作者單位：(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233004)
【摘要】 新醫(yī)改方案實(shí)施后，對公立醫(yī)院來說，將面臨很大的機(jī)遇與挑戰(zhàn),在改革的浪潮中,公立醫(yī)院如何加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，使醫(yī)院在改革的大潮中穩(wěn)步、良性地持續(xù)發(fā)展，成為當(dāng)今醫(yī)院管理者，特別是醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)積極探索的一個(gè)重要課題。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)改;公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理
how to strengthen the financial control after the implementation of medical plan change in the public hospitals
min wu
abstract the new medical reform program is implemented, for the public hospitals, will face great opportunities and challenges in the reform movement. in the steady tide of reform, the financial management of hospitals should be strengthened to make a positive effect of continuous development. becoming the hospital administrators, especially in hospital financial officers should actively explore an important issue.
key words medical reform; public hospital; financial management
department of finance, the first affiliated hospital of bengbu medical college, anhui 233004, china
correspondence to:min wu，email:wm_0416@163.com
醫(yī)療衛(wèi)生改革方案實(shí)施后，醫(yī)院將來的經(jīng)營，將更加具有競爭力并富有挑戰(zhàn)性，在政府逐步加大對公立醫(yī)院投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策之下，公立醫(yī)院的生存與發(fā)展并非就“高枕無憂”。 新醫(yī)改通過對公立醫(yī)院的功能定位、管理創(chuàng)新等將公立醫(yī)院推向了市場競爭的大潮，因此公立醫(yī)院要在市場競爭中立于不敗之地，建議主要從以下方面加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。
1 調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，尋找新的收入增長點(diǎn)
1.1 調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu) 醫(yī)改對大型公立醫(yī)院的主要功能定位是在急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面發(fā)揮骨干作用，建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院的工作重心應(yīng)轉(zhuǎn)移到學(xué)科建設(shè)及解決疑難重癥的軌道上來。通過調(diào)整業(yè)務(wù)重心和結(jié)構(gòu)，積極應(yīng)對一般診療任務(wù)“下沉”基層的趨勢，迅速轉(zhuǎn)變過去那種“大而全”的發(fā)展思路。應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)需求和資源配置情況，在不斷壯大綜合實(shí)力的同時(shí)，突出加強(qiáng)特色學(xué)科建設(shè),徹底改變目前有的大型公立醫(yī)院“滿滿一走廊不如一張床”的局面，建立“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”的就醫(yī)發(fā)展趨勢。
1.2 尋找新的收入增長點(diǎn) 《實(shí)施方案》明確提出：“推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決以藥補(bǔ)醫(yī)問題”。逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助收入3個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助2個(gè)渠道。取消了藥品進(jìn)銷差價(jià)收入，即取消藥品15%的加成;另外在收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)上還將實(shí)現(xiàn)“一增四降一升”即：增加藥事服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、降低虛高藥價(jià)、降低醫(yī)院藥品15%的加價(jià)、降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用、降低高值耗材費(fèi)用及提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值收費(fèi)。因此，要增加醫(yī)院的收入必須在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值上下工夫，注重加強(qiáng)對急危重疾病的探索與研究及特色、重點(diǎn)、新興學(xué)科建設(shè);密切關(guān)注國內(nèi)外最新醫(yī)療技術(shù)成果，尋找空白點(diǎn)，增加新亮點(diǎn)，依靠新技術(shù)、新設(shè)備的 效用帶動(dòng)新業(yè)務(wù)的開展[1]。建立起人無我有、人有我精的特色醫(yī)院，以吸引更多的重病、疑難病患者前來就診，進(jìn)而增加醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。
2 通過集體化經(jīng)營及建立全成本核算體系，降低醫(yī)院運(yùn)營成本
