新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。實行“ 征“” 管“” 監(jiān)”分離的運行機制，維護農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金的安全，合理確定農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金收取標準和報銷比例。
一、新農(nóng)合發(fā)展史及其現(xiàn)狀
說到新農(nóng)合就不得不提到在我國輝煌一時的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它曾經(jīng)為世界各國，特別是發(fā)展中國家普遍存在的問題提供了一個可借鑒的范本，不僅在我國受到廣大農(nóng)民的認可，也在國際上得到廣泛的好評。世界銀行和世界衛(wèi)生組織曾把我國農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。我國的農(nóng)村合作醫(yī)療在近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了萌芽階段、初創(chuàng)階段、在上世紀60、70年代達到了鼎盛，但在80年代后期隨著中國經(jīng)濟的不斷發(fā)展與改革開放的不斷深化，各行各業(yè)競相發(fā)展，國家越來越需要將大量的資金運用到其他更有利于經(jīng)濟發(fā)展的項目上，相比之下國家對農(nóng)村醫(yī)療費用大包大攬的做法，已經(jīng)不適應(yīng)新形勢的發(fā)展需要，農(nóng)民的醫(yī)療費用成為沉重的負擔，隨著國家對農(nóng)村醫(yī)療制度的轉(zhuǎn)變，農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸解體。雖然中國在幾代領(lǐng)導人的正確領(lǐng)導下經(jīng)濟飛速發(fā)展但廣大農(nóng)民在醫(yī)療方面卻沒有得到真正的實惠，甚至因病致貧、因病返貧的大有人在，農(nóng)民看病難、看病貴，有的連最基本的醫(yī)療都得不到保障。隨著我國社會不斷發(fā)展與進步，國家及相關(guān)部門已經(jīng)意識到農(nóng)村醫(yī)療問題是關(guān)系到黨和國家深遠性發(fā)展與社會和諧的大問題，是國計民生問題。為此，國家衛(wèi)生部積極組織專家以及在各地方衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的大力配合下，于90年代中期，開始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究與探索，但在最初由于廣大農(nóng)民在醫(yī)療方面長期沒有保障，對新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度不信任，擔心醫(yī)療制度不長久，自己交的錢會“打水漂”，一去不復返，因此農(nóng)民參保率很低，大多數(shù)人還是相信錢放到自己的口袋中更可靠、更安心。在這種情況下2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”， “到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元”。 按照“十一五”規(guī)劃的要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療到2010年的覆蓋面達到農(nóng)村的80%以上。2009年年初，國務(wù)院通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》決定“加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上，2011年對新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額”。2011年2月17日中國政府網(wǎng)發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，這份文件明確指出2011年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例力爭達到70%左右。目前我省新農(nóng)合統(tǒng)籌資金32億多元，住院報銷比例已達到80%。截至去年年底，全省新農(nóng)合制度實現(xiàn)省內(nèi)全覆蓋，新農(nóng)合統(tǒng)籌資金使用率提高到90.48%。而在2011 年全國衛(wèi)生工作會上訊息，“十二五”時期我國將爭取將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌資水平提高到300 元以上。這意味著新農(nóng)合人均籌資水平將在“十一五”的基礎(chǔ)上翻一番，保障能力將得到提升。在國家大力扶持下，農(nóng)民的醫(yī)療保障有了長足的發(fā)展，廣大農(nóng)村患者對于醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，且農(nóng)村的醫(yī)療費用也急劇上升，如何在滿足農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)需求與迅速增長的醫(yī)療費用中找到一個平衡點，成為目前新農(nóng)合面臨的主要問題。國家醫(yī)療政策的不斷出臺，中央、地方、個人的投入不斷加大，醫(yī)療費用持高不下，甚至不斷攀升，所以我們在不斷“開源”的同時也要注意“節(jié)流”，有效控制醫(yī)療成本，改變目前新農(nóng)合醫(yī)療支付方式將有效改善這一問題。
二、新農(nóng)合支付方式的選擇
改革支付方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度控制醫(yī)療費用、提高參合農(nóng)民受益率過程中的關(guān)鍵點和難點。改革醫(yī)藥費的支付方式，建立有效的供方醫(yī)療成本控制機制，從而降低因醫(yī)療供給方誘導需求而引發(fā)的過度醫(yī)療行為，是成功推行新農(nóng)合制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要制度保障[1]?，F(xiàn)階段，我國公共衛(wèi)生事業(yè)特別是農(nóng)村地區(qū)很薄弱，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入與以往相比有了一定程度的提高，但缺口依然很大，加上城鄉(xiāng)資源配置不合理、醫(yī)療保險制度不健全、醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，醫(yī)藥費用急速上漲等諸多問題，導致患者、政府、醫(yī)務(wù)人員三方都不滿意，因此改革醫(yī)療服務(wù)的付費機制迫在眉睫。
