摘要：公立醫(yī)院是政府舉辦的為人民健康服務(wù)的非盈利性公益機(jī)構(gòu)。過去醫(yī)院管理沒有按照客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，沒使有限的經(jīng)費(fèi)發(fā)揮應(yīng)有的效益，因此深入研究醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的問題與尋找解決辦法，以適應(yīng)醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)績效，使其更好地為人民健康服務(wù)，這是我們應(yīng)認(rèn)真對待與探討的問題。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；問題；對策；衛(wèi)生事業(yè)績效
隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和不斷完善，社會(huì)主義醫(yī)療市場不以人們的意志為轉(zhuǎn)移已客觀形成了。公立醫(yī)院正逐步由管理型向經(jīng)營型轉(zhuǎn)軌，其財(cái)務(wù)管理從觀念到內(nèi)容，從職能到方法都將進(jìn)行大的變革。對于在醫(yī)療體制改革中，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)的問題以及醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)和工作重心應(yīng)如何做好當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，本文從以下方面進(jìn)行了探討。
一、當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的主要問題
（一）不講按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事
長期以來，因?yàn)槭艿脚f計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)從上到下各級部門都片面地強(qiáng)調(diào)醫(yī)院是社會(huì)主義福利事業(yè)部門，而不講按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，不講經(jīng)濟(jì)核算和事業(yè)績效，更沒有根據(jù)社會(huì)主義的市場經(jīng)濟(jì)原則，給醫(yī)院確定一個(gè)保本收費(fèi)和恰當(dāng)?shù)挠杏?jì)劃按比例發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，因而造成醫(yī)院認(rèn)為經(jīng)濟(jì)賠之有理，補(bǔ)貼應(yīng)當(dāng)，這樣自然形成公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)關(guān)系上，是用大包大攬的方法來管理，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)績效越來越差。
（二）醫(yī)院重醫(yī)療、輕管理
醫(yī)院作為修理“人”的工廠，應(yīng)當(dāng)在講求質(zhì)量的前提下，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)講求經(jīng)濟(jì)績效和“修理成本”。而醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效果，正是成本管理的綜合反映。因此，不論現(xiàn)在和將來，都應(yīng)當(dāng)在開辟提高人民健康水平的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的同時(shí)，開辟降低成本的途徑，以取得最好的醫(yī)療質(zhì)量，最大的經(jīng)濟(jì)效果，這就要講求經(jīng)濟(jì)核算，這一點(diǎn)恰恰是這多年來我們所沒有做到的。大多公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是一方面經(jīng)濟(jì)困難，每況愈下，另一方面是大量的藥品、物資和設(shè)備儀器的積壓和浪費(fèi)。
（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理意識差
多年來，考核醫(yī)院工作的好壞，只強(qiáng)調(diào)門診量和就診率，不強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效果，忽視了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的地位和作用。長期以來人們對醫(yī)院會(huì)計(jì)的認(rèn)為就是寫寫、算算的計(jì)算技術(shù)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作受不到應(yīng)有的重視。在配備財(cái)會(huì)人員上，也不講業(yè)務(wù)知識水平，會(huì)“算賬”就行。這種惡性循環(huán)的結(jié)果，使得衛(wèi)生系統(tǒng)財(cái)會(huì)隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)、會(huì)計(jì)理論知識水平節(jié)節(jié)下降，遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上醫(yī)院發(fā)展管理的需要。同時(shí)有一定會(huì)計(jì)基礎(chǔ)知識的財(cái)會(huì)人員要加入醫(yī)院決策管理，往往又因“財(cái)權(quán)在誰手里”的問題引起爭議。時(shí)至今日，不能不說這是我們衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理中的一個(gè)莫大損失。
（四）藥房沒有貫徹商品流通的原則
醫(yī)院作為修理“人”的工廠，除有一定的專業(yè)技術(shù)外，還要有大量的藥品，材料，及各種消耗物資，這些都占用著大量的資金，在資金運(yùn)動(dòng)的循環(huán)過程中，幾乎每次都存在不同程度的差價(jià)。然而長期以來一直認(rèn)為醫(yī)院是福利事業(yè)部門，價(jià)值規(guī)律不起作用，所以放棄了經(jīng)營管理和核算，應(yīng)當(dāng)收的反而沒有了。藥品、材料大量的流失浪費(fèi)，更不要談設(shè)備的折舊、更新和人員工資了。
（五）沒有建成切實(shí)有效的“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”