2.1 通過集團(tuán)化經(jīng)營,降低醫(yī)院服務(wù)成本 醫(yī)改方案實(shí)施后，公立醫(yī)院可與民營醫(yī)院合作成立醫(yī)療集團(tuán)，通過集團(tuán)化經(jīng)營，雙方建立技術(shù)和經(jīng)營管理的雙重捆綁關(guān)系，有助于醫(yī)院整合資源，提高規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，鞏固在行業(yè)中的優(yōu)勢地位，降低經(jīng)營成本，改善財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)，提升公立醫(yī)院價(jià)值，以實(shí)現(xiàn)雙方在人才、技術(shù)、財(cái)務(wù)等方面的優(yōu)勢互補(bǔ)，增強(qiáng)醫(yī)療、科研方面能力，進(jìn)而全面提高公立醫(yī)院管理水平、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[2]。
2.2 建立全成本核算體系，定期成本分析 醫(yī)改方案實(shí)施后，收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)有很大的變化，公立醫(yī)院基本靠自收自支的時(shí)代將成為過去，但是運(yùn)行結(jié)果如何將不好預(yù)測，如財(cái)政補(bǔ)償、增加及調(diào)整的收費(fèi)能否完全彌補(bǔ)取消及降低的收費(fèi)部分,以及國家財(cái)政補(bǔ)貼能否及時(shí)到位等。公立醫(yī)院既要保持員工福利待遇穩(wěn)中有升，還要保證正常業(yè)務(wù)得以持續(xù)發(fā)展，因此，必須保證收支有結(jié)余、銀行有存款、還要有一定的積累事業(yè)基金，所有這一切都要求公立醫(yī)院學(xué)會(huì)精打細(xì)算，深化、細(xì)化管理，進(jìn)行全成本核算,并建立全成本核算體系,如經(jīng)管科如何把醫(yī)院直接成本及間接成本以科學(xué)合理的方法全部分?jǐn)偟较鄳?yīng)科室或治療組，最終達(dá)到分?jǐn)偝鋈サ某杀九c財(cái)務(wù)科成本一致，這是醫(yī)院進(jìn)行全成本核算的關(guān)鍵，這就要求醫(yī)院要建立全成本核算系統(tǒng)，據(jù)說全國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)真正做到全成本核算的沒有幾家，這就是今后財(cái)務(wù)人員及經(jīng)濟(jì)管理人員要共同探討的問題。成本核算好了，一定還要定期進(jìn)行詳細(xì)分析，找出成本增減異常及與收入增減不對稱的原因，并提出管理建議與改進(jìn)措施，及時(shí)向科主任及院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，找到成本可控之處，以控制科室成本達(dá)到總體降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，保持醫(yī)院良性穩(wěn)步地可持續(xù)發(fā)展。
3 加強(qiáng)公立醫(yī)院應(yīng)收賬款回收管理
3.1 應(yīng)收賬款的表現(xiàn)形式 實(shí)行醫(yī)改以后，公立醫(yī)院應(yīng)收賬款主要表現(xiàn)為醫(yī)保病人醫(yī)藥費(fèi)撥款不及時(shí)造成、無主病人、死亡病人、醫(yī)療糾紛病人欠費(fèi)及醫(yī)院內(nèi)部管理不善造成醫(yī)院墊付款等。
3.2 應(yīng)收賬款回收的管理措施 為了加快對應(yīng)收賬款的回收力度,加速資金的周轉(zhuǎn),提高其使用效率,對已發(fā)生的欠費(fèi)建議采取一定的措施盡快收回，否則影響公立醫(yī)院的發(fā)展。對搶救無主病人和重大傷亡事故病人發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)，應(yīng)向主管部門及財(cái)政部門報(bào)告,申請給予補(bǔ)助。 對醫(yī)療糾紛病人欠款，要走司法途徑、請求法院給予法律支持。對醫(yī)保病人及外地新農(nóng)合病人欠款有的則是由于撥款不及時(shí)造成的，我院在當(dāng)?shù)貙偈≈贝笮凸⑨t(yī)院，承擔(dān)著當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及離休老干部的醫(yī)療保健及救治任務(wù)，結(jié)算方式采取醫(yī)院先墊支，年末考核下年初撥付的方式，整整占用我院近一年的資金，制約著我院發(fā)展;除此之外我院還接收了外地新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算病人，這種政策實(shí)行后，加大了我院的風(fēng)險(xiǎn)及收賬成本;針對這兩種情況建議醫(yī)院與當(dāng)?shù)丶巴獾厣绫C(jī)構(gòu)除建立良好的協(xié)作關(guān)系外，還要求對方采取先行付費(fèi)的方式，并保證及時(shí)撥付盡量不要積壓，關(guān)鍵時(shí)候還可請求主管部門或當(dāng)?shù)卣雒娼鉀Q;對由于醫(yī)院內(nèi)部管理問題，如目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度均實(shí)行定額付費(fèi)，對超過定額部分費(fèi)用，社保機(jī)構(gòu)拒付;有的則是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策掌握不清，在用藥及檢查治療上有不合理行為，造成醫(yī)院墊付出去的資金收不回來，這種情況建議醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理，注重合理用藥、合理檢查，加大對醫(yī)保政策的宣傳力度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量的考核制度，加快醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，注重以人為本的素質(zhì)教育管理，加強(qiáng)對醫(yī)生用藥的培訓(xùn)和監(jiān)督[3]，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，盡量減少醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)及欠帳損失。
4 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)一體化管理
4.1 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的意義 醫(yī)院信息化建設(shè)工作是完成和完善流程優(yōu)化的一個(gè)重要手段，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低資源消耗和節(jié)約醫(yī)療成本的有效方式，是醫(yī)院自身適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革可挖掘的重要潛能,也是財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新的重要舉措。
