醫(yī)院作為社會系統(tǒng)運行的重要組成部分，兼具公益性與經(jīng)濟性，為社會提供優(yōu)質(zhì)和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)成為當前醫(yī)療改革的趨勢。醫(yī)院的公益性由國家制定政策來保障，經(jīng)濟性則由醫(yī)院本身的管理來實現(xiàn)，經(jīng)濟要發(fā)展，必須加強和完善合理的內(nèi)部控制制度，堵漏除弊。因此，建立全方位的內(nèi)部控制體系作為規(guī)范管理，降低經(jīng)營成本，提高經(jīng)濟效益的有效手段，成為醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的當務(wù)之急和可持續(xù)發(fā)展的重要保證。
一、內(nèi)部控制體系與內(nèi)部審計的關(guān)系
醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院為了保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的有效進行，保護醫(yī)院資產(chǎn)的安全和完整，保證財務(wù)收支合法，會計信息真實，預防、發(fā)現(xiàn)、糾正錯誤與舞弊，組織和考核經(jīng)濟活動，提高工作效益和經(jīng)濟效益，在醫(yī)院內(nèi)部所采取和建立的各種措施和辦法的總稱。其實質(zhì)是通過制度約束，要求職工遵照執(zhí)行的相關(guān)規(guī)章制度?？傮w分為內(nèi)部管理控制制度（包括醫(yī)療業(yè)務(wù)控制、行政業(yè)務(wù)控制）和內(nèi)部會計控制制度（包括財務(wù)控制、資產(chǎn)控制、藥品控制）。這些內(nèi)部控制都是相對獨立又彼此關(guān)聯(lián)的。
雖然經(jīng)過多年實踐，醫(yī)院相繼建立了一系列內(nèi)部控制制度，并制定了考核辦法，但是，內(nèi)部控制的目標并非總能實現(xiàn)，不管控制制度和組織設(shè)置多么完善，如果得不到管理層的有效執(zhí)行，其結(jié)果只能等同虛設(shè)導致錯弊行為。如果能采取有效措施來監(jiān)督和限制違反內(nèi)部控制的行為，良好的控制就能得到維持，內(nèi)部審計恰恰起到了這個關(guān)鍵作用。醫(yī)院內(nèi)部審計的定義可以從幾個方面予以理解：醫(yī)院內(nèi)部審計的主體是醫(yī)院自己設(shè)立的內(nèi)部審計機構(gòu)或內(nèi)部審計人員；內(nèi)部審計的性質(zhì)是對醫(yī)院內(nèi)部活動的一種評價活動；內(nèi)部審計的評價對象主要包括內(nèi)部控制的有效性、財務(wù)信息的真實性、完整性、醫(yī)療活動的效益性及醫(yī)院經(jīng)營活動的風險性等幾個方面。由于內(nèi)部審計不同于外部審計，是醫(yī)院內(nèi)部相對獨立的一種評價活動，在哪些領(lǐng)域?qū)嵤徲嬐ǔＳ舍t(yī)院管理層決定。內(nèi)部審計的范圍和目標因醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)和管理層的需求不同而存在很大的差異，其實是一種管理權(quán)的審計。總的來說，內(nèi)部審計有助于強化醫(yī)院內(nèi)部控制、改善醫(yī)院風險管理、完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，促進醫(yī)院目標的實現(xiàn)。由于大部分審計業(yè)務(wù)需對被審計部門的財務(wù)狀況和經(jīng)營情況作出正確評價，仍要依賴被審計單位相關(guān)的內(nèi)部控制制度，可見內(nèi)部審計與內(nèi)部控制聯(lián)系十分緊密。內(nèi)部審計既是醫(yī)院內(nèi)部控制的一個組成部分，又是內(nèi)部控制的一種特殊形式。在整個內(nèi)部控制體系中，內(nèi)部審計作為其中不可或缺的一環(huán)，將各部分內(nèi)控項目串聯(lián)起來，健全了一個完整的內(nèi)控體系。
二、內(nèi)部控制缺失的主要表現(xiàn)
（一）內(nèi)部管理控制制度方面
1、理解與認識的偏差
