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  武岡市人民醫(yī)院 周 建 李 瓊 馬斯琪 王艷華 謝華容

目前，公立醫(yī)院基于DIP付費實施全成本核算研究及應(yīng)用尚處于探索階段。隨著國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步推進和DIP醫(yī)保付費改革的推廣，必然倒逼醫(yī)院從規(guī)模擴張向質(zhì)量效益型進一步轉(zhuǎn)變。通過研究DIP付費下全成本核算存在的問題，建立DIP新模式下的全成本管控機制和具體舉措，解決醫(yī)院實施DIP過程中的實際成本管理難點和疑點，從而提升醫(yī)院的財務(wù)管理水平和運營效率，達到提質(zhì)增效的目標。

一、基于DIP付費下全成本核算與管理的研究意義

我國的各地醫(yī)療保險管理機構(gòu)原來基本上實行的是總額預(yù)算控制，醫(yī)療機構(gòu)存在減少必備醫(yī)療項目及拒收超次均費用病患等問題，降低了醫(yī)療服務(wù)的效果和病人滿意度。隨著DIP醫(yī)保支付改革的進一步推進，必將影響醫(yī)療機構(gòu)對成本、績效、信息系統(tǒng)及管理模式等方面的改變，因此研究基于DIP下的成本核算和成本管控具有現(xiàn)實意義。

(一）有利于提升醫(yī)院運營效率和效果

隨著國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步推進，破除了“以藥補醫(yī)”機制，醫(yī)療保險機構(gòu)加大了對醫(yī)療費用的次均費用控制和總額控制，出現(xiàn)了大額的壞賬損失與結(jié)算差額，私立醫(yī)院發(fā)展勢頭迅速，病源分流現(xiàn)象凸現(xiàn)，進一步擠占公立醫(yī)院盈利空間，同時地方財政困難導致對醫(yī)院投入甚小，藥品衛(wèi)材帶量采購進一步推進，逐步施行DIP醫(yī)保支付改革。通過研究DIP付費下的全成本核算和管理，從而提升醫(yī)院的財務(wù)管理水平和運營效率。

（二)促使醫(yī)院提升成本管控水平

當前，公立醫(yī)院出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象較為普遍，資金壓力較大，高質(zhì)量發(fā)展受到極大挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)財務(wù)管理模式不能為醫(yī)院管理者提供決策支持。通過研究DIP付費下的全成本核算，建立DIP新模式下的全成本管控機制和具體舉措，做好成本預(yù)測、成本預(yù)算、成本核算及成本分析工作，分析成本升降原因，從財務(wù)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題，將財務(wù)信息和非財務(wù)信息、單位內(nèi)部因素和外部環(huán)境結(jié)合進行分析，制定節(jié)支措施。

（三）促進醫(yī)院精細化管理和可持續(xù)發(fā)展

DIP付費下的全成本核算應(yīng)在參照臨床路徑的基礎(chǔ)上，擴大原臨床路徑管理的病種范圍，融入DIP病種、權(quán)重等因素，合理分配醫(yī)療收入支出比例，通過分析現(xiàn)有重點專科、薄弱專科，結(jié)合醫(yī)院人力資源支出及醫(yī)院運營過程產(chǎn)生的直接費用、間接費用，為醫(yī)院新的績效分配方案提供依據(jù)，幫助醫(yī)院實現(xiàn)人、財、物三項核心資源的高效率管理，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、DIP付費下全成本核算與管理的現(xiàn)狀分析

（一）成本管理意識不強

在以前按項目付費的醫(yī)保付費模式下，醫(yī)院普遍將運營管理重心放在橫向擴大規(guī)模、增加醫(yī)療項目收入上，忽視成本管理。部分醫(yī)院雖然有成本計劃預(yù)測和分析，但成本管理意識不強，只停留在數(shù)字表面，未能充分發(fā)揮成本管理的作用，綜合運營管理能力較弱。部分醫(yī)療機構(gòu)成本核算與管控未落實到業(yè)務(wù)全流程、全過程及未實現(xiàn)全員參與，各業(yè)務(wù)科室無成本核算分析員、運營管理員等崗位，醫(yī)院運營機制有待完善。

