隨著我國醫(yī)療保障制度體系的改革，城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險已成為我國社會保障的一個重要組成部分。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，黨中央、國務(wù)院公布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。目前已有79個城市作為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險試點(diǎn)城市，并在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為進(jìn)一步簡化報銷流程，方便參保人員就診、購藥，充分利用信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為參保人員提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，出臺了職工（居民）前臺結(jié)算辦法。新的結(jié)算辦法實(shí)施，其效果已經(jīng)得到了明顯的體現(xiàn)。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險結(jié)算新辦法取得了明顯成效
1.得到了廣大參?；颊叩馁澴u(yù)，營造了良好的社會輿論氛圍。新政實(shí)施后，參?；颊咧恍柚Ц栋凑咭?guī)定應(yīng)由本人支付的費(fèi)用后，其余費(fèi)用由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)記賬，到醫(yī)保中心統(tǒng)一報銷。一方面方便了參?；颊邞?yīng)診、購藥，避免了長期墊付費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面由定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店統(tǒng)一的醫(yī)保中心報銷，減少了參保患者往返醫(yī)保中心的奔波之苦，參?；颊弑容^滿意。
2.前往中心報銷人數(shù)明顯減少，減輕了醫(yī)保中心工作人員的工作壓力。醫(yī)保中心只需每月審核一次由各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報來的材料，減輕了工作人員的工作量。
3.實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，基金支出得到了有效控制。以前由于沒有實(shí)施網(wǎng)上結(jié)報，參?；颊咴谀馁徦帯⒁粋€月買了幾次藥、一個月買了多少藥都無法得到有效控制，不利于事前監(jiān)管，容易造成資金浪費(fèi)。新辦法實(shí)施后，參保患者在自愿的前提下選定藥店和醫(yī)院，定點(diǎn)就診購藥，并報醫(yī)保中心登記；購藥所用處方是醫(yī)保中心定制的帶有序號的專用處方，便于查閱；每次購藥的劑量都如實(shí)記錄在信息庫存中，并做了嚴(yán)格的設(shè)定，便于監(jiān)管。
二、醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)還存在著問題
根據(jù)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)需求，在對醫(yī)療保險系統(tǒng)建設(shè)實(shí)踐中，醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)還存在一些需要解決的難點(diǎn)，主要有以下問題：
1.由于政策不穩(wěn)定導(dǎo)致系統(tǒng)結(jié)算涉及的參數(shù)需經(jīng)常調(diào)整，甚至要導(dǎo)致數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)及應(yīng)用程序的修改，因此維護(hù)量大。
2.個人賬戶不但需進(jìn)行實(shí)時支付，還需進(jìn)行每月圈存（劃轉(zhuǎn)），因此要保證各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)一致性。
3.由于參保職工（居民）在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)籌基金，是由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時結(jié)算，因此要保證基金數(shù)據(jù)的安全性。
4.按《個人社會保障卡IC卡規(guī)范》，社會保障卡IC卡是帶金的，因此IC卡的讀寫安全尤其是IC卡的寫入直接關(guān)系到參保職工的切身利益。
5.從大中型醫(yī)院到藥店，某些機(jī)構(gòu)還未實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理，而某些機(jī)構(gòu)有自己的局域網(wǎng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）；但是各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)采用的數(shù)據(jù)庫和開發(fā)平臺各不相同。
6.各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)開發(fā)商的實(shí)力不同，而他們對醫(yī)保的政策懂得不多，因此讓所有HIS系統(tǒng)開發(fā)商來實(shí)現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算幾乎不可能。
當(dāng)前的醫(yī)保中心應(yīng)用系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)三個系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)大多都是采用兩層架構(gòu)（C/S）；而醫(yī)保中心應(yīng)用系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)藥結(jié)構(gòu)端結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)相對獨(dú)立，相互之間采用非實(shí)時連接；而醫(yī)院HIS系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)藥結(jié)構(gòu)端結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)完全獨(dú)立。