醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，本文對(duì)我院病案管理系統(tǒng)中存在的問題及對(duì)策進(jìn)行了探討，以進(jìn)一步促進(jìn)病案管理系統(tǒng)工作的發(fā)展?，F(xiàn)簡述如下。
一、病案管理系統(tǒng)的常見問題
(一)病案管理系統(tǒng)的總體使用現(xiàn)狀
我院在2007年開始使用病案管理系統(tǒng)，取得了一定的成效，病案管理效率得到了較大的提高，大大的減少了醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)囑、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等方面花費(fèi)的重復(fù)勞動(dòng)，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題。比如，病案管理系統(tǒng)存儲(chǔ)信息量巨大，專業(yè)化用語多，管理復(fù)雜度高。電子簽名在實(shí)際操作中仍存在一些問題，比如在醫(yī)生填寫病案后，通過加密的手段處理后，醫(yī)生無法再進(jìn)行其它修改。
(二)病案管理系統(tǒng)資源的利用度有待于提高
醫(yī)院病案數(shù)據(jù)是社會(huì)醫(yī)療保障體系的一部分，需要提供給醫(yī)院管理人員、物價(jià)部門、公檢法部門及保險(xiǎn)公司查閱，因此病案的收集、整理、存儲(chǔ)和利用，都需要保持較高的可信度和充分的可利用度。醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的信息量龐大，但利用度卻較為低下，很多信息無法得到充分利用，造成了巨大的資源浪費(fèi)。影像學(xué)信息是疾病診斷的重要環(huán)節(jié)，但目前的病案管理系統(tǒng)尚無法對(duì)影像學(xué)資料的歸檔和查閱，造成了信息的浪費(fèi)。
(三)病案管理人員的技術(shù)有待于提高
住院信息錄入方面存在較大的問題，有的數(shù)據(jù)錄入人員對(duì)系統(tǒng)的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠，操作技術(shù)不熟練，存在漏輸、錯(cuò)誤錄入等情況。有的病案管理人員的打字速度較慢，工作責(zé)任心不夠，不重視嚴(yán)格按照操作規(guī)范錄入，或沒有及時(shí)輸入索引信息，延誤了患者的診斷和治療。有的病案歸檔不及時(shí)，有的出院病例沒有及時(shí)掃描、歸檔，有的死亡病例未按時(shí)在3日內(nèi)進(jìn)行歸檔，使系統(tǒng)無法查閱到這部分信息。ICD-10編碼錄入錯(cuò)誤也是最常見的錄入錯(cuò)誤之一，疾病統(tǒng)計(jì)及死因統(tǒng)計(jì)的編碼不統(tǒng)一，在信息檢索時(shí)無法準(zhǔn)確查到對(duì)應(yīng)的疾病信息。一方面是錄入人員業(yè)務(wù)技術(shù)不高，另一方面對(duì)編碼錄入的復(fù)查審核不嚴(yán)格，也是造成錄入錯(cuò)誤發(fā)生率較高的重要原因。
(四)病案管理系統(tǒng)的功能不完善
目前的查詢檢索模塊可以做到基本的查詢組合，但在使用上缺乏靈活性，查詢結(jié)果的輸出功能不完善，不利于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)。在臨床使用中，我們發(fā)現(xiàn)病案管理系統(tǒng)的一些字段錄入功能尚不完善。比如在字段設(shè)置時(shí)未設(shè)定錄入的字符或數(shù)字要求，當(dāng)將字符錯(cuò)誤填入數(shù)字欄目中，也能正確保存，導(dǎo)致了錄入信息的錯(cuò)誤，而在錄入錯(cuò)誤時(shí)，軟件不會(huì)自動(dòng)跳出錯(cuò)誤提示窗口，影響了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在軟件開發(fā)時(shí)僅注重了病案數(shù)據(jù)的管理功能，忽視常用的統(tǒng)計(jì)分析功能和制表、繪圖等功能，病案數(shù)據(jù)往往需要導(dǎo)入到其它統(tǒng)計(jì)軟件中，才能完成一些常規(guī)的報(bào)表，耽誤了統(tǒng)計(jì)報(bào)告出具的時(shí)間。
