內(nèi)容摘要：從農(nóng)村居民基本健康保障問題出發(fā)，本文認(rèn)為建立健全農(nóng)村居民基本健康保障是和諧社會(huì)建設(shè)的重要內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)要求，并提出了相應(yīng)的政策取向和制度安排建議。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村健康保障；和諧社會(huì)；政策取向；制度安排
在科學(xué)發(fā)展觀的指引下，從我國的國情出發(fā)，建立和完善農(nóng)村健康保障制度，確保城鄉(xiāng)居民健康機(jī)會(huì)公平，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的必然要求，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要組成部分。
一、建立健全農(nóng)村健康保障制度是構(gòu)建和諧社會(huì)的基本要求
“和諧社會(huì)”理念的提出，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展的基本要求，而建設(shè)和諧社會(huì)的關(guān)鍵之一是實(shí)現(xiàn)人與人之間經(jīng)濟(jì)利益的合理分配。當(dāng)前我國諸多不和諧穩(wěn)定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，其深層次的原因?qū)嶋H上都是一種利益的失衡。這種利益失衡的交匯點(diǎn)從健康保障方面看，突出表現(xiàn)在健康保障方面的巨大差別，從而形成了農(nóng)村居民健康公平問題。
（一）完善的社會(huì)保障體系是構(gòu)建和諧社會(huì)的基石。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生產(chǎn)、生活方式日益社會(huì)化，相應(yīng)地家庭保障的功能也日益越弱。因此，作為超越家庭與單位的生活保障機(jī)制，社會(huì)保障與家庭保障以及單位提供的職業(yè)福利形成相互支持的保障體系。這一保障體系的建立健全與否，不僅制約著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，也在很大程度上制約著弱勢群體的生存條件。目前，很多國家在現(xiàn)代化過程中都把社會(huì)保障作為社會(huì)發(fā)展的主體內(nèi)容，而且，伴隨著工業(yè)化、現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，現(xiàn)代社會(huì)保障制度已經(jīng)成為調(diào)節(jié)收入分配、實(shí)現(xiàn)社會(huì)穩(wěn)定和和諧發(fā)展的重要措施和標(biāo)志。我國改革開放特別是上個(gè)世紀(jì)90年代以來，一方面城鄉(xiāng)居民貧富差距不斷拉大且有繼續(xù)拉大的趨向，同時(shí)，絕大多數(shù)農(nóng)村居民既沒有社會(huì)保障也沒有單位提供的職業(yè)福利，而土地的保障功能也在相對下降，家庭的保障功能日益弱化。從健康保障看，在缺乏社會(huì)健康保障的前提下，社會(huì)收入狀況的差距，決定了衛(wèi)生服務(wù)利用、健康水平差距乃至于收入狀況差距，從而形成了一種耦合共生關(guān)系。近年來，隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距的逐年擴(kuò)大，農(nóng)民“因病返貧”、“因病致貧”現(xiàn)象突出，嚴(yán)重阻礙了小康社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，從“保障人”和“發(fā)展人”的要求出發(fā)，建立健全社會(huì)保障制度，縮小利益差距、確保社會(huì)穩(wěn)定，是繼續(xù)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革和保證城鄉(xiāng)居民和諧相處的迫切要求和最基本條件。
（二）健康保障制度是反貧困的重要措施。從人力資本理論看，個(gè)人生產(chǎn)和獲利能力的大小，在一定程度上受制于健康投資的大小。因?yàn)榻】低顿Y可以增加自身的人力資本積累，而這種投資的收益即疾病損失的減少、收入的增加和個(gè)人福利的改善。而收入的增加又能反過來促進(jìn)健康水平的提高和健康投入的增加，從而使健康與福利之間形成良性循環(huán)關(guān)系。如果相反，則會(huì)形成健康水平低下-人力資本投資不足-貧困-健康水平再度惡化的貧困陷阱。不難看出，健康水平低下既是貧困發(fā)生的原因，也是貧困的結(jié)果。健康貧困實(shí)際上是一種機(jī)會(huì)的喪失和能力的剝奪。[1]世界衛(wèi)生組織一再向國際社會(huì)闡述健康與貧困的關(guān)系，認(rèn)為沉重的疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為許多低收入國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的嚴(yán)重障礙，并且加劇了社會(huì)的不公平，對經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展以及社會(huì)穩(wěn)定造成潛在的威脅。