趙進(jìn)進(jìn)①
中圖分類(lèi)號(hào)：F271 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1003－0743（2003）10-0038-02
近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境日趨激烈，醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。占我國(guó)絕大部分的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有部分財(cái)政撥款，但已遠(yuǎn)遠(yuǎn)彌補(bǔ)不了實(shí)際的資金需求。為了生存與發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)“走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展之路，使人民享受質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)，各級(jí)醫(yī)院紛紛引入成本核算這種現(xiàn)代化管理手段，并取得了較好的成效。然而在實(shí)際操作過(guò)程中，一些難點(diǎn)和問(wèn)題逐漸浮現(xiàn)，并日益突出，如得不到很好的解決，將會(huì)阻礙成本核算效果的充分發(fā)揮。
?。薄≌▋r(jià)的“大福利”與科室核算的“小利益”之間的矛盾
非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由政府投資建立的，是具有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，因此,服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)理應(yīng)由政府制定。政府在制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不僅要考慮醫(yī)院的發(fā)展，更多的還要考慮普通百姓的承受能力。為了保障人民的基本醫(yī)療需求，政府制定收費(fèi)價(jià)格要考慮到百姓的實(shí)際，即從社會(huì)這個(gè)“大福利”角度出發(fā)，同時(shí)醫(yī)院的福利性質(zhì)也要求其承擔(dān)一部分社會(huì)義務(wù)，不能單純以盈利為目的，因此,制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本上是服務(wù)成本，有些基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甚至定價(jià)在成本以下，但總體收費(fèi)水平仍能維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。這種定價(jià)的差別考慮，使科室在成本核算中考慮自己的“小利益”時(shí)出現(xiàn)了問(wèn)題。
我們知道，實(shí)行成本核算僅核算科室成本有多少?zèng)]有什么實(shí)際意義，還要核算與成本相匹配的收入，確定出科室的盈余，而如何激勵(lì)科室增收節(jié)支，除了加強(qiáng)監(jiān)督管理，還必須通過(guò)獎(jiǎng)金分配這種最直接、費(fèi)用成本最低也最有效的手段?？剖业莫?jiǎng)金一般是以科室收入扣除成本后，按一定比例進(jìn)行提取(不少醫(yī)院還會(huì)將服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量等考核指標(biāo)列入其中以進(jìn)行綜合評(píng)估，但所占比重有限，且大多是軟指標(biāo))，這樣就存在有些科室由于開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低，即使工作努力，節(jié)約消耗，但由于收入不高，使得獎(jiǎng)金偏低，他們的積極性受到挫傷，感到不公平，因此,不斷向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提意見(jiàn)；而有些科室，提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)高，收入高，為防止獎(jiǎng)金太高醫(yī)院封頂，并不太注重成本的節(jié)約。在全院實(shí)行成本核算時(shí)如何剔除物價(jià)因素，做到公平合理，實(shí)際操作起來(lái)難度很大。
２ 科室更多追求經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)院兼顧社會(huì)效益的矛盾
