醫(yī)療成本核算是醫(yī)院管理的一個重要組成部分,也是衛(wèi)生經(jīng)濟研究的一項重要內(nèi)容。合理地確定醫(yī)療成本,對制定醫(yī)療服務價格、推行經(jīng)濟責任制、提高衛(wèi)生資源的利用效果至關重要。
山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院實行目標成本責任制以來,較好地實現(xiàn)了醫(yī)院整體利益與職工利益的有機結合,調(diào)動了職工的積極性,提高了職工增收節(jié)支的意識,對促進醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的提高發(fā)揮了重要作用。目標成本責任制的基本做法是:以醫(yī)療科室的收入扣除其成本后的結余為基礎,以服務效率、服務質(zhì)量和經(jīng)濟效率等為考核指標,科學評價各科室工作績效并實施獎懲機制。
一、現(xiàn)行成本核算方法的弊端
目前的“醫(yī)療科室成本”,僅指醫(yī)療科室發(fā)生的直接成本,包括科室消耗的衛(wèi)生材料、低值易耗品和科室醫(yī)務人員的工資等,而忽略了醫(yī)院行政管理部門在配合醫(yī)療科室共同完成醫(yī)療業(yè)務工作時消耗的活勞動和物化勞動,未將“管理費用” 科目中核算的有關費用分攤計入各醫(yī)療科室成本,如同生產(chǎn)企業(yè)只將發(fā)生的直接材料、直接人工費計入各產(chǎn)品生產(chǎn)成本,而未將車間發(fā)生的“制造費用”、企業(yè)發(fā)生的“管理費用”、“財務費用”等分配計入產(chǎn)品成本一樣。這樣計算出來的醫(yī)療科室成本顯然缺乏完整性和科學性。其弊端表現(xiàn)在兩個方面。
(一)不利于充分調(diào)動科室職工積極性
現(xiàn)行醫(yī)療科室成本核算方法下,由于各科室未承擔相應的管理費用,因此計算出來的賬面成本遠遠小于其實際成本。由此造成的一種假象是:醫(yī)療科室收支相抵后的結余很多,但醫(yī)院收支相抵后的結余卻很少。這種假象很容易給各科室及其職工造成一種錯覺,認為他們給醫(yī)院提供的收入高而發(fā)生的支出低,職工付出得多而得到的少,沒有真正體現(xiàn)“按勞取酬,多勞多得”,甚至認為他們創(chuàng)造的“收益”被醫(yī)院管理層“享受”。由此而產(chǎn)生不滿甚至對立情緒,進而引發(fā)消極怠工現(xiàn)象,一定程度上會削弱他們的工作積極性和主動性。
(二)不利于有效控制管理費用的發(fā)生
隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大,輔助設施的日益完備,非一線醫(yī)務工作人員的增加以及醫(yī)后服務意識的加強,管理費用在醫(yī)院的費用支出中所占的比重逐步提高,但由于醫(yī)療科室成本中未能反映管理費用,因此不利于增強全院職工的費用和成本意識,對各項管理費用的發(fā)生數(shù)進行有效控制。
為此,筆者認為,要想充分調(diào)動醫(yī)療科室的工作積極性,有效控制醫(yī)院的管理費用,正確核算和反映醫(yī)療科室成本,必須將醫(yī)院的管理費用按照科學合理的標準分配計入各相關科室的醫(yī)療成本。從現(xiàn)階段看,引入生產(chǎn)企業(yè)使用的作業(yè)成本法應當說是一種非常有效的手段。
二、作業(yè)成本法的應用原理
成本動因是匯集和分配費用的基本依據(jù),無論何種經(jīng)濟組織發(fā)生的費用,只有按照成本動因進行合理的分配,才能得到相應的補償。在作業(yè)成本法下,成本動因被看作是每一項作業(yè)。就醫(yī)院來講,作業(yè)實際上就是醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務過程中的各個工作環(huán)節(jié),除對患者的直接醫(yī)治外,還包括藥品采購、衛(wèi)生材料儲備、醫(yī)療設備維修等。醫(yī)療服務過程中的費用消耗首先表現(xiàn)為作業(yè)的消耗,維持作業(yè)所發(fā)生的所有費用都屬于作業(yè)成本。因此,醫(yī)院發(fā)生的各項管理費用都應當按所消耗的作業(yè)量進行分配。例如引發(fā)辦公費用的動因是“辦公”這一作業(yè),其費用就應當按照各醫(yī)療科室所消耗的辦公作業(yè)量進行分配。由于辦公作業(yè)量一般取決于辦公人員的多少,因此辦公費用的分配可依據(jù)辦公人員的數(shù)量。