公共健康投資的作用，不僅僅在于防范公共健康風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)基本健康公平，而且還在于保護(hù)和提高全社會(huì)的人力資源，從而提高收入分配的公平度與資源利用效率。因此，無論如何市場化的國家，均以基本健康保障制度為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)廣泛的可及性，從而減少乃至消滅貧困，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。實(shí)際上，“土地本身并不是使人貧窮的主要因素，而人的能力和素質(zhì)卻是決定貧富的關(guān)鍵”。[2]
（三）健康保障制度是可持續(xù)發(fā)展的安全網(wǎng)?！?1世紀(jì)議程》全面論述了人類健康與可持續(xù)發(fā)展的關(guān)系，將“保護(hù)和增進(jìn)人類健康”和建立“基本保健系統(tǒng)”作為可持續(xù)發(fā)展的重要目標(biāo)。可持續(xù)發(fā)展觀認(rèn)為人的健康與經(jīng)濟(jì)狀況有著密切的聯(lián)系。一方面，貧困惡化了人們的生活質(zhì)量，造成健康水平下降，另一方面，人體健康狀況的惡化加重了貧困化程度，是消除貧困的羈絆。可持續(xù)發(fā)展觀認(rèn)為“投資以減少窮人的健康風(fēng)險(xiǎn)，并對災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)，是減輕貧困戰(zhàn)略的重要組成部分，” 且衛(wèi)生開支也是一種“增加收入的生產(chǎn)性投資”，“良好的衛(wèi)生條件就意味著一個(gè)較快的經(jīng)濟(jì)增長”。 [3]并認(rèn)為：建立人人可以享受的健康保障體系，使所有成員獲得生存發(fā)展的基本健康服務(wù)，是可持續(xù)發(fā)展的制度保障和基本社會(huì)條件。
（四）健康保障制度有利于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效益的提高和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。眾所周知，在我國80%的衛(wèi)生資源主要集中在城市醫(yī)院的同時(shí)，城市衛(wèi)生資源的利用效率低，閑置浪費(fèi)嚴(yán)重。同時(shí)，我國農(nóng)村衛(wèi)生資源缺乏，且不足以應(yīng)對公共服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的需要，使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效益的提高受到嚴(yán)重制約。因此，在衛(wèi)生籌資難以大幅度提高的情況下，建立健全農(nóng)村健康保障制度，不僅能使整個(gè)社會(huì)衛(wèi)生資源配置獲得最大收益，而且能夠提高整個(gè)社會(huì)的衛(wèi)生服務(wù)水平、農(nóng)村居民的健康指數(shù)及其公平性，是推進(jìn)衛(wèi)生改革、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展以及促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效益提高的有效途徑。
二、農(nóng)村健康保障的現(xiàn)實(shí)問題
目前，我國農(nóng)村健康投入大大落后于實(shí)際需要，農(nóng)村居民的健康保障存在嚴(yán)重的制度“缺位”與“缺陷”，降低了農(nóng)村公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的可及性與可得性，使農(nóng)村尤其西部農(nóng)村居民的健康水平提高緩慢甚至下降，健康公平問題突出。
（一）農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域存在制度空白。目前，農(nóng)村衛(wèi)生制度以健康保障制度為核心，而農(nóng)村健康保障制度以合作醫(yī)療制度為重點(diǎn)。 改革以來，中國農(nóng)村的合作醫(yī)療制度紛紛解體。目前，西部農(nóng)村除新型合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)外，農(nóng)民幾乎失去了任何形式的健康保障。2003年，甘肅的山丹等５個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣基線調(diào)查顯示，93.52%的農(nóng)民成了自費(fèi)醫(yī)療群體，農(nóng)民的健康特別是貧困農(nóng)民的健康保障處于“斷層帶”。其中 “一人得病，全家致貧”，“無錢看病，小病熬大”，“因病返貧”等現(xiàn)象非常突出。