píng)之中，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，促進(jìn)主動(dòng)有為。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療資源流動(dòng)，著眼質(zhì)量效率提升

針對(duì)全市醫(yī)療資源分布不均衡等結(jié)構(gòu)性問題，要充分發(fā)揮綜合實(shí)力強(qiáng)勁的三級(jí)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用，加強(qiáng)緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展，促進(jìn)分級(jí)診療制度的有效落實(shí)，將有限的醫(yī)療資源高效利用起來(lái)，削弱大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，提高基層醫(yī)院醫(yī)療能力。具體而言，省屬醫(yī)院應(yīng)當(dāng)發(fā)揮牽頭引領(lǐng)作用，引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作關(guān)系，引導(dǎo)輕型慢性病或進(jìn)入康復(fù)期患者下沉轉(zhuǎn)診，將有限的醫(yī)療資源用于疑難病、復(fù)雜病，保障患者得到第一時(shí)間的精準(zhǔn)治療。借助醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體與醫(yī)學(xué)聯(lián)盟等方式，上級(jí)醫(yī)院通過下派專家、技術(shù)扶持、人員培訓(xùn)以及設(shè)施設(shè)備支持等多元化方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資源共享、服務(wù)同質(zhì)，提高頭部醫(yī)院的責(zé)任承擔(dān)，帶動(dòng)綜合實(shí)力較弱的醫(yī)院在硬件、軟件等方面的綜合提升。

從醫(yī)院自身角度出發(fā)，一要領(lǐng)導(dǎo)給予高度重視，堅(jiān)持醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)，總會(huì)計(jì)師協(xié)調(diào)推進(jìn)各項(xiàng)具體工作，各分管領(lǐng)導(dǎo)積極配合并分工落實(shí)到各個(gè)科室，形成“科學(xué)決策、協(xié)同落實(shí)、溝通反饋”的高效工作機(jī)制。二要實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)提質(zhì)增效良性閉環(huán)，通過制定合理的預(yù)算目標(biāo)、投入恰當(dāng)?shù)馁Y源要素、提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、獲得應(yīng)有的醫(yī)保補(bǔ)償、實(shí)現(xiàn)良好的績(jī)效結(jié)果，從而實(shí)現(xiàn)良性業(yè)務(wù)運(yùn)行閉環(huán)，促進(jìn)運(yùn)營(yíng)效率提升。三要堅(jiān)持公益性原則，運(yùn)營(yíng)管理的目的要以實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益為主，通過提質(zhì)增效來(lái)兼顧經(jīng)濟(jì)效益。四要促進(jìn)業(yè)財(cái)融合，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供給需要“預(yù)算、收入、成本、費(fèi)用、資產(chǎn)負(fù)債”等財(cái)務(wù)性資金活動(dòng)來(lái)支撐，其結(jié)果又大多反映在財(cái)務(wù)資料上，因此促進(jìn)業(yè)財(cái)融合才能有效減少不必要的管理成本、信息成本，才能更好地提質(zhì)增效。

（三）優(yōu)化人才管理體系，強(qiáng)化重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)

一要提供合理的薪酬水平與福利待遇，實(shí)行更加科學(xué)的“多勞多得、提質(zhì)增效”的分配原則，通過評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效獎(jiǎng)金等實(shí)際福利與表彰、鼓勵(lì)等精神獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合的方式讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到最大化的體現(xiàn)，有水平、能干事、愿奉獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員獲得應(yīng)有的收入。二要完善人才培養(yǎng)體系，加大人才培養(yǎng)投入力度。鼓勵(lì)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗、學(xué)歷教育等培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)操能力；充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢(shì)，通過上級(jí)醫(yī)院與專家團(tuán)隊(duì)“傳幫帶”與進(jìn)修等方式，提高醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)與水平。此外，不僅要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員成為醫(yī)學(xué)上的佼佼者，還要使之變成管理上的合格者。三要暢通職位晉升渠道，將績(jī)效成果、服務(wù)年限、工作負(fù)擔(dān)、職業(yè)素養(yǎng)、患者口碑、知識(shí)創(chuàng)造等多維度指標(biāo)納入評(píng)審范圍中，建立符合實(shí)際需要、形式多樣的上升路徑。四要拓寬人才引進(jìn)來(lái)源，加強(qiáng)與高校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系，積極爭(zhēng)取政策，注重引進(jìn)人才的適用性，構(gòu)建科學(xué)的人才梯隊(duì)。五要加強(qiáng)醫(yī)院的文化建設(shè)，促進(jìn)員工與醫(yī)院整體利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，增強(qiáng)員工對(duì)醫(yī)院的責(zé)任感、使命感與榮譽(yù)感，真正做到尊重人才、關(guān)愛人才。此外，還應(yīng)強(qiáng)化重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，主動(dòng)與院校合作，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員特別是高層次人才積極開展科研項(xiàng)目并給予應(yīng)有的內(nèi)部政策與資源支持，將科研工作與個(gè)人晉職晉升、科研績(jī)效評(píng)價(jià)有效掛鉤，對(duì)科研成果突出人才給予獎(jiǎng)勵(lì)，在院內(nèi)營(yíng)造濃厚的科研氛圍，從而帶動(dòng)重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)步，形成優(yōu)勢(shì)專業(yè)。

在“量的積累”轉(zhuǎn)向“質(zhì)的提升”的關(guān)鍵期，公立醫(yī)院如何提質(zhì)增效以實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)，是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的重大議題，績(jī)效評(píng)價(jià)則是有力推動(dòng)這一愿景實(shí)現(xiàn)的重要抓手。新時(shí)代下，通過樹立新的績(jī)效理念，構(gòu)建規(guī)范統(tǒng)一的績(jī)效評(píng)價(jià)體系并充分考慮不同公立醫(yī)院的差異性、實(shí)踐需要與現(xiàn)實(shí)困境，可以有效地衡量公立醫(yī)院的績(jī)效結(jié)果，充分發(fā)揮“指揮棒”作用。以扎實(shí)推進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)工作為支點(diǎn)，凝聚政府、醫(yī)院、高校等各方合力，通過切身實(shí)地的調(diào)研工作發(fā)現(xiàn)問題、聚焦問題、解決問題，在實(shí)踐中化解矛盾，在創(chuàng)新中找到路徑，帶動(dòng)醫(yī)院理念變革、管理變革、質(zhì)量變革、效率變革，共促公立醫(yī)院良性發(fā)展。