非營(yíng)利性醫(yī)院的性質(zhì)，要求醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持以病人為中心的辦院方向，既要講求經(jīng)濟(jì)效益，還要注重社會(huì)效益，這是醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是改革的出發(fā)點(diǎn)。但在實(shí)行成本核算的過(guò)程中，科室片面追求經(jīng)濟(jì)效益、短期效應(yīng)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些負(fù)面現(xiàn)象：對(duì)于那些雖社會(huì)效益好，但經(jīng)濟(jì)效益差的項(xiàng)目，科室開(kāi)展起來(lái)就缺少積極性，比如在手術(shù)科室，醫(yī)生們?cè)敢庾瞿切┯脮r(shí)少、收費(fèi)高、消耗低的手術(shù)，而對(duì)那些用時(shí)很長(zhǎng)，使用很多人力，消耗很多材料，但收費(fèi)有限的項(xiàng)目積極性不大；在病區(qū)，為了給病人提供舒適的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院給每個(gè)病區(qū)設(shè)立了陪護(hù)椅，使病人陪護(hù)能有個(gè)休息的地方，由于按物價(jià)部門(mén)的定價(jià)，陪護(hù)椅不能收費(fèi)，而椅子壞了維修費(fèi)用需科室承擔(dān)，因此,有些病區(qū)干脆將椅子收起，不讓使用，甚至有些科室的門(mén)窗壞了也不及時(shí)報(bào)修等等，這種結(jié)果是完全有悖于實(shí)行成本核算初衷的，不僅傷害了病人的利益，也會(huì)影響醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，因此,如何加強(qiáng)監(jiān)督管理，減少此類(lèi)現(xiàn)象的發(fā)生，是醫(yī)院在開(kāi)展成本核算的同時(shí)需同步解決的問(wèn)題。
?。场‖F(xiàn)實(shí)中存在的非營(yíng)利性醫(yī)院的人事制度改革與成本核算不配套引發(fā)的問(wèn)題
人員費(fèi)用占科室成本的較大比例。實(shí)行成本核算就是為了達(dá)到減員增效的目的，但目前非營(yíng)利性醫(yī)院的人事制度改革卻相當(dāng)滯后，如何科學(xué)地定崗定編，如何較好地處理科室交上來(lái)的富余人員，是人事制度改革的難點(diǎn)。一般來(lái)講，１名臨時(shí)護(hù)士月工資５００元，１名后勤臨時(shí)工月工資３００元，他們沒(méi)有獎(jiǎng)金，其他福利不會(huì)高于正式職工，由于隨時(shí)會(huì)被解雇，時(shí)時(shí)有危機(jī)意識(shí)，干活勤快，不惹事生非，易于管理；而正式職工，雖然聘用制已實(shí)行了幾年，但在非營(yíng)利性醫(yī)院這種事業(yè)單位，除非犯有大錯(cuò)，否則一般不會(huì)被除名，仍有比較穩(wěn)定的飯碗，危機(jī)意識(shí)不強(qiáng)，１名醫(yī)院的正式職工月工資平均１ ４００元左右，還有其他福利補(bǔ)貼。實(shí)行成本核算后，臨床科室，特別是后勤部門(mén)，都存在寧愿要臨時(shí)工也不愿要正式工的現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮，不會(huì)同意科室太多的臨時(shí)人員代替正式職工，通過(guò)制定相關(guān)的制度規(guī)則，達(dá)到限制臨時(shí)工用數(shù)的目的，但對(duì)于科室上交的富余人員如何安置，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)頗費(fèi)心思。這些人員的安置也給人事管理方面帶來(lái)較大困難。
?。础『笄谌绾渭訌?qiáng)管理，以適應(yīng)成本核算提出的更高要求也是亟待解決的難題