同時(shí)，我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建于城鄉(xiāng)社會(huì)分割的基礎(chǔ)之上，絕大多數(shù)農(nóng)村人口及其在城市從業(yè)的鄉(xiāng)村遷移人口被排除在外。即便是目前試點(diǎn)的新型合作醫(yī)療，由于服從屬地原則，因而遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足工業(yè)化、城市化對促進(jìn)和保護(hù)勞動(dòng)力流動(dòng)的社會(huì)健康保障需求；同時(shí)，公共支持的不足與制度設(shè)計(jì)“缺陷”使其難以根本解決農(nóng)村居民的健康保障問題。農(nóng)村健康保障制度的缺失，實(shí)際上等于提高了農(nóng)民的疾病負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，降低了衛(wèi)生服務(wù)福利，形成反貧困或扶貧的重要障礙。
（二）健康保障城鄉(xiāng)差距過大。就衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的利用看，從1998-2002年，農(nóng)村人均衛(wèi)生總費(fèi)用僅為全國的60%，不到城市人均水平的30% ，而且呈逐年下降趨勢。1998-2003年，政府對農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入占財(cái)政支出比重由1.02%下降為0.69%；而同期全國和城市人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)分別為農(nóng)村的2倍和5倍 [4]。1991～2000年，隨著政府投入比重下降，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用中農(nóng)民個(gè)人支出從80.73%上升到90.15%。[5] 顯然在農(nóng)村居民收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市居民且收入增幅低緩的前提下，農(nóng)民個(gè)人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比重明顯高于城市人口。相應(yīng)地，從上個(gè)世紀(jì)90年代以來，城鄉(xiāng)地區(qū)在新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率以及孕產(chǎn)婦死亡率等方面均呈較大差距，僅2001年間，農(nóng)村地區(qū)上述4個(gè)指標(biāo)分別是城市地區(qū)的2.3倍以上；[6] 而西部省份的差距更為明顯。
（三）健康保障地區(qū)差距日益擴(kuò)大。目前，我國還沒有形成在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的農(nóng)村健康保障體系。由于地區(qū)之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異，相應(yīng)地農(nóng)村健康保障形式、范圍、層次、水平差異很大。由于西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平較低，相應(yīng)地，西部農(nóng)村基本醫(yī)療保健的可及性、安全衛(wèi)生飲用水以及嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等公共衛(wèi)生指標(biāo)明顯低或高于中東部地區(qū)。如2004年甘肅省孕產(chǎn)婦死亡率為79.47/10萬，遠(yuǎn)高于全國平均水平51/10萬。[7]
（四）農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的可得性下降。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入增長了2.2倍，而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診和住院費(fèi)分別增長了6.2倍和5.1倍。[8]1998年，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因沒有就診的患者在農(nóng)村高達(dá)65%以上，而且越是貧困地區(qū)比例越高；因病住院而病未痊愈提前出院的患者在貧困農(nóng)村達(dá)80%以上。[9]近年來，農(nóng)村兩周患病因經(jīng)濟(jì)困難未治療者的比例接近四成。[10] 甘肅武山縣調(diào)查，全縣60%的農(nóng)民病人舉債醫(yī)療，18%的農(nóng)民病人變賣家產(chǎn)醫(yī)療。于是，有病不治—“小病抗，大病拖”成了農(nóng)民的理性選擇；“不怕窮，就怕病”成了部分農(nóng)民的典型寫照；農(nóng)村地區(qū)疾病損傷已成“因病返貧”或“致貧”的第二主因。而“貧”與“病”的“硬性”聯(lián)系，不僅使部分農(nóng)民失去了維持生活和再生產(chǎn)的基礎(chǔ)，而且也正在頑強(qiáng)地抵消著政府扶貧減貧的努力。