（二）醫(yī)院成本管控能力有待提高

一方面，醫(yī)護人員成本管控素養(yǎng)有待提高。DIP模式下醫(yī)保會針對病種進行對應(yīng)的支付標準設(shè)置，若是超出已有支付標準，超標部分醫(yī)保將不予向醫(yī)院進行償付。因此，醫(yī)護人員的不僅要有高超的醫(yī)療專業(yè)素養(yǎng)，還需要有一定的成本管控和運營管理能力，才能確?？春貌〉那疤嵯芦@得合理結(jié)余。另一方面，財務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)不高，難以勝任DIP付費下的全成本核算管理。當前，部分財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力較弱，通常只局限于基礎(chǔ)的核算，對于成本管理空有理論知識而無實踐經(jīng)驗；同時財務(wù)人員對醫(yī)療行為缺乏了解，難以做到業(yè)財融合，缺乏指導醫(yī)院的成本核算、管理和運營的能力。

（三）信息化實施程度低

面對DIP付費這樣一個全新醫(yī)保付費制度，對于信息的需求更大。目前，部分醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)水平較低，數(shù)據(jù)不準確、不完整，各信息系統(tǒng)相互孤立，多個系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通和共享共用，業(yè)務(wù)財務(wù)一體化平臺尚未建立。

（四）基于DIP付費下的病種成本核算與管理體系難以建立

第一、基于DIP付費下的病種成本核算與管理，需將醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進行成本核算，成本核算難度大、操作復雜、執(zhí)行成本較高，成本核算方法不統(tǒng)一，主觀性較強。對于成本的識別、劃分、合并與認定、成本核算方法的選擇與計量均存在難度與主觀判斷。第二，數(shù)據(jù)難以獲取和整合。DIP付費模式下進行全成本核算與管理，對于信息化程度較低的醫(yī)療機構(gòu)容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)難以采集、難以兼容，系統(tǒng)之間不能共享共用，數(shù)據(jù)不準確和不完整等現(xiàn)象。第三，醫(yī)院全面預(yù)算管理體系尚未形成。部分醫(yī)院尚未實行全面預(yù)算管理或存在各臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室參與度較低，編制的預(yù)算指標不科學、不合理，全面預(yù)算缺乏剛性與執(zhí)行力、隨意調(diào)整預(yù)算、考核不嚴，導致醫(yī)院全面預(yù)算管理流于形式。這些問題的存在，直接影響DIP付費模式下的成本管控力度和效果。

三、DIP付費下全成本核算與管理的主要對策

（一）重建組織架構(gòu)與轉(zhuǎn)變成本管理模式

在組織架構(gòu)方面，要建立成本管理組織體系，成立決策小組、牽頭部門、執(zhí)行部門、成本核算員等自上而下的管理組織結(jié)構(gòu)，制定DIP付費下全成本核算與管理制度，組織全成本管理知識培訓，明確各部門和各崗位職責，確保各項成本管理工作落實到位。

在DIP付費模式下，結(jié)算收入已固化，控制成本才能產(chǎn)生效益。醫(yī)院領(lǐng)導決策者要從原來的靠規(guī)模增收、粗放型的成本管理思想中轉(zhuǎn)變，形成DIP付費下精細化的成本管理模式。對DIP付費病種進行超預(yù)支案例分析和質(zhì)量巡查，關(guān)注必要服務(wù)和病種難度，關(guān)注質(zhì)量-產(chǎn)出結(jié)果，成本管理意識從結(jié)果分析向過程分析轉(zhuǎn)變。管理部門通過對在院病人診療項目、病種成本進行統(tǒng)計對比分析，做出有利于提升醫(yī)院經(jīng)營效率的正確決策；臨床醫(yī)技部門人員對成本適時可視化，動態(tài)反映病人成本，實現(xiàn)成本與資源消耗實時配比，做出基于醫(yī)療質(zhì)量和成本選擇的最佳決策；科主任和護士長應(yīng)當匯總整理本科室每個病種的成本變化對比情況，做到規(guī)范科室醫(yī)生的臨床路徑，監(jiān)督控制科室成本，實行動態(tài)監(jiān)測調(diào)整病人病種成本。

（二）推進多部門合作與提高全員成本管控能力

醫(yī)院成本核算和管控，要以政策為導向，財務(wù)部門作為牽頭部門，全院各部門共同協(xié)作，不僅要為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還要提高全員、全院的成本管控能力。