如此的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)必然存在以下問題：一是由于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的業(yè)務(wù)邏輯在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本地，因此維護(hù)量大；二是由于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，基金可能存在被修改，無法保障基金的安全；三是由于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保中心應(yīng)用系統(tǒng)采用非實(shí)時連接，必然導(dǎo)致各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)不一致性；四是醫(yī)院HIS系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)藥結(jié)構(gòu)端醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)完全獨(dú)立，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理帶來不便，存在數(shù)據(jù)重復(fù)錄入，操作員工作量加大的問題。
解決以上問題我們首先需要構(gòu)建適于醫(yī)院端結(jié)算的醫(yī)保信息系統(tǒng)模型，建立合理可行的建設(shè)目標(biāo)：一是從社會保險機(jī)構(gòu)出發(fā)，采用先進(jìn)的技術(shù)架構(gòu)，來保障醫(yī)療保險基金的安全，使系統(tǒng)具備易維護(hù)性，保障數(shù)據(jù)一致性。二是從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出發(fā)：提供統(tǒng)一、規(guī)范、通用的接口，一切HIS系統(tǒng)都可通過統(tǒng)一的接口來處理醫(yī)保業(yè)務(wù)及結(jié)算。
C/S/S三層架構(gòu)相對于C/S兩層架構(gòu)，具有許多內(nèi)在的優(yōu)點(diǎn)，首先是邏輯界限清晰。中間層允許用戶把全部邏輯函數(shù)從另外的兩個層中移到中間層的一個組件中去定義實(shí)現(xiàn)，這樣各層之間相對獨(dú)立使得其中某一層的改變不影響其他層。因而，當(dāng)用戶需求發(fā)生變化的時候，開發(fā)人員可以很容易地控制變更的范圍，從而達(dá)到及時修改的目的。
另外，C/S/S三層體系架構(gòu)的應(yīng)用系統(tǒng)的功能被分為三個部分，因此可以根據(jù)各層負(fù)載情況，將它們分布到相應(yīng)的硬件平臺上。并可根據(jù)業(yè)務(wù)擴(kuò)大的需求及時增加，可升級相應(yīng)的硬件平臺來滿足不斷增加的負(fù)載需求，使得系統(tǒng)具有良好的可擴(kuò)展性?？墒箲?yīng)用系統(tǒng)較為方便地使用異種數(shù)據(jù)源，有利于資源的優(yōu)化。
三、醫(yī)療保險醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)采用C/S/S三層體系結(jié)構(gòu)架構(gòu)可解決相關(guān)問題
醫(yī)療保險醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)采用C/S/S三層體系結(jié)構(gòu)架構(gòu),解決了醫(yī)療保險醫(yī)院端結(jié)算的幾大關(guān)鍵問題：
1.醫(yī)保業(yè)務(wù)處理邏輯放在社會保險中心（醫(yī)保中心）應(yīng)用服務(wù)器，因此政策的調(diào)整，只需調(diào)整中心應(yīng)用服務(wù)器的業(yè)務(wù)組件，維護(hù)量小。
2.醫(yī)保結(jié)算的相關(guān)數(shù)據(jù)，都實(shí)時上傳并保存在社會保險中心（醫(yī)保中心）數(shù)據(jù)庫服務(wù)器中，因此保證各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)一致性。
3.采用三層架構(gòu)，應(yīng)用服務(wù)器對前臺和后臺數(shù)據(jù)庫起到隔離作用，前臺無法直接操作數(shù)據(jù)庫，這樣保障了數(shù)據(jù)的安全也保障了基金的安全。
醫(yī)療保險的醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)接口應(yīng)是統(tǒng)一、規(guī)范、通用的接口，接口應(yīng)是通過一組調(diào)用簡單與業(yè)務(wù)無關(guān)的函數(shù)，經(jīng)過組合來實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的處理。接口的功能主要分三部分：數(shù)據(jù)傳輸、XML解析、IC讀寫。
采用醫(yī)療保險的醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)接口的優(yōu)點(diǎn)：一是開發(fā)商只要掌握接口函數(shù)的調(diào)用說明，無須了解醫(yī)保政策，就可以把接口嵌入到his系統(tǒng)中，另外接口的嵌入與his系統(tǒng)的開發(fā)平臺和數(shù)據(jù)平臺無關(guān)。二是由于IC卡的讀寫是由后臺發(fā)起的，尤其是寫入時其寫入值是后臺確定的，因此保障了IC卡的讀寫安全。
總體設(shè)計(jì)的建設(shè)目標(biāo)應(yīng)從兩個角度出發(fā)，滿足他們各自的需求。
醫(yī)療保險的醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)總體設(shè)計(jì)應(yīng)從兩個角度出發(fā)：一是從社會保險機(jī)構(gòu)出發(fā)，采用先進(jìn)的技術(shù)架構(gòu)，來保障醫(yī)療保險基金的安全，使系統(tǒng)具備易維護(hù)性，保障數(shù)據(jù)一致性；二是從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出發(fā)，提供統(tǒng)一、規(guī)范、通用的接口，一切HIS系統(tǒng)都可通過統(tǒng)一的接口來處理醫(yī)保業(yè)務(wù)及結(jié)算。在此基礎(chǔ)上再考慮應(yīng)用的完善，這樣就能提供醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)完美的解決方案，從而滿足各自的需求。