醫(yī)院成本核算分院級(jí)成本核算和科室成本核算，在實(shí)行科室成本核算時(shí)存在間接費(fèi)用的分?jǐn)倖?wèn)題。然而，由于醫(yī)院設(shè)置，許多建筑的設(shè)計(jì)達(dá)不到每個(gè)科室安１個(gè)水電表的要求，因此，醫(yī)院的水電費(fèi)必須按一定方法進(jìn)行分?jǐn)?。常用的方法是按人員分?jǐn)?，帶?lái)的結(jié)果是科室之間核算的不公平，有的科室如手術(shù)室、腎透析室用水量很大，磁共振室等使用大型電子儀器的科室用電量很大，而放療科、中醫(yī)科等，用水很少，用電也很少。按人員分?jǐn)傦@得不太合理，也起不到節(jié)約用水用電的目的，如按收入分?jǐn)傄埠蛯?shí)際耗費(fèi)有較大差距。后勤水電管理部門(mén)如何比較準(zhǔn)確地提供出各科室的實(shí)際用量還需多做研究。目前，大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)行成本核算時(shí)，對(duì)于科室的維修費(fèi)采取的是醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算方式，即參考市場(chǎng)價(jià)格，制定出醫(yī)院后勤部門(mén)進(jìn)行維修時(shí)每項(xiàng)服務(wù)的內(nèi)部結(jié)算價(jià)格，當(dāng)后勤部門(mén)為醫(yī)療部門(mén)提供服務(wù)時(shí)，按結(jié)算價(jià)計(jì)入科室成本，同時(shí)算做后勤部門(mén)的收入。在實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)，首先是制定一個(gè)臨床科室、后勤科室都滿(mǎn)意的內(nèi)部結(jié)算價(jià)格都很困難，實(shí)際運(yùn)行中經(jīng)常出現(xiàn)科室對(duì)維修費(fèi)花費(fèi)不認(rèn)可，以及對(duì)維修質(zhì)量提出異議，需醫(yī)院派出人員進(jìn)行仲裁，耽誤了不少人力和時(shí)間；其次也存在維修部門(mén)以經(jīng)濟(jì)利益為重，一切向錢(qián)看，維修費(fèi)用高的就去修，反之就互相推諉，延誤工作，導(dǎo)致影響醫(yī)院的全局工作。同時(shí)，醫(yī)院維修畢竟有限，還需扣除維修材料的成本，僅靠手工費(fèi)基本上沒(méi)什么結(jié)余，維修部門(mén)別說(shuō)獎(jiǎng)金，有時(shí)連工資也保證不了，又不能將他們推向社會(huì)。
?。怠?shí)行成本核算過(guò)程中，醫(yī)院在物資購(gòu)買(mǎi)、管理中出現(xiàn)的問(wèn)題
在實(shí)行成本核算前，有些科室申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)了一些設(shè)備，實(shí)行成本核算后，科室經(jīng)測(cè)算，由于設(shè)備價(jià)值高，每月應(yīng)攤的折舊額大，甚至有些設(shè)備根據(jù)物價(jià)規(guī)定，不能單獨(dú)收費(fèi)，無(wú)法直接創(chuàng)造效益，科室就不再領(lǐng)取，積壓在器械科倉(cāng)庫(kù)中；有些科室已使用的設(shè)備，也因經(jīng)濟(jì)效益不好，還未達(dá)到報(bào)廢年限就提出上交。如果這些經(jīng)濟(jì)收益不好，但社會(huì)效益好的設(shè)備的折舊都由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院承擔(dān)不起，只能硬性規(guī)定科室必須使用并承擔(dān)折舊，科室經(jīng)常為此提意見(jiàn)。同時(shí)，在成本核算中許多科室反映，科室使用的耗材、設(shè)備要計(jì)入科室成本，但這些耗材、設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)使用，科室卻沒(méi)有參與，因此對(duì)這些統(tǒng)一由物資部門(mén)購(gòu)置的設(shè)備、耗材不滿(mǎn)意，認(rèn)為比廠(chǎng)家上門(mén)推銷(xiāo)時(shí)的報(bào)價(jià)高，有些耗材質(zhì)量差，因無(wú)法正常使用而造成浪費(fèi)，要求這部分成本不能由科室承擔(dān)。而物資部門(mén)反映耗材都是通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)的，有時(shí)招標(biāo)價(jià)格低，廠(chǎng)家有意降低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，且使用中造成的浪費(fèi)無(wú)法界定是由于產(chǎn)品質(zhì)量不合格，還是由于科室使用不當(dāng)，或缺乏責(zé)任心造成的，雙方常常為此扯皮。由使用科室自己去購(gòu)買(mǎi)物資是不現(xiàn)實(shí)的，在每次招標(biāo)過(guò)程中讓使用科室都派代表參加不僅會(huì)影響醫(yī)療秩序的正常進(jìn)行，也會(huì)大大增加采購(gòu)成本，如何協(xié)調(diào)雙方科室的關(guān)系也是醫(yī)院管理者需做的工作。