(五)病案管理技術(shù)人員梯隊(duì)不合理
目前醫(yī)院信息科的病案管理人員大部分來自于醫(yī)學(xué)院校，對(duì)計(jì)算機(jī)運(yùn)用的總體熟練程度不高。有的工作人員年齡較大，對(duì)軟件和信息化技術(shù)很難理解，計(jì)算機(jī)操作技能不熟練。對(duì)軟件使用過程中遇到的問題，無法及時(shí)進(jìn)行解決，只能完全依賴于軟件公司解決，耽誤了系統(tǒng)的正常運(yùn)營。
二、對(duì)策
(一)加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核
加強(qiáng)對(duì)病案管理技術(shù)人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握病案管理系統(tǒng)的各項(xiàng)功能，不斷提高專業(yè)素養(yǎng)。首先建立完善的信息編碼制度，疾病統(tǒng)計(jì)及死因統(tǒng)計(jì)的編碼應(yīng)嚴(yán)格按照國際標(biāo)準(zhǔn)ICD-10執(zhí)行?；颊叩哪挲g、性別等基本信息，也應(yīng)使用統(tǒng)一的編碼方式。對(duì)病案錄入人員的疾病編碼知識(shí)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，統(tǒng)一臨床診斷的術(shù)語。定期對(duì)錄入速度和錄入準(zhǔn)確性進(jìn)行考核，使采集錄入人員的錄入正確率和錄入速度穩(wěn)步提高，在考核達(dá)標(biāo)通過后方可上崗。我們發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)技術(shù)人員的培訓(xùn)和考核，我院病案的輸入正確率和輸入速度有了明顯的提高。
(二)開展定期審查
在數(shù)據(jù)過程管理中錄入錯(cuò)誤的發(fā)生不可避免，因此應(yīng)建立逐級(jí)審查的制度，在病案錄入時(shí)進(jìn)行逐一檢查，在歸檔入庫后再進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢查，應(yīng)盡可能的減小漏填和誤填次數(shù)。技術(shù)人員之間可開展相互檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤及時(shí)糾正，提高病案信息的正確率。
(三)完善病案管理系統(tǒng)的程序
病案管理系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)程序由于缺乏某些關(guān)鍵詞和術(shù)語，軟件功能并不完善，在投入臨床實(shí)際使用中會(huì)出現(xiàn)不妥當(dāng)之處，這需要和計(jì)算機(jī)工程技術(shù)人員進(jìn)行溝通，協(xié)商解決，使病案管理系統(tǒng)更貼近醫(yī)院的工作實(shí)際。增加對(duì)數(shù)據(jù)錄入后的校對(duì)功能，增加對(duì)錄入錯(cuò)誤信息的錯(cuò)誤提示功能，以確保數(shù)據(jù)錄入無誤。在病案管理系統(tǒng)中可納入常用的一些統(tǒng)計(jì)分析功能，有利于充分挖掘病案的信息，提供給醫(yī)院管理者更充足的資料。
(四)重視病案首頁的信息管理
病案首頁是病案信息中最重要的一個(gè)部分，各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作均需要利用到病案首頁。由于醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室均參與到病案首頁的數(shù)據(jù)錄入過程，因此我們在工作中把病案首頁的信息細(xì)化，將數(shù)據(jù)錄入的責(zé)任分工落實(shí)到各科室，以保證病案首頁的錄入質(zhì)量。
三、總結(jié)
病案管理系統(tǒng)還處于一個(gè)發(fā)展的階段，加強(qiáng)病案管理系統(tǒng)的管理，促進(jìn)病案管理系統(tǒng)的數(shù)字化和標(biāo)準(zhǔn)化水平，為醫(yī)院管理人員提供更為準(zhǔn)確有效的信息。