（五）農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)重缺位。在分級財(cái)政體制下，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行更多地依靠地方政府，而地方政府又把衛(wèi)生籌資的主要責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)際上把難題交給了失控的醫(yī)藥市場。這種缺乏公共支持的市場化使全國大部分農(nóng)村特別是西部貧困地區(qū)，公共衛(wèi)生服務(wù)不僅供給不足，而且?guī)缀跬耆袌龌?，以至于一些西部農(nóng)村的基本醫(yī)療保健服務(wù)指標(biāo)難以企及國家規(guī)劃的最低限標(biāo)準(zhǔn)。如2004年甘肅省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率為55.04%，遠(yuǎn)低于全國平均水平79.40%。[7] 同時(shí)，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行效率較低。一方面，改革前的公共衛(wèi)生體系基本癱瘓，同時(shí)，在農(nóng)民未就診率、未住院率較高的同時(shí)，有限的衛(wèi)生資源得不到有效的利用。而且，現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)開放的社會(huì)，疾病的外部性比傳統(tǒng)社會(huì)更強(qiáng)；農(nóng)村人口老齡化所帶來的就醫(yī)和護(hù)理壓力日益嚴(yán)重；衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范以及道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致衛(wèi)生資源過度使用等問題嚴(yán)重并存。
三、農(nóng)村健康保障的政策取向和制度安排
“和諧社會(huì)”應(yīng)當(dāng)是各方面的利益關(guān)系都能得到協(xié)調(diào)的社會(huì)，而維護(hù)利益公平是社會(huì)和諧的基礎(chǔ)與前提。近年來不斷增多的公共衛(wèi)生事件以及健康公平問題，對過度市場化導(dǎo)向的衛(wèi)生體制改革提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。建立健全農(nóng)村健康保障制度是和諧社會(huì)建設(shè)的必然內(nèi)容。
（一）樹立以人為本的發(fā)展觀，轉(zhuǎn)變公共健康投資理念。在我國，長期以來錯(cuò)誤地把公共衛(wèi)生支出看作是一種福利性消費(fèi)支出，而非公共健康投資。在GDP 翻兩番的目標(biāo)基本提前實(shí)現(xiàn)的前提下，衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)并沒有達(dá)到，不僅表明經(jīng)濟(jì)增長并不能自動(dòng)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康等人類發(fā)展目標(biāo)，也反映出中國經(jīng)濟(jì)增長與衛(wèi)生發(fā)展之間的不協(xié)調(diào)。同時(shí)，中國改革具有明顯的城鄉(xiāng)“一國兩治”特征，這是導(dǎo)致城鄉(xiāng)健康公平問題的根本性制度原因。如果國家沒有決心和能力解決農(nóng)村的健康保障問題，在現(xiàn)行的“制度缺陷”下，農(nóng)村居民的健康保障問題還會(huì)加劇。顯然，政府介入農(nóng)村健康保障制度范圍之大小、再分配力度的強(qiáng)弱對農(nóng)村尤其西部農(nóng)村健康保障制度的建立具有決定性影響。因此，觀念更新是前提，公共支持是根本，積極探索和落實(shí)農(nóng)村健康保障制度的設(shè)計(jì)與支持是政府應(yīng)有的責(zé)任。
（二）“公平優(yōu)先，兼顧效率”是建立農(nóng)村健康保障制度的最基本準(zhǔn)則。為全體公民提供最基本的健康保障，使其達(dá)到最好的健康水平，并使衛(wèi)生資源在所有人群中公平分配，是任何國家健康保障制度建設(shè)的目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”是國家的責(zé)任，保障全體國民應(yīng)有的健康水平是國家發(fā)展的基礎(chǔ)。“低水平、全覆蓋、高效率”的方針是目前與國情相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障模式。在西部農(nóng)村公共衛(wèi)生指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于全國平均水平的前提下，政府應(yīng)當(dāng)借助于農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)等的作用，將農(nóng)村公共衛(wèi)生項(xiàng)目的覆蓋面擴(kuò)展到農(nóng)村全部人群。同時(shí)，在城市或東部已經(jīng)而且能夠啟動(dòng)居民自購健康服務(wù)的保障模式下，要堅(jiān)持“低收入人口優(yōu)先受益”原則，健康管理的公共支持需要向西部農(nóng)村地區(qū)傾斜。