4.2 實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)一體化管理的必要性 在財(cái)務(wù)管理要求上，要完善及規(guī)范財(cái)務(wù)管理就必須加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化工作，做到財(cái)務(wù)管理一體化，財(cái)務(wù)一體化管理是指對醫(yī)院人、財(cái)、物各項(xiàng)資源的計(jì)劃、使用、協(xié)調(diào)、控制、評估和激勵(lì)方面的業(yè)務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)以會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理為核心、預(yù)算管理為控制主線，成本核算和物流管理為基礎(chǔ)，績效和薪酬管理為杠桿的運(yùn)營一體化應(yīng)用，幫助醫(yī)院分析過去、預(yù)測未來，控制現(xiàn)在的先進(jìn)管理理念，以適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展需要的現(xiàn)代化管理體系。
4.3 財(cái)務(wù)一體化管理的具體內(nèi)容 財(cái)務(wù)一體化管理要求與醫(yī)院his系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院所有收入核算、庫存物資核算、固定資產(chǎn)核算、人員工資的核算、最終歸到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算及醫(yī)院績效管理等均在同一口徑下核算，數(shù)據(jù)相對真實(shí)，信息相對可靠，能為院領(lǐng)導(dǎo)提供真實(shí)可靠的決策依據(jù)。 醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化管理系統(tǒng)具體包括：醫(yī)院預(yù)算管理、醫(yī)院會(huì)計(jì)核算管理、醫(yī)院工資管理、醫(yī)院成本核算管理、醫(yī)院物流管理、固定資產(chǎn)管理及醫(yī)院績效管理。
5 多渠道融資
實(shí)行醫(yī)改后，對公立醫(yī)院來說,醫(yī)療市場的競爭及醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的日新月異要求醫(yī)院加速發(fā)展，對資金的需求很大;完全靠自籌財(cái)力有限，全部靠財(cái)政撥款就目前來說可能性不大，因此，對公立醫(yī)院來說貸款是不可避免的。但是，在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)院外部環(huán)境和條件發(fā)生深刻變化下，醫(yī)院應(yīng)解放思想，拓寬籌資渠道，結(jié)合本身實(shí)際情況多形式、多渠道去籌措資金，解決醫(yī)院資金短缺的問題。
5.1 直接貸款 公立醫(yī)院直接貸款的形式主要是銀行貸款，銀行貸款又分為：政策性銀行貸款、商業(yè)銀行貸款及外國政府貸款。若考慮貸款風(fēng)險(xiǎn)及還款壓力應(yīng)首先采取政策性貸款如：國家開發(fā)銀行貸款，雖然貸款利率是基準(zhǔn)利率，不能享受國家規(guī)定的基準(zhǔn)利率下浮10%的優(yōu)惠，但是它是有貸款擔(dān)保的,若醫(yī)院遇到不可預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)造成不能及時(shí)歸還，擔(dān)保部門會(huì)先行墊付歸還，況且政策性貸款一般貸款期限都比較長，對醫(yī)院來說還款壓力比較小;外國政府貸款除了利率相對開發(fā)銀行低外,其余與開發(fā)銀行差不多,只是它僅限購買設(shè)備。但是開發(fā)銀行及外國政府貸款相對商業(yè)銀行手續(xù)繁鎖、貸款成本相對較高。
5.2 間接貸款 公立醫(yī)院間接貸款方式有：預(yù)收醫(yī)療款的足額收取、應(yīng)付票據(jù)的運(yùn)用、應(yīng)付賬款的延遲付款、大型設(shè)備的融資租賃、售后回租及成立醫(yī)療集團(tuán)等。
5.3 吸收社會(huì)資本 實(shí)行醫(yī)改后,公立醫(yī)院可進(jìn)一步擴(kuò)大融資渠道,在保持國有資產(chǎn)主導(dǎo)地位和非營利性質(zhì)的前提下,鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院的合作建設(shè),并允許合作者取得合理回報(bào),允許有條件的醫(yī)院探索投資主體多元化的改革[4]。
6 深化醫(yī)院財(cái)務(wù)分析，及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)
實(shí)行新醫(yī)改以后，對公立醫(yī)院來說有不可預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)，作為經(jīng)濟(jì)決策的重要支撐系統(tǒng)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析，要做到月度收支分析、季度全面分析、年度分析要在季度分析基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，包括：財(cái)務(wù)經(jīng)營情況、資產(chǎn)狀況、現(xiàn)金流量情況、內(nèi)部成本核算情況、財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況、醫(yī)院償債能力、營運(yùn)能力、發(fā)展能力及可持續(xù)能力分析。對醫(yī)院經(jīng)營中異常財(cái)務(wù)指標(biāo)重點(diǎn)分析，找出異常的真正原因，并建立財(cái)務(wù)預(yù)警機(jī)制和應(yīng)對的財(cái)務(wù)預(yù)案，及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。 總之，醫(yī)改工作是一項(xiàng)復(fù)雜、艱巨而涉及面廣的一項(xiàng)工程，有許多課題需要探討研究，作為財(cái)務(wù)管理人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)醫(yī)改政策，充分調(diào)研，積極探索配合醫(yī)改政策的財(cái)務(wù)管理新思路、新方法，把醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作做得更好，管出效益、管出水平，從財(cái)務(wù)角度為國家醫(yī)改獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。
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