1.推進多部門合作以提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量

目前，很多醫(yī)院病案首頁的填寫不準確、不全面、不規(guī)范，提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量需要多部門協(xié)作，共同推進。臨床醫(yī)生要寫得準，包括正確的主要診斷，全面的并發(fā)癥/合并癥，正確全面的手術(shù)操作，規(guī)范、全面、準確填寫病案首頁的全部項目；編碼員要編得對，正確理解診療信息，準確翻譯診斷和手術(shù)操作編碼；財務(wù)要費用準，核實費用分類準確；信息科要傳得準，接口標準統(tǒng)一，保證數(shù)據(jù)傳送無誤。

2.提高醫(yī)護人員成本管控素養(yǎng)

第一、醫(yī)院醫(yī)保、財務(wù)、醫(yī)務(wù)及信息等部門要加強對臨床科室DIP實施的定期指導，對存在的疑問及時解釋，對存在的問題和偏差要及時反饋并提供指導下意見。第二、推行診斷組和DIP結(jié)合為導向的控費方案。通過診斷組找到關(guān)鍵人，助力醫(yī)生內(nèi)部管理，導向醫(yī)生行為。第三、將DIP付費下的醫(yī)保結(jié)算差異作為臨床科室的績效考核的范圍。通過將DIP付費下的醫(yī)保結(jié)算差異納入績效考核范圍，從而平衡醫(yī)生投入的技術(shù)、勞動力和行為規(guī)范，促使醫(yī)務(wù)人員獲取高點值的醫(yī)療服務(wù)，這樣既能促進醫(yī)護人員成本管控能力，又能促使醫(yī)療服務(wù)水平的提升，有助于提高病人滿意度，提升醫(yī)院的知名度，從而形成一個良性循環(huán)。

3.提高財務(wù)專業(yè)技術(shù)人員素養(yǎng)

醫(yī)院財務(wù)部門作為成本核算管理的主要部門，需要具備全局性的統(tǒng)籌思維，規(guī)劃財務(wù)轉(zhuǎn)型升級。財務(wù)人員要轉(zhuǎn)變財務(wù)管理理念，優(yōu)化自身知識結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)財務(wù)人員自我轉(zhuǎn)型，了解醫(yī)療業(yè)務(wù)流程并積極融入到業(yè)務(wù)中去，將主要精力用在能為醫(yī)院創(chuàng)造價值的核心財務(wù)服務(wù)中，提供有價值的財務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)信息，為DIP醫(yī)保支付方式提供合理性和效益性的有效指導。

（三）完善信息化建設(shè)與建立成熟DIP分組技術(shù)

在大數(shù)據(jù)背景下，建立完善病種成本核算下的信息化管理系統(tǒng)勢在必行。DIP付費下的成本核算，區(qū)別于傳統(tǒng)的成本核算，考慮到業(yè)財融合，需要建立一個完整的精確的信息化系統(tǒng)，使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)各系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)接口進行有效銜接，實現(xiàn)各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，實現(xiàn)業(yè)財數(shù)據(jù)深度融合，通過對大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與匯總，細化到按病種成本核算，為醫(yī)院精細化成本管理提供數(shù)據(jù)支持。

DIP付費模式下，要對診斷及編碼進行有效統(tǒng)一匹配，后臺可維護一個標準的診斷映射表。導出過去幾年的歷史診斷數(shù)據(jù)進行分類匯總分析，編制標準的有邏輯的診斷數(shù)據(jù)表，在有些醫(yī)生沒有足夠能力下完整的診斷時，可以為其提供一個診斷選擇模板，以提高診斷的正確率；并把診斷賦予點值，在可以套用多個診斷模板的合法合規(guī)的前提下，選擇點值高的診斷組合，以增加醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價值。