（三）政府職能轉(zhuǎn)變與市場機(jī)制的有效結(jié)合是建立農(nóng)村健康保障制度的根本途徑。長期以來，政府在衛(wèi)生政策理念與工具選擇上，過分依賴醫(yī)療服務(wù)的直接提供與衛(wèi)生資源的集中控制，而對政府支配的資金、信息和制度工具的利用太少。實(shí)際上政府的重要職能不是“辦醫(yī)”而是“管醫(yī)”，保護(hù)衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者、保障公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的公平供給和救助社會(huì)弱勢群體才是政府責(zé)任。同時(shí)，目前我國的衛(wèi)生服務(wù)體制尚不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制要求，制約著衛(wèi)生服務(wù)效能的發(fā)揮。因此，如何將政府職能轉(zhuǎn)變與市場機(jī)制有效結(jié)合起來，充分發(fā)揮雙重功效，是建立農(nóng)村健康保障制度的必然研究課題。
（四）重建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是建立農(nóng)村健康保障制度的基礎(chǔ)。我國現(xiàn)行的衛(wèi)生服務(wù)體系存在體制性缺陷，而且城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置差距過于懸殊。如果不能科學(xué)制訂與有效執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不能全方位實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生體系的重構(gòu)，加快農(nóng)村衛(wèi)生改革步伐、健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、改善農(nóng)村衛(wèi)生資源配置、增強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)力量，農(nóng)村健康保障制度的重建是不可能或低效的。需要強(qiáng)調(diào)的是，經(jīng)濟(jì)改革前后的實(shí)踐表明，村級公共衛(wèi)生室除了提供醫(yī)療服務(wù)以外，還能夠更有效地承擔(dān)公共衛(wèi)生等多種社會(huì)職能。因此，重建或重組村級公共衛(wèi)生室并促進(jìn)其服務(wù)水平的提高，對于改善鄉(xiāng)村人口的健康指標(biāo)更有效率。
（五）建立多模式健康保障體系，是建立農(nóng)村健康保障制度的必然選擇。增加對農(nóng)村人口健康保障的財(cái)政支出，是農(nóng)村健康保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。從公共籌資看，目前政府在衛(wèi)生籌資如貧困人群醫(yī)療覆蓋、健康保障制度與公共衛(wèi)生服務(wù)供給中的作用太小。因此，應(yīng)從國家整體發(fā)展的角度出發(fā)，以政府的主導(dǎo)作用，通過國民收入再分配以及扶貧資金的投向轉(zhuǎn)移等途徑，不僅要建立對農(nóng)村貧困家庭實(shí)行規(guī)范的醫(yī)療救助，而且要積極推行多元化的因地制宜的醫(yī)療保障制度，努力探索醫(yī)療救助、合作醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)乃至計(jì)劃生育相結(jié)合的多層次、多模式健康保障制度體系。同時(shí)，還要通過政策設(shè)計(jì)與制度安排鼓勵(lì)社會(huì)力量從事農(nóng)村貧困人口的健康保障事業(yè)。
小結(jié)：農(nóng)村衛(wèi)生問題的根本解決取決于衛(wèi)生制度的根本變革。市場經(jīng)濟(jì)體制的改革取向，要求政府在健康保障制度的建立上承擔(dān)重大的責(zé)任，而且政府的制度保障與財(cái)政保障對農(nóng)村人口在低收入水平下健康狀況的改善起著決定性作用。健康是發(fā)展生產(chǎn)的第一要素?；窘】当Ｕ现贫仁恰叭巳讼碛行l(wèi)生保健”的制度保障，是人人平等生存的基本健康條件，也是維系社會(huì)公平與安定的重要基礎(chǔ)設(shè)施，更是我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展和全面進(jìn)步的重要標(biāo)志、保證和迫切要求。
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作者：楊敬宇 王軍 文章來源：甘肅省中醫(yī)學(xué)院 蘭州大學(xué)