有的醫(yī)院把內(nèi)部控制理解為匯總各種規(guī)章制度，有的醫(yī)院在處理內(nèi)控與管理、內(nèi)控與風險、內(nèi)控與發(fā)展的關(guān)系問題時認識上有偏差，把加強內(nèi)部控制與發(fā)展和效益對立起來。在業(yè)務(wù)拓展和風險防范的抉擇中，側(cè)重于抓規(guī)模、抓效益，一味強調(diào)爭取所謂的生存發(fā)展空間，造成違章違規(guī)；有些制度側(cè)重于法律約束，缺乏必要的程序控制，有些制度缺乏必要的獎罰措施，更多的則是在實際工作中有制度但缺乏監(jiān)督。這主要是單位負責人對內(nèi)部控制認識不足，造成了內(nèi)部控制制度執(zhí)行起來力度不夠，在工作流程中產(chǎn)生漏洞，直接造成醫(yī)院經(jīng)濟損失。
根據(jù)幾年來審計工作的體會，不少單位控制制度表面看起來非常完善，但實際執(zhí)行效果卻不理想。如規(guī)定通過招標的方式選擇供應(yīng)商，但如果每次參加競標的都是同樣的幾個供應(yīng)商，招標也發(fā)揮不出真正的作用。因此，建立和完善相關(guān)內(nèi)控制度體系和運行機制固然重要，但更要注意加強對制度執(zhí)行人及執(zhí)行效果的監(jiān)督。建立領(lǐng)導集體決策機制，充分發(fā)揮決策者在經(jīng)營決策中的作用，以避免決策失誤。提高業(yè)務(wù)人員技術(shù)水平，避免不必要的經(jīng)濟損失。需要指出的是，任何一項內(nèi)部控制措施都不可能盡善盡美，總有其固有的局限性。主要表現(xiàn)為由于人為因素使得內(nèi)部控制措施失效。包括對控制責任的誤解、執(zhí)行控制時的粗心大意、疲勞以及舞弊等。此外，隨著時間的推移，業(yè)務(wù)活動與客觀環(huán)境可能不斷發(fā)生變化，面對新情況和新問題，內(nèi)部控制系統(tǒng)的相關(guān)制度沒有適時做出應(yīng)有的修訂和調(diào)整，墨守成規(guī)，原來完善的控制措施也可能會逐漸失效。因此，內(nèi)部控制制度建設(shè)是一項長期任務(wù)。
2、運行成本制約內(nèi)控制度發(fā)展
內(nèi)部控制系統(tǒng)要正常運行，需建立嚴密的控制程序，而每一個程序的執(zhí)行都需要付出一定的運行成本。一般來說，內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的環(huán)節(jié)多，運行的效果可能就好，控制目的就容易達到，但也增加了運行成本。正因為如此，醫(yī)院管理者往往不愿意投入很多的精力、物力、財力，使內(nèi)部控制受到了很大制約。另有醫(yī)院為了追求少投入、低成本，減少內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的環(huán)節(jié)，這樣雖然降低了單位成本，但有可能給醫(yī)院造成更大的損失。
3、個人素質(zhì)對內(nèi)控制度的影響
內(nèi)部控制系統(tǒng)的運行需要人來實現(xiàn)，因而執(zhí)行人員的職業(yè)水平及職業(yè)素養(yǎng)的高低，都會影響實施效果。就目前情況，有相當一部分的專業(yè)人員沒有專業(yè)文憑和專業(yè)職稱，綜合素質(zhì)偏低，還有的專業(yè)人員參加學習培訓的機會很少，不學習，不交流，職責操作意識不強，思想上缺少責任感，精通業(yè)務(wù)人才匱乏，因此談不上內(nèi)部控制制度的建立和實行。從內(nèi)部控制體系分析，員工與單位的利益沖突是對內(nèi)部控制有效性的一大威脅。如一位采購員與本單位的一個供應(yīng)商有著財務(wù)上的利益關(guān)系，采購員個人的收入不僅來源于本單位，還來源于該供應(yīng)商與單位交易中所獲取的利潤。這種潛在的利益沖突，使其在選擇供應(yīng)商的時候，為謀取私利而違反正規(guī)的采購程序，從而選擇與其有利益關(guān)系的供應(yīng)商。此外，裙帶關(guān)系也會引發(fā)許多利益沖突問題。由于內(nèi)部串通舞弊是審計人員無法控制的主要風險之一，因此，審計人員應(yīng)督促醫(yī)院制定相應(yīng)制約措施，同時，加強醫(yī)院文化建設(shè)，提高員工整體素質(zhì)，以保證各項制度都能得到正確執(zhí)行。
（二）內(nèi)部會計控制制度方面
1、會計信息失真
近年來，有些醫(yī)院由于會計工作秩序混亂、核算不實而造成的信息失真現(xiàn)象較為嚴重。如常規(guī)性的印單（票）分管制度、重要空白憑證保管使用制度及會計人員分工中的“內(nèi)部牽制”原則等得不到真正的落實；會計憑證的填制缺乏合理有效的原始憑證支持；人為捏造會計事實、篡改會計數(shù)據(jù)、設(shè)置賬外賬、亂擠亂攤成本、隱瞞或虛報收入和利潤、資料不清、債務(wù)不實等。