?。丁‘?dāng)前指標(biāo)核算的有限水平無(wú)法應(yīng)對(duì)成本核算中科室提出的更高要求
在實(shí)行成本核算中，除設(shè)立了很多評(píng)價(jià)收益的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)外，如：成本收入率、百元成本醫(yī)療收入率、人均業(yè)務(wù)收入水平、每門(mén)診人次成本收入率、床日收入成本率、成本收益率等等，不少醫(yī)院還設(shè)立了配套的管理指標(biāo)，如：門(mén)診確診符合率、初診確診符合率、臨床病理診斷符合率、治愈率、死亡率、醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率、無(wú)菌手術(shù)感染發(fā)生率等質(zhì)量控制指標(biāo)，防止片面追求經(jīng)濟(jì)效益。但隨著成本核算的進(jìn)一步深入，科室要求增加更為精確、更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值的指標(biāo)，如勞動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)、社會(huì)效益指標(biāo)、技術(shù)含量指標(biāo)等。因?yàn)閷?duì)于大型綜合性醫(yī)療單位，普遍存在小兒科、急診科、中醫(yī)科收入少、結(jié)余少的現(xiàn)象，但醫(yī)院又不可能取消這些科室，且造成這種狀況的原因也不盡相同，中醫(yī)科病人少，醫(yī)師勞動(dòng)強(qiáng)度不大，干的少，自然科室收入少；急診科社會(huì)效益好，要求高，醫(yī)生必須技術(shù)全面，能處理突發(fā)事情，工作壓力大，但收費(fèi)有限，科室收入也少；小兒科病人多，但由于兒童的特殊性，用藥少，檢查少，收費(fèi)不高，但勞動(dòng)強(qiáng)度大，如果都實(shí)行一樣的核算方法和提成比例，顯然有失公平。如何確定勞動(dòng)強(qiáng)度系數(shù)，來(lái)量化醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際付出，真正體現(xiàn)他們的勞動(dòng)價(jià)值，對(duì)于核算者來(lái)講是個(gè)難題。同時(shí)，臨床科室進(jìn)行診斷要求技術(shù)含量高，部分醫(yī)技科室通過(guò)使用設(shè)備來(lái)收費(fèi)，相比之下技術(shù)含量低；外科系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)大，發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率高，內(nèi)科系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，如何將這些實(shí)際情況量化后在成本核算中考慮進(jìn)去，也是個(gè)難題。
７ 制定科學(xué)的消耗定額的現(xiàn)實(shí)要求與實(shí)際操作的困難
現(xiàn)實(shí)工作中不可避免地會(huì)出現(xiàn)下列情況，一些小的核算科室由于種種原因獎(jiǎng)金很低，因此干脆不再考慮獎(jiǎng)金，而是大量領(lǐng)取消耗材料，再將這些耗材通過(guò)不法人員賣(mài)出，獲得高于獎(jiǎng)金數(shù)倍的收入，這些活動(dòng)都很隱蔽，醫(yī)院要想抓住確鑿的證據(jù)很難，因此在實(shí)行成本核算中，不能僅僅將材料消耗記入成本就行了，還要通過(guò)制定科學(xué)的消耗定額來(lái)控制科室的成本。要想精確地制定出每個(gè)科室的消耗定額，工作量太大，首先要計(jì)算１種服務(wù)項(xiàng)目需耗費(fèi)多少種材料，每種材料需消耗多少量，這些材料的市場(chǎng)價(jià)是多少，得出每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的材料耗費(fèi)數(shù)，然后統(tǒng)計(jì)出科室平均每月提供多少種服務(wù)項(xiàng)目，分別是多少次，不同的病況使用了不同的材料消耗，科室總共應(yīng)使用多少材料消耗，這樣的方法以目前的計(jì)算水平來(lái)講花費(fèi)的人力、物力過(guò)高，不劃算。如采用核算以前年度月平均消耗量來(lái)確定消耗定額的方法，雖然簡(jiǎn)便，但不精確，同時(shí)存在以前消耗量不合理將會(huì)延續(xù)到以后仍不合理，而物價(jià)水平的變化也會(huì)影響消耗的增減。如何全面考慮這些因素，制定出基本科學(xué)合理的消耗定額是必須解決的問(wèn)題。