醫(yī)療衛(wèi)生部門從管理上講，沒有“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”，醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督不健全。大多醫(yī)院沒有分級管理的“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”，更沒有一個(gè)“經(jīng)濟(jì)立法”，各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任，因而在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理上，管和不管一個(gè)樣，因而經(jīng)濟(jì)犯罪案件時(shí)有發(fā)生，如挪用、貪污公款；在拍賣、租賃等產(chǎn)權(quán)變動(dòng)、辦理醫(yī)療設(shè)備和藥品采購、基建工程項(xiàng)目的過程中飽私囊。
（六）不重視醫(yī)院資產(chǎn)投資前的財(cái)務(wù)論證決策
現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投資采購一般由領(lǐng)導(dǎo)或使用部門提出。投資決策過程中出具的可行性研究報(bào)告大多由使用設(shè)備的業(yè)務(wù)部門單獨(dú)完成，很少有財(cái)務(wù)部門的參與。項(xiàng)目可行性研究報(bào)告中的經(jīng)濟(jì)效益的分析缺乏專業(yè)性，可信度低。
（七）醫(yī)院內(nèi)部控制薄弱、內(nèi)部審計(jì)沒有制度
國有醫(yī)療單位一般都在一定程度、一定范圍建立了內(nèi)部控制制度，但還有相當(dāng)一部分醫(yī)院未意識到內(nèi)部控制的重要性，對內(nèi)部控制存在許多誤解，甚至概念模糊，治理結(jié)構(gòu)先天不足，再加上內(nèi)部控制固有的局限性，使醫(yī)院內(nèi)部控制薄弱，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)隨意性大，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。主要表現(xiàn)在：業(yè)務(wù)決策人員與經(jīng)辦人員沒有很好的分離制約；重大事項(xiàng)的決策和執(zhí)行沒有很好的分離制約，存在無標(biāo)準(zhǔn)操作現(xiàn)象；財(cái)產(chǎn)清查沒有制度，“家底”不明確；內(nèi)部審計(jì)沒有制度，或形同虛設(shè)。
二、針對目前醫(yī)院會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)管理工作中的問題，應(yīng)做好其下工作
（一）搞好醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的首要因素，是更新財(cái)務(wù)管理觀念，提高財(cái)會(huì)人員素質(zhì)
更新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理觀念的關(guān)鍵，是院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員要有資金成本觀念、效益觀念、投入產(chǎn)出觀念；要有新觀念和革新精神。培養(yǎng)一支高素質(zhì)的衛(wèi)生財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍，需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)他們愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)精神，注重知識更新的自覺性。
（二）實(shí)行分級核算辦法
分級核算就是在財(cái)務(wù)上建立一套以塊塊為主的醫(yī)院經(jīng)營全過程的會(huì)計(jì)分級實(shí)體核算體制，將各個(gè)環(huán)節(jié)中的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和效果全部分類或分項(xiàng)納入核算中，通過核算，對具體專業(yè)科室進(jìn)行比較細(xì)致深入地比較分析，從而研究其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的規(guī)律，把各個(gè)領(lǐng)域中權(quán)、責(zé)、利結(jié)合起來，把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和效果落實(shí)到各科室領(lǐng)域中去以提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)對經(jīng)營過程內(nèi)部控制的職能作用。改變過去醫(yī)院整體核算中，經(jīng)濟(jì)責(zé)任不清，經(jīng)濟(jì)效果差，不計(jì)成本吃“大鍋飯”的醫(yī)院經(jīng)營管理辦法。
（三）建立健全各項(xiàng)財(cái)務(wù)規(guī)章制度
醫(yī)院的各種經(jīng)濟(jì)行為要做到有法可依、有章可循、照章辦事，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理、加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要任務(wù)。要利用有限的衛(wèi)生資源提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，按照國家核定的收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，積極組織收入，做到不多收、不漏收。同時(shí)，要在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，努力節(jié)約支出、降低成本。
（四）加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益
醫(yī)院要重新考慮庫存物資、藥品材料的儲(chǔ)備數(shù)量，善于運(yùn)用現(xiàn)代物流配送方式，合理儲(chǔ)備定額，以降低資金成本。另外，醫(yī)院要提高資金的使用效率，加大應(yīng)收賬款的回收力度，及時(shí)清理往來款項(xiàng)也是加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的一個(gè)重要方面。各級管理部門要將固定資產(chǎn)管理作為組織部門考核領(lǐng)導(dǎo)干部政績的一項(xiàng)重要內(nèi)容，促使各單位“一把手”充分認(rèn)識到管好用好國有資產(chǎn)的重要性，切實(shí)加強(qiáng)固定資產(chǎn)購建、保管使用維護(hù)和盤存等制度的管理。
（五）合理編制預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)院投資管理
醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，要引入全面預(yù)算的管理方法，做到長計(jì)劃短安排，要推行定額管理，指標(biāo)控制、內(nèi)部核算，避免無計(jì)劃使用資金。要克服重消費(fèi)，輕積累，超前消費(fèi)，滯后積累的做法。醫(yī)院投資的內(nèi)容主要有購置醫(yī)療設(shè)備、基本建設(shè)以及并購其他醫(yī)院等。財(cái)務(wù)人員要履行監(jiān)督、檢查醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的職責(zé)，合理安排使用資金，建立醫(yī)院大型項(xiàng)目、設(shè)備購置的可行性論證和審批程序，切實(shí)保障醫(yī)院各項(xiàng)投資活動(dòng)的合法性、合理性和經(jīng)濟(jì)性。對醫(yī)院投資設(shè)備，特別是大中型設(shè)備前，財(cái)務(wù)部門應(yīng)積極參與，對設(shè)備的使用率和投資回報(bào)等作全面、充分的市場調(diào)研、預(yù)測，做出可行性研究分析，以免盲目投資，造成資金浪費(fèi)。
（六）拓展籌資渠道
合理籌措醫(yī)院建設(shè)發(fā)展資金已成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容。在衛(wèi)生改革與醫(yī)院外部環(huán)境和條件發(fā)生深刻變化下，醫(yī)院應(yīng)解放思想，更新觀念，拓寬籌資渠道，結(jié)合本身實(shí)際情況多形式、多渠道去籌措資金，解決醫(yī)院資金短缺的問題。醫(yī)院應(yīng)考慮的籌資渠道包括有：銀行貸款，醫(yī)院要盡力爭取低息、貼息的專項(xiàng)貸款和扶貧貸款；融資租賃，融資租賃主要適用于大中型醫(yī)療設(shè)備。這種方式具有很大的靈活性，有利于醫(yī)院在短期內(nèi)籌措資金購置急需醫(yī)療設(shè)備，提高診治水平和醫(yī)療質(zhì)量，可產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)效益；并購其他醫(yī)院，醫(yī)院可以采用托管、租賃、購買等多種形式以小額資金控制其他醫(yī)院或醫(yī)療資源作為自己的分院，以分享經(jīng)營成果；另外，醫(yī)院股份合作經(jīng)營、醫(yī)療技術(shù)合作等融資形式是日益活躍發(fā)展的籌資形式。外部資金的注入不但會(huì)增強(qiáng)醫(yī)院的實(shí)力，解決醫(yī)院資金緊張問題，還會(huì)給醫(yī)院的發(fā)展帶來先進(jìn)的管理模式和新的機(jī)遇。
（七）創(chuàng)造良好的內(nèi)控環(huán)境，完善內(nèi)控制度
1、內(nèi)部控制環(huán)境的優(yōu)化。醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境的好壞，直接影響到醫(yī)院內(nèi)部控制的遵循和執(zhí)行，以及醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)、整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院要充分利用各種形式和渠道宣傳有關(guān)的政策規(guī)章，宣傳企業(yè)內(nèi)控制度在規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營行為，促進(jìn)醫(yī)院管理，提高經(jīng)濟(jì)效益和維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益等方面所起的重大作用，爭取各級領(lǐng)導(dǎo)和職工對內(nèi)控工作的重視和支持。
2、貫徹相互牽制原則和協(xié)調(diào)配合原則。醫(yī)院在辦理一項(xiàng)完整的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)，在橫向關(guān)系上，至少由彼此獨(dú)立的兩個(gè)部門或人員辦理，以使該部門或人員的工作受另一個(gè)部門或人員的監(jiān)督。在縱向關(guān)系上，至少經(jīng)過互不隸屬的兩個(gè)或兩個(gè)以上的崗位或環(huán)節(jié)，以使下級受上級監(jiān)督，上級受下級制約。但同時(shí)，醫(yī)院各部門或人員必須相互配合，各崗位和環(huán)節(jié)都應(yīng)協(xié)調(diào)同步。貫徹這一原則，尤其要避免只管牽制錯(cuò)弊而不顧辦事效率的機(jī)械做法，而必須做到既相互牽制又相互協(xié)調(diào)，從而在保證質(zhì)量，提高效率的前提下完成醫(yī)院經(jīng)營任務(wù)。
3、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制。建立科學(xué)、嚴(yán)密的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度是安全、有效的財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制主要包括以下幾點(diǎn)：抓好關(guān)鍵人、把握關(guān)鍵部位、管好關(guān)鍵物件、內(nèi)部控制關(guān)鍵工作崗。
4、強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)制度。切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部考核、監(jiān)督、制約機(jī)制，將內(nèi)部審計(jì)人員從會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)人員中徹底分離出來，建立獨(dú)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或設(shè)置專職的內(nèi)部審計(jì)人員，并直接對醫(yī)院委員會(huì)負(fù)責(zé)，這樣才能真正發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的作用。
隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重心必將由會(huì)計(jì)核算向財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)移。對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理必須樹立嶄新觀念，把醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)盡快從原來的獨(dú)立、封閉發(fā)展過渡到完全融入到醫(yī)院管理整體中去，使醫(yī)院得以適應(yīng)瞬息萬變、日趨激烈的社會(huì)主義醫(yī)療市場的競爭，而立于不敗之地，使其更好地為人民健康服務(wù)。
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