2、資產(chǎn)管理混亂
有的醫(yī)院存在資產(chǎn)入賬不及時、存貨發(fā)出未按規(guī)定手續(xù)辦理，對多年來的毀損、報廢、短缺、積壓資產(chǎn)等不作處理，致使?jié)撛谔潛p隱藏在庫存中。有的待報廢資產(chǎn)一直未得到上級部門的答復，造成資產(chǎn)統(tǒng)計失實。
三、內(nèi)部審計對內(nèi)部控制措施的完善
（一） 監(jiān)督內(nèi)部控制
內(nèi)部審計有責任對被審計單位內(nèi)部控制制度進行監(jiān)督，對其實現(xiàn)目標，保護資產(chǎn)安全完整，保證遵循國家法律法規(guī)，提高組織業(yè)務(wù)活動的效率及效果而采取的各種政策和程序進行評價。如：評價對法律法規(guī)等外部要求及管理層政策等內(nèi)部要求的遵守情況，對被審計部門在醫(yī)療活動中遵守相關(guān)遵循性標準的情況作出相應(yīng)評價；對醫(yī)院財務(wù)收支、經(jīng)濟活動的真實、合法和效益進行獨立監(jiān)督審核；對醫(yī)療收入、藥品收入及其他收入等執(zhí)行國家政策法律法規(guī)的評價。另外，對業(yè)務(wù)支出的評價如：醫(yī)療支出、藥品支出和其他支出等是否遵守國家法律法規(guī)。還有醫(yī)院的醫(yī)療收費標準、藥品招標采購是否遵守相關(guān)收費標準和相關(guān)審批程序，如：是否按照收費標準和醫(yī)保文件等相關(guān)規(guī)定要求操作。再有，醫(yī)院決策和業(yè)務(wù)活動的落實情況。如：是否學習落實了衛(wèi)生部、市衛(wèi)生工作會議精神，是否按照醫(yī)院年初制定的相關(guān)目標執(zhí)行。醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和財務(wù)預算的遵守情況，如：衛(wèi)生局規(guī)財處布置的財務(wù)預決算、醫(yī)院制定的各種程序標準的遵守情況，醫(yī)院簽訂的各類合同的遵守情況，如：基建項目合同、設(shè)備購置合同等等。
（二） 評價業(yè)務(wù)活動的效率和效果
效率強調(diào)收入與支出比，效果強調(diào)達成什么樣的結(jié)果。內(nèi)部審計對業(yè)務(wù)活動效率效果的評價包括對被審計部門非財務(wù)的控制活動，妥善保管資產(chǎn)的措施、醫(yī)療設(shè)備使用效益評價及醫(yī)院零星工程和基建工程的審核。
（三）內(nèi)部審計在內(nèi)部控制中的作用
隨著與國際接軌，審計理論與方法也在逐步更新，原有的對會計資料的詳細檢查，已逐步被以評價內(nèi)部控制制度為基礎(chǔ)的審計方法所取代，這在國外俗稱為制度基礎(chǔ)審計，也稱風險基礎(chǔ)審計。這是一種通過對被審計單位內(nèi)部控制存在性、合理性及有效性的評價，來確定審計重點、范圍，進而達到對該單位進行總體評價的目的。是以預防為主的事前審計。為保證審計評價的客觀公正，審計人員必須抓住控制點，所謂控制點，是指經(jīng)營活動過程中容易發(fā)生錯弊，因而需要加以控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，任何經(jīng)營活動都可能存在幾個控制點。要求醫(yī)院采取不同的控制措施，未雨綢繆，將種種隱患消除在萌芽狀態(tài)，以保證單位經(jīng)營目標得以實現(xiàn)。
審計人員承擔著服務(wù)與監(jiān)督兩方面的職能，在單位內(nèi)控制度建設(shè)中，應(yīng)加強各類政策法規(guī)和專業(yè)知識的學習，不斷拓寬審計思路，改進審計方法，提高自己的業(yè)務(wù)綜合能力，增強宏觀意識。審計過程中，不能僅僅拘泥于一般的財務(wù)收支，更要注意搜集醫(yī)院經(jīng)營管理過程中的各類信息；平時，要多了解國際國內(nèi)最新審計動態(tài)，為單位決策者提供翔實的財務(wù)信息和管理信息，提出的意見和建議應(yīng)可操作性，原則性和靈活性相結(jié)合，不能脫離實際，紙上談兵。主動參與到醫(yī)院各項活動中，完善內(nèi)部審計制度，拓寬醫(yī)院內(nèi)部審計工作領(lǐng)域，對每一項經(jīng)濟活動進行監(jiān)督、評價和鑒證，并提出建議，充分發(fā)揮其在醫(yī)院管理中的作用，如針對具體工作制定《基建工程審計辦法》、《經(jīng)濟合同審計辦法》等。通過內(nèi)控制度的實施，使醫(yī)院的管理工作、經(jīng)濟工作產(chǎn)生一個新的飛躍以促進單位內(nèi)部控制制度不斷健全和完善。
