隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，公立醫(yī)院內(nèi)部控制非常薄弱的現(xiàn)象凸顯出來。新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度進(jìn)一步提出加強(qiáng)醫(yī)院公益性和科學(xué)化、精細(xì)化管理的方向。如何完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，使醫(yī)院在規(guī)范財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)上提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益顯得尤其重要。筆者擬從公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的概念、目前存在的問題及解決方法等幾方面談一點(diǎn)意見。
一、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的概念和目標(biāo)
根據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，內(nèi)部控制是由企業(yè)董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層和全體員工共同實(shí)施的、旨在實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的過程。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是指醫(yī)院為了保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行和資產(chǎn)的安全完整而制定并實(shí)施的適合醫(yī)院執(zhí)行的政策、措施和程序。加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，是現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要方面，是保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略的重要舉措。
二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的現(xiàn)狀和存在的主要問題
1．重制度、輕執(zhí)行
有些醫(yī)院比較重視制度的訂立，各種規(guī)章手冊堆積如山，但是執(zhí)行力度和執(zhí)行效果卻無人考核；有些醫(yī)院以為制訂了制度就萬事大吉，不隨著經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的發(fā)展及時(shí)加以修改和完善，制度實(shí)際上成為擺設(shè)；還有些醫(yī)院以為制度就是用來應(yīng)付檢查的，用在實(shí)際工作中顯得婆婆媽媽，拽了醫(yī)院發(fā)展的后腿。
2．財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度不完善，存在薄弱環(huán)節(jié)
長期以來，由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)行業(yè)的特殊性，對內(nèi)部控制的研究和實(shí)踐尚處于探索階段，有些醫(yī)院即使建立了一些控制制度，也僅限于淺顯的規(guī)章措施，難以形成制度的整體框架。主要體現(xiàn)在：（1）法人治理結(jié)構(gòu)中，各部門職責(zé)權(quán)限界定不清，存在管理死角，比如，固定資產(chǎn)早已調(diào)出某部門，相關(guān)部門卻未能及時(shí)辦理有關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致會(huì)計(jì)處理不能同步；（2）不相容職務(wù)未能有效分離，致使公立醫(yī)院在辦理貨幣資金業(yè)務(wù)、合同業(yè)務(wù)、房屋修建及設(shè)備采購業(yè)務(wù)、投資業(yè)務(wù)等過程中有隙可乘；（3）在藥品采購、基建項(xiàng)目等錢權(quán)物交易上屢屢發(fā)生這樣或那樣的問題甚至案件。
3．預(yù)算管理形同虛設(shè)，管理水平亟需提高
新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求公立醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理。目前，大部分公立醫(yī)院存在以下幾方面的問題：（1）無組織機(jī)構(gòu)或職責(zé)界定、無規(guī)范制度，無配套績效評價(jià)體系；（2）年度預(yù)算的編制與實(shí)際發(fā)展計(jì)劃脫節(jié)，年度預(yù)算的編制較早，這時(shí)各部門的計(jì)劃尚沒有訂立出來，使得預(yù)算的編制沒有切實(shí)可行的第一手資料，預(yù)算內(nèi)容不實(shí)；（3）預(yù)算的執(zhí)行不力，沒有建立相應(yīng)的跟蹤、分析和評價(jià)制度，核算數(shù)據(jù)支持不足，無法及時(shí)分析，與績效考核不能統(tǒng)一，只停留在基本的、總括的分析評價(jià)階段。
4．人員素質(zhì)參差不齊，缺乏各環(huán)節(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)
目前，很多醫(yī)院重視臨床人員的素質(zhì)培訓(xùn)和技術(shù)更新，而輕視行政管人員的專業(yè)技術(shù)，會(huì)計(jì)人員普遍沒有接受過高級財(cái)務(wù)管理培訓(xùn)，沒有各業(yè)務(wù)流程操作經(jīng)驗(yàn)，不能有效地捕捉細(xì)節(jié)處出現(xiàn)的新情況和新問題，往往因?yàn)槁楸院褪韬龃笠饨o處心積慮者留下了空子。
5．內(nèi)部審計(jì)開展困難重重，審計(jì)效果不理想
主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：（1）只強(qiáng)調(diào)對各項(xiàng)支出的審計(jì)而忽略各項(xiàng)收入的審計(jì)，使收入各環(huán)節(jié)頻頻出現(xiàn)貪污舞弊行為；（2）有些單位審計(jì)部門隸屬財(cái)務(wù)科或紀(jì)委，使得審計(jì)部門職責(zé)權(quán)限受到牽制，無法抹開情面放手工作，審計(jì)工作陷于被動(dòng)；（3）缺乏對決策層的約束監(jiān)督，即使查出問題也礙于情面，審計(jì)結(jié)論難以落實(shí)，審計(jì)容易走過場，起不到威懾作用。
三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的方法
1．加大宣傳培訓(xùn)力度，增強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制意識
新的醫(yī)改精神要求維護(hù)醫(yī)院的公益性，進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督。首先，醫(yī)院負(fù)責(zé)人以及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真學(xué)習(xí)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的管理知識。主管部門應(yīng)著力強(qiáng)調(diào)法人治理結(jié)構(gòu)在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中擔(dān)負(fù)的責(zé)任和義務(wù)，充分認(rèn)識到財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理體系的建設(shè)對醫(yī)院穩(wěn)健運(yùn)營的重要性。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更要重視財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，重視會(huì)計(jì)人員職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證財(cái)務(wù)人員服務(wù)于醫(yī)院長期發(fā)展。
2．結(jié)合單位的實(shí)際情況，構(gòu)筑嚴(yán)密的內(nèi)部控制制度
醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立必須遵循全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性、成本效益原則。在此基礎(chǔ)上，注重以下三方面的結(jié)合：（1）相互牽制、相互制約的控制制度要融入醫(yī)院業(yè)務(wù)事項(xiàng)全過程；（2）設(shè)立專門的事中監(jiān)督、事后監(jiān)督崗位，即除正常的財(cái)務(wù)核算外，應(yīng)定期對相關(guān)崗位業(yè)務(wù)工作進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查；（3）強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的作用，建立有效的以查為主的監(jiān)督防線。
3．深刻領(lǐng)會(huì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的內(nèi)容，掌握并不斷完善控制方法
內(nèi)部控制制度的內(nèi)容有很多，其中包括不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、績效考評控制等。只有內(nèi)部控制機(jī)制完善，并有效運(yùn)行，其監(jiān)督作用才會(huì)充分發(fā)揮出來。比如，重要崗位的定期輪崗和強(qiáng)制休假制度，一方面，可提高當(dāng)事人的綜合業(yè)務(wù)能力和工作質(zhì)量；另一方面，可以發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，及時(shí)得以糾正。
4．完善內(nèi)部控制的組織形式和實(shí)施體系
內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院黨委各級領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)部各職能部門共同參與并承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。各財(cái)政部門應(yīng)同相關(guān)政府部門聯(lián)合研究制定一套科學(xué)、權(quán)威、統(tǒng)一的內(nèi)部控制規(guī)范體系，使得各級醫(yī)院有法可依、規(guī)范操作，建立內(nèi)部控制的自我評價(jià)和激勵(lì)約束機(jī)制。同時(shí)，還要發(fā)揮非政府組織在衛(wèi)生服務(wù)上的監(jiān)管作用，既可以在衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)表不同群體的觀點(diǎn)和意見，也可以促進(jìn)和監(jiān)督公立醫(yī)院信息的公開化和透明化。
筆者認(rèn)為，只有正確處理以上關(guān)系，才能充分發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，全面提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。