（四）建立基于DIP付費下的科學成本核算與管理體系

1.探索DIP病種全成本核算流程

在信息化系統(tǒng)建設(shè)下，通過各系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)融合，對醫(yī)院的成本進行核算和管理。醫(yī)院可通過作業(yè)成本法和綜合指數(shù)法相結(jié)合的方式來進行DIP付費下的單病種成本核算。首先，醫(yī)院要對所有病種的臨床路徑進行梳理，保留優(yōu)化必要醫(yī)療服務(wù)流程，消除不必要醫(yī)療服務(wù)流程；其次，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，歸集直接成本。根據(jù)作業(yè)成本動因，綜合考慮到病人占用床日數(shù)、病人住院時間、病種疑難風險程度、病人醫(yī)療服務(wù)項目費用等因素，并賦予這些因素權(quán)重，來分攤間接成本和管理成本；最后根據(jù)匯集好的成本歸集到病人頭上，再按病種匯總各個同病種病人的全部成本。

2.優(yōu)化醫(yī)院資源配置

針對醫(yī)保DIP付費模式的改革，醫(yī)院在全成本核算管理模式上要進行優(yōu)化改革，對醫(yī)院成本進行更為精細化的核算管理。
（1）基于作業(yè)成本動因進行成本核算管理

服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源，實現(xiàn)資源的科學配置，增加或優(yōu)化有價值的增值醫(yī)療服務(wù)手段，減少或者消除不必要的非增值的醫(yī)療服務(wù)手段。如：利用電子設(shè)備開展系統(tǒng)化、智能化、數(shù)字化服務(wù)，減少掛號、取片、繳費的時間；設(shè)立門診導航服務(wù)臺為患者提供便利精準的就醫(yī)通道；合理規(guī)劃床位，共享效率較低的?？拼参?，節(jié)約固定成本；合理控制病人的住院床日，與護士績效掛鉤，多住的床日消耗的成本由護士承擔。根據(jù)病人產(chǎn)生的成本清單，歸集相同病種的成本數(shù)據(jù)，分析這些成本數(shù)據(jù)能夠精細應(yīng)用于臨床一線科室的?？平?jīng)營，為臨床科室合理控制醫(yī)療成本提供有效方法，同時為醫(yī)院管理層優(yōu)化資源配置提供決策依據(jù)。
（2）加強病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化和探索病種成本控制方法

開展DIP病組費用分析，促進控費降成本，提高病種內(nèi)涵，規(guī)范診斷的基礎(chǔ)上進一步規(guī)范治療方式，繼而規(guī)范臨床路徑。反過來通過統(tǒng)計篩選差異性的病種成本費用數(shù)據(jù)，反向核查控制臨床路徑的操作模式，監(jiān)督臨床路徑的合法合理性，規(guī)范醫(yī)生的具體行為。

3.進行學科發(fā)展引導

對于結(jié)余學科的成本管控重點在于，鞏固盈利病組的病種結(jié)構(gòu)，保持良好的收入結(jié)構(gòu)，持續(xù)開展優(yōu)勢特色學科培育，緊密結(jié)合地緣優(yōu)勢學科群，開拓學術(shù)視野與合作，在保持發(fā)展傳統(tǒng)優(yōu)勢重點學科同時，也要發(fā)掘潛在的優(yōu)勢學科發(fā)展。

對于虧損學科的成本管控重點在于，一要調(diào)整和優(yōu)化學科的收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入的比例；二要對虧損病組進行重點成本管控，醫(yī)院要成立專項組進行指導，從規(guī)范疾病診斷質(zhì)量、優(yōu)化臨床路徑、控制好平均住院日等方面進行分析，對虧損嚴重的病例，從各個方面入手采取措施減小虧損量，甚至扭虧為盈。

4.建立健全預(yù)算管理制度

醫(yī)院要建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院所有經(jīng)濟活動全部納入預(yù)算管理，加強監(jiān)督和績效考評。根據(jù)新形勢下的診斷分組管理，對不同病種設(shè)置診療費用標準上限，在保證提供高質(zhì)量的服務(wù)水平下，加強成本管控。將科室預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等作為醫(yī)院內(nèi)部綜合績放考核的內(nèi)容，落實預(yù)算考核結(jié)果與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。通過全面預(yù)算管理約束機制，控制成本支出。

結(jié)語

總之，公立醫(yī)院只有充分認識到DIP醫(yī)保付費對醫(yī)院成本核算和成本管控的影響，深入剖析成本核算和成本管控中存在的不足，通過采取一系列的具體舉措，解決醫(yī)院實施DIP過程中的實際成本管理難點和疑點，才能提升醫(yī)院的財務(wù)管理水平和運營效率，從而達到提質(zhì)增效的目標。