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A醫(yī)院是一家大型三級甲等綜合性醫(yī)院，包括院本部、南區(qū)、西區(qū)、感染病院四個(gè)院區(qū)和北區(qū)、老年醫(yī)學(xué)康復(fù)中心兩個(gè)在建院區(qū)，實(shí)行集團(tuán)化扁平式管理模式。A醫(yī)院自2005年開始實(shí)施預(yù)算管理至今，歷經(jīng)了支出控制、全面預(yù)算、集團(tuán)管控和戰(zhàn)略預(yù)算管理四個(gè)階段，曾面臨預(yù)算管理體系不健全、預(yù)算編制流程不規(guī)范、預(yù)算考核指標(biāo)不合理、預(yù)算績效評估不準(zhǔn)確、信息化程度不高等問題。經(jīng)過不斷探索和優(yōu)化戰(zhàn)略抉擇，A醫(yī)院現(xiàn)已建立起與集團(tuán)化扁平化管理相適應(yīng)的“立項(xiàng)先預(yù)算、人事錢合一、花錢必問效、無效必問責(zé)”的預(yù)算管理機(jī)制和管理文化。

目前，A醫(yī)院全面預(yù)算管理戰(zhàn)略抉擇包含以下幾個(gè)方面：一是將戰(zhàn)略規(guī)劃、全面預(yù)算與集團(tuán)管控有機(jī)結(jié)合，注重從戰(zhàn)略抉擇到落地執(zhí)行的縱向管理，同時(shí)也注重集團(tuán)職能科室對相應(yīng)分院區(qū)職能科室預(yù)算的橫向管理。通過縱橫一體化管控，實(shí)現(xiàn)各院區(qū)預(yù)算統(tǒng)一規(guī)范化管理和集團(tuán)扁平化管理。二是將醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦和門診部作為住院收入和門診收入預(yù)算編制的主要?dú)w口部門。由于這些部門更加熟悉業(yè)務(wù)科室的資源配置和工作目標(biāo)，將其作為主要?dú)w口部門有利于提高收入預(yù)算編制的準(zhǔn)確性、可執(zhí)行性。三是將預(yù)算編制、執(zhí)行和績效考核相掛鉤，增強(qiáng)預(yù)算的約束性，實(shí)現(xiàn)從預(yù)算編制到執(zhí)行控制、考核評價(jià)的全過程閉環(huán)管理。四是注重預(yù)算控制。通過將預(yù)算控制的規(guī)則內(nèi)置于預(yù)算管理信息化系統(tǒng)中，設(shè)置“我的預(yù)算”和“我管理的預(yù)算”兩個(gè)入口，實(shí)現(xiàn)從院級（全面預(yù)算管理辦公室）、科室級（各預(yù)算歸口管理部門及預(yù)算科室）兩個(gè)層面進(jìn)行日常支出分析、收入分析、預(yù)算執(zhí)行分析等，并做到動(dòng)態(tài)提醒、實(shí)時(shí)預(yù)警和定期監(jiān)督。五是加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，將醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、OA、薪酬、資產(chǎn)、會計(jì)、成本、報(bào)銷等系統(tǒng)打通。通過系統(tǒng)的互聯(lián)互通和高效集成，使全面預(yù)算管理有了實(shí)實(shí)在在的抓手。

面對日益復(fù)雜的外部環(huán)境，A醫(yī)院通過不斷優(yōu)化戰(zhàn)略抉擇，將預(yù)算的流程管理與閉環(huán)思維落實(shí)到醫(yī)院的各個(gè)層面，形成集團(tuán)預(yù)算“一盤棋”，極大地提升了醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的效率和價(jià)值。

A醫(yī)院全面預(yù)算管理體系建設(shè)以集團(tuán)戰(zhàn)略規(guī)劃的落地執(zhí)行為導(dǎo)向，借助各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)流通與目標(biāo)管控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算流程閉環(huán)管理，將醫(yī)院人、財(cái)、物等全部資源納入預(yù)算的管理范疇，將厲行節(jié)約、規(guī)范管理、效率提升的理念貫穿于預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等各個(gè)環(huán)節(jié)，有力提高了資金使用效率和資源利用效率。