由此推論,醫(yī)院應用作業(yè)成本法的基本思路是:各種醫(yī)療服務均消耗作業(yè),而作業(yè)消耗資源并最終形成成本,管理費用雖然屬于間接性費用,但它是為作業(yè)發(fā)生的,理應根據(jù)其發(fā)生的原因匯集和分配到相關的作業(yè)中,并與直接成本一起構成全部的醫(yī)療成本。
三、作業(yè)成本法的基本程序
(一)科學確認作業(yè)中心
醫(yī)療服務過程中的作業(yè)千差萬別,許多大的作業(yè)下還包括小的作業(yè)。因此計算作業(yè)成本時,必須首先確定作業(yè)數(shù)量。從理論上講,成本歸集的次數(shù)應是作業(yè)數(shù)與最終醫(yī)療科室數(shù)的乘積,當醫(yī)院醫(yī)療科室較多時,作業(yè)數(shù)的增加必然使成本分配和歸集的工作量加大。如果作業(yè)數(shù)很多,作業(yè)與最終醫(yī)療科室成本之間的關系也會趨向復雜。這就是說,增加作業(yè)數(shù)會使成本相應增高,而且過于龐大的作業(yè)群組中的次要作業(yè)對醫(yī)療科室成本計算的精確性的影響微乎其微。為此,應當充分考慮成本效益原則,確認醫(yī)療服務過程中的主要作業(yè),以主要作業(yè)為標志確定作業(yè)中心。
(二)以作業(yè)中心為成本庫匯集費用
在作業(yè)成本法下,成本庫一般按作業(yè)中心設置,為減少費用的匯集與分配工作,同質(zhì)作業(yè)的成本庫可以合并為同質(zhì)成本庫,匯集同質(zhì)作業(yè)所引發(fā)的成本。按作業(yè)中心設立成本庫匯集費用,反映了作業(yè)量決定資源耗用量,成本按作業(yè)進行匯集和計算這一基本思想。圍繞這一思路,醫(yī)院發(fā)生的各項具體費用應當先匯集到各成本庫,然后再按一定的標準予以分配,每個成本庫所代表的是它所在成本中心執(zhí)行的作業(yè)量。
(三)將各成本庫的成本分配到各個醫(yī)療科室
在作業(yè)成本法下,醫(yī)療科室成本由其直接成本及相應的作業(yè)成本構成,各成本庫匯集的作業(yè)成本應當按各醫(yī)療科室所消耗的作業(yè)量進行分配,以此確定各醫(yī)療科室的最終成本。
醫(yī)院作業(yè)成本法的計算程序如圖1所示。
四、作業(yè)成本法對強化醫(yī)院管理的作用
作業(yè)成本法下,由于將管理費用按作業(yè)分成不同部分,每部分又按不同的標準進行分配計入醫(yī)療科室成本,因此,分配結果的準確性明顯高于按某一標準進行分配的傳統(tǒng)方法。
由于作業(yè)成本法是一個以作業(yè)為基礎的信息系統(tǒng),貫穿于醫(yī)院費用管理的全過程,因此通過對所有作業(yè)活動的動態(tài)反映,可以更好地發(fā)揮其在決策、計劃和控制中的作用,促進作業(yè)管理水平的不斷提高。一方面,作業(yè)成本計算能夠系統(tǒng)地把各項作業(yè)與各項醫(yī)療服務聯(lián)系起來,促使醫(yī)院管理部門隨時掌握不同科室在不同時期的現(xiàn)金流量和服務水平;另一方面,又把醫(yī)院內(nèi)部系列作業(yè)提供給患者的累積價值與醫(yī)院的收入聯(lián)系起來,使患者愿意支付的代價建立在盡量滿足其需要的基礎之上。因此,作業(yè)成本計算的結果可以為正確計量與考評在新的歷史條件下,具有最大綜合程度的醫(yī)院經(jīng)營目標——醫(yī)院價值最大化 的實現(xiàn)提供客觀、現(xiàn)實的基礎,有效促進醫(yī)院這一經(jīng)營目標的順利實現(xiàn)。
【參考資料】
[1] 王琨,韓玉珍.作業(yè)成本法在醫(yī)療服務項目成本測算中的應用研究[J].中國醫(yī)院管理,2008(9).
[2] 費蜂.作業(yè)成本法及其在醫(yī)院的應用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2003(10).
[3] 凌莉.作業(yè)成本法的基本原理及其在醫(yī)療服務成本測算中的應用前景[J].衛(wèi)生軟科學,2003(2).