（一）完善全面預(yù)算管理的組織機(jī)構(gòu)和制度體系

A醫(yī)院建立了完備的全面預(yù)算管理組織體系，具體包括預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口部門和業(yè)務(wù)科室四個(gè)層級。該四級組織架構(gòu)涵蓋了醫(yī)院所有部門與所有人員。此外，A醫(yī)院通過制定全面預(yù)算管理相關(guān)制度，如《A醫(yī)院全面預(yù)算管理制度》《A醫(yī)院全面預(yù)算編制方案》《A醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行與控制方案》等，明確了預(yù)算編制、執(zhí)行、分析等配套方案，形成了較為完備的全面預(yù)算管理制度體系，并參照國家最新政策及時(shí)進(jìn)行修訂完善。在實(shí)際操作中，A醫(yī)院還根據(jù)醫(yī)院管理訴求和實(shí)際情況分類別確定業(yè)務(wù)預(yù)算、收入費(fèi)用預(yù)算、籌資投資預(yù)算及年度預(yù)算報(bào)告等的編制指標(biāo)、編制方法、考核指標(biāo)，審批、調(diào)整流程及控制策略設(shè)計(jì)等，確保全面預(yù)算管理有章可循、有據(jù)可依。

（二）明確預(yù)算工作目標(biāo)并落實(shí)預(yù)算歸口管理

A醫(yī)院根據(jù)集團(tuán)戰(zhàn)略規(guī)劃和年度運(yùn)營計(jì)劃，相應(yīng)制定全面預(yù)算管理的工作目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的可控、有序開展。如某年A醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)是“縮短平均住院日，提升CMI（Case Mix Index，病例綜合指數(shù)）”，相應(yīng)地，A醫(yī)院全面預(yù)算管理目標(biāo)也明確為“縮短平均住院日，提升CMI”，并體現(xiàn)在預(yù)算編制和預(yù)算考核評價(jià)工作中，且通過在信息系統(tǒng)中設(shè)置自動(dòng)化的輔助分析決策圖表，設(shè)置預(yù)警功能以及考核反饋功能，幫助管理者和相關(guān)部門及時(shí)進(jìn)行預(yù)算分析，動(dòng)態(tài)了解預(yù)算執(zhí)行過程中的進(jìn)展情況，對可能出現(xiàn)的問題提早預(yù)案，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供管理抓手和實(shí)施保障。

同時(shí)，A醫(yī)院通過建設(shè)全面預(yù)算管理系統(tǒng)，加強(qiáng)和規(guī)范預(yù)算歸口管理，并利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)控制、分析和監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，保證日常業(yè)務(wù)按計(jì)劃開展，促成集團(tuán)戰(zhàn)略規(guī)劃的穩(wěn)步實(shí)施。具體而言，該院通過如下方案落實(shí)歸口管理部門職責(zé)：一是全面預(yù)算管理系統(tǒng)采用三級歸口管理。通過對各級可能的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行梳理，分級、分節(jié)點(diǎn)地將內(nèi)控邏輯內(nèi)置于系統(tǒng)中。二是實(shí)行編制流程前置管理與事后評估相結(jié)合。事前有預(yù)案，促使歸口部門將工作做在前面；事中有管控，通過把控預(yù)算執(zhí)行率，確保計(jì)劃進(jìn)展；事后有評價(jià)，既有進(jìn)度的、金額的評價(jià)，更有效果的跟蹤分析。三是明確責(zé)任主體，確保每項(xiàng)預(yù)警都有實(shí)時(shí)跟進(jìn)、各項(xiàng)需求都有及時(shí)反饋，從而支撐相應(yīng)的管理決策得到落實(shí)。

（三）梳理全面預(yù)算管理系統(tǒng)涉及的各類業(yè)務(wù)流程

如圖1所示，A醫(yī)院對全面預(yù)算管理系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程梳理，明確了各個(gè)環(huán)節(jié)的管理要點(diǎn)，主要包括：一是預(yù)算編制環(huán)節(jié)。全面預(yù)算管理委員會將根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃分解的目標(biāo)任務(wù)下發(fā)給預(yù)算歸口部門，預(yù)算歸口部門再將任務(wù)下發(fā)給業(yè)務(wù)科室，業(yè)務(wù)科室接收任務(wù)后，在系統(tǒng)中進(jìn)行預(yù)算編制，并上報(bào)給預(yù)算歸口部門，預(yù)算歸口部門接收預(yù)算并審核后，對業(yè)務(wù)科室編制的內(nèi)容提出初步修改建議，經(jīng)過“N上N下”后，預(yù)算歸口部門將調(diào)整后的數(shù)據(jù)提交給全面預(yù)算管理委員會審核。值得注意的是：（1）預(yù)算編制環(huán)節(jié)的目標(biāo)設(shè)置應(yīng)與預(yù)算績效考評掛鉤。如醫(yī)用設(shè)備的采購預(yù)算要有全生命周期的持續(xù)監(jiān)測，以確保前期的可行性分析在后期得到評價(jià)。（2）項(xiàng)目預(yù)算應(yīng)有里程碑的跟蹤反饋，確保項(xiàng)目的進(jìn)展符合預(yù)期計(jì)劃。二是預(yù)算批復(fù)環(huán)節(jié)。全面預(yù)算管理委員會承擔(dān)預(yù)算審核職責(zé)，對預(yù)算歸口部門上報(bào)的數(shù)據(jù)提出審核意見，預(yù)算歸口部門根據(jù)意見對業(yè)務(wù)科室提出修改建議，最終平衡定稿后的預(yù)算以正式文件的形式下發(fā)給各預(yù)算歸口部門。三是預(yù)算執(zhí)行與控制環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)院的管理要求，實(shí)行預(yù)算與報(bào)賬穿透式查詢和在線預(yù)算審批?；诓煌瑢蛹壍墓芾碓V求設(shè)置控制規(guī)則，對不同的科室、項(xiàng)目、預(yù)算指標(biāo)采取靈活的線上控制策略。四是預(yù)算調(diào)整環(huán)節(jié)。醫(yī)院根據(jù)政策要求、外部環(huán)境變化和實(shí)際情況，調(diào)整日常收支預(yù)算。如在新冠肺炎疫情期間，A醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃管理要求，全面預(yù)算管理系統(tǒng)同步調(diào)減了3億元的支出預(yù)算。五是預(yù)算考核評價(jià)環(huán)節(jié)。由預(yù)算歸口部門對業(yè)務(wù)科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核評價(jià)，并將預(yù)算執(zhí)行情況與績效管理掛鉤，增強(qiáng)業(yè)務(wù)科室執(zhí)行預(yù)算的積極性。

（四）打造融入先進(jìn)預(yù)算管理理念和業(yè)務(wù)流程閉環(huán)的信息化系統(tǒng)

A醫(yī)院不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立了運(yùn)營數(shù)據(jù)中心（ODR），并逐步實(shí)現(xiàn)ODR與采購系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、智慧報(bào)賬系統(tǒng)、資金管理系統(tǒng)等的有效對接，解決了以往各類預(yù)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致、預(yù)算分析結(jié)果不夠準(zhǔn)確的問題，實(shí)現(xiàn)了從預(yù)算編制到預(yù)算審核、執(zhí)行分析、監(jiān)管等全過程信息化管理，提高了醫(yī)院管理和運(yùn)營效率。A醫(yī)院以運(yùn)營數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)的全面預(yù)算管理如圖2所示。此外，A醫(yī)院根據(jù)不同預(yù)算項(xiàng)目的實(shí)際情況，將預(yù)算編制方法、各類數(shù)據(jù)的計(jì)算關(guān)系、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的審批流程等都內(nèi)置到信息系統(tǒng)中，并設(shè)置大量計(jì)算邏輯和分析方法，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)計(jì)算、實(shí)時(shí)匯總，有效減少了人工計(jì)算可能帶來的差錯(cuò)和延時(shí)問題。

A醫(yī)院通過建立健全全面預(yù)算管理制度，打造全面預(yù)算管理系統(tǒng)，有力地支撐了集團(tuán)戰(zhàn)略規(guī)劃和年度運(yùn)營計(jì)劃的推進(jìn)與落地，增強(qiáng)了各部門的計(jì)劃組織和預(yù)算管理水平。

（一）制度體系建設(shè)與流程梳理是實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)是一個(gè)持續(xù)的過程，伴隨醫(yī)院所處政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展不同階段的戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)實(shí)際，及時(shí)對預(yù)算管理的制度、流程和辦法進(jìn)行修訂與調(diào)整。全面預(yù)算管理是科學(xué)的預(yù)算編制、穩(wěn)妥的預(yù)算執(zhí)行、準(zhǔn)確的預(yù)算評價(jià)等一系列工作的集合，只有在形成清晰、明確的責(zé)任分工，完善的制度建設(shè)和流程規(guī)范的基礎(chǔ)上，才能真正實(shí)現(xiàn)集團(tuán)“一盤棋”，統(tǒng)籌推進(jìn)全面預(yù)算管理整個(gè)工作。

（二）戰(zhàn)略落地與優(yōu)化內(nèi)部資源配置是衡量全面預(yù)算管理的重要準(zhǔn)繩

醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和年度運(yùn)營計(jì)劃是醫(yī)院全面預(yù)算管理的依據(jù)。強(qiáng)化預(yù)算約束、促進(jìn)資源有效分配和使用的目的是為了更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和年度運(yùn)營計(jì)劃。通過將醫(yī)院戰(zhàn)略分解為具體的指標(biāo)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)，可以從目標(biāo)導(dǎo)向、行為導(dǎo)向的角度，對各科室進(jìn)行正確引導(dǎo)，形成“勁往一處使”的合力，促進(jìn)人、財(cái)、物等資源的合理配置和高效利用。

（三）全方位明確預(yù)算執(zhí)行責(zé)任與開展風(fēng)險(xiǎn)控制是落實(shí)全面預(yù)算管理的有效路徑

全面預(yù)算管理是全口徑、全過程、全員性、全方位的管理，應(yīng)明確各相關(guān)部門的責(zé)任清單以及考核標(biāo)準(zhǔn)；從預(yù)算管理的源頭開展風(fēng)險(xiǎn)評估和內(nèi)部控制評價(jià)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)應(yīng)收應(yīng)付預(yù)算管理，嚴(yán)格控制借款規(guī)模；加強(qiáng)成本核算和控制，充分考慮成本費(fèi)用開支范圍和規(guī)模，根據(jù)實(shí)際情況靈活編報(bào)、規(guī)范審批；按照預(yù)算管理制度的要求，在把握好醫(yī)院收支總量和結(jié)構(gòu)變化的前提下，對重大支出項(xiàng)目（如人員經(jīng)費(fèi)、大型設(shè)備購置等）進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，做到既嚴(yán)格支出控制，又促進(jìn)戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)計(jì)劃實(shí)現(xiàn)。

（四）緊跟形勢，不斷創(chuàng)新管理模式是完善全面預(yù)算管理的有力保障

醫(yī)院的管理創(chuàng)新從來都不是一蹴而就的，需要緊跟醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)形勢的變化，堅(jiān)持醫(yī)院為人民服務(wù)的初心，持續(xù)梳理和完善現(xiàn)有的制度、組織機(jī)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制，才能打造一個(gè)科學(xué)的、適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的全面預(yù)算管理體系。