長期以來，在醫(yī)療服務(wù)的實踐中產(chǎn)生了“后付制”和“預付制”兩大類支付方式，又可以細分為“按服務(wù)項目付費”、“按總額預付制”、“按病種付費”、“按單元付費”、“按績效付費”、“按床日付費”、“按人次付費”、“按人頭付費”等多種形式。而在醫(yī)療費用支付方式上既要兼顧效率與公平，又要有效控制醫(yī)療費用增長，合理補償醫(yī)療機構(gòu)，充分調(diào)動其積極性，保證新農(nóng)合的正常良性運行，單單用一種支付方式是不可能做到的，建立一種以醫(yī)療費用總額預付制取代病人按醫(yī)療服務(wù)項目后付制、以臨床路徑為基礎(chǔ)，實行單病種付費取代大病統(tǒng)籌、以多元支付方式取代單一項目的付費方式是大勢所趨。
現(xiàn)階段按服務(wù)項目付費方式是我國較普遍的一種付費方式，其主要優(yōu)點是，首先，不同的服務(wù)項目都有相應(yīng)的定價，做一個項目按照相應(yīng)的價格支付一定的醫(yī)療費用，提供多少種服務(wù)項目，就收取多少種醫(yī)療服務(wù)項目的費用，易于被醫(yī)患雙方理解和接受，便于開展實行。其次，由于醫(yī)療機構(gòu)的收入直接與服務(wù)量掛鉤，容易調(diào)動其工作積極性，醫(yī)方不會推諉病人。其主要缺點，一是醫(yī)療服務(wù)是一種專業(yè)性和技術(shù)性很強的服務(wù)，患者與醫(yī)生兩者間有醫(yī)療知識上的差距，形成信息不對稱，出現(xiàn)“市場失靈”現(xiàn)象，患者對采取哪些診療措施沒有發(fā)言權(quán)，只能被動接受，醫(yī)方在逐利行為的驅(qū)使下提供過度服務(wù)，誘導需求，醫(yī)方喜歡多開藥，開貴藥，喜歡多開檢查，高價檢查，甚至喜歡運用高價的高精尖檢查和治療手段，導致醫(yī)療費用不合理上漲。二是由于醫(yī)療服務(wù)收費項目種類繁雜，管理成本較高，工作量非常大。三是醫(yī)療機構(gòu)成本控制意識薄弱，為了創(chuàng)收不斷引進先進的診療設(shè)備，造成醫(yī)療資源的浪費。在醫(yī)療費用飛快發(fā)展的今天，按服務(wù)項目付費已經(jīng)不適應(yīng)作為普遍采用的付費方式，只能適用于特需的情況下。
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總額預算付費方式是由醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后確定某一定點醫(yī)療機構(gòu)一年的總額預算（也可以是一季度的總預算），醫(yī)療保險機構(gòu)在支付該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用時，不論實際醫(yī)療費用支出多少，都以這個預算數(shù)作為支付的最高限度，來強制性的控制支付，而定點醫(yī)療機構(gòu)對保險范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)[2]。其主要優(yōu)點：一是醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的工作量和醫(yī)療總費用進行控制，有效的抑制誘導需求，使醫(yī)療費用得到有效的控制，因而這種付費方式對醫(yī)療費用的控制是最可靠和最有效的。二是由于醫(yī)療總費用一定，使得醫(yī)方不僅要主動努力控制費用，進而在服務(wù)量上也主動努力，才能保證最終有所結(jié)余，這使得醫(yī)療機構(gòu)不再是控制醫(yī)療消費的消極方，而是積極主動的參與者，這對于有效降低醫(yī)療費用是至關(guān)重要的。三是由于醫(yī)療費用的控制權(quán)交給了醫(yī)療機構(gòu)，簡化了醫(yī)療保險機構(gòu)的管理程序，成本大大降低。其主要缺陷：一是科學合理的制定預算總額比較困難。預算定的偏高，會導致醫(yī)療供給不合理的增長；預算定得不足，會影響醫(yī)療機構(gòu)工作積極性，也會影響參保人員的利益。二是總額預算控制后，如果缺乏相應(yīng)監(jiān)督措施，醫(yī)療機構(gòu)可能會出現(xiàn)選擇患者的行為，如選擇癥狀輕容易治療的患者，推諉癥狀重不容易治療的患者，以減少自己的醫(yī)療服務(wù)成本。三是此方法減少了激勵效應(yīng)，從而降低了醫(yī)療機構(gòu)主動提供服務(wù)的積極性，服務(wù)質(zhì)量態(tài)度可能會下降，排隊候診、住院的情況可能出現(xiàn)。
按人頭付費方式即按照既往數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等因素確定付費標準[3]。主要優(yōu)點是，方法簡便易行，易操作，控費效果較好，管理成本不高。主要缺點是，誘導醫(yī)療機構(gòu)選擇患者，甚至分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的人頭費，容易導致醫(yī)療機構(gòu)重量不重質(zhì)，使醫(yī)療服務(wù)水平下降。
按病種付費方式是以國際疾病診斷分類標準（ICD–9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥確定疾病診斷相關(guān)組分類標準，結(jié)合循證醫(yī)學依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標準，并預先支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療費用支付方式[4]。主要優(yōu)點是規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，減少不必要成本消耗，在一定程度上統(tǒng)一了醫(yī)患雙方的利益，有效地緩解了醫(yī)患矛盾；為醫(yī)療基金的科學管理提供了客觀的標準，有助于基金管理及基金使用效率。此種方法在美國、澳大利亞、德國等發(fā)達國家得到廣泛應(yīng)用，實踐經(jīng)驗總結(jié)，其在醫(yī)療費用控制方面有顯著的作用，對于我國醫(yī)療服務(wù)支付方式改革具有借鑒意義。但由于按病種付費方式基礎(chǔ)工作投入大，管理成本高，對醫(yī)療信息系統(tǒng)要求比較高，且按病種付費方式需要科學的病種成本分析，目前我國醫(yī)院尚未做到真正的全成本核算，按病種付費方式在病種的選擇上有一定的局限性，所以這一付費方式很難涵蓋所有住院病例，應(yīng)用范圍受到限制，目前在國內(nèi)全面實施條件還不成熟。
以上幾種支付方式均各有利弊，沒有一種是最優(yōu)的，可以獨立成事。而新農(nóng)合支付方式的選擇將直接影響到各個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的發(fā)生方式，完善有效的醫(yī)療費用支付方式將對控制醫(yī)療成本和費用，醫(yī)療資源的合理統(tǒng)籌、分配、利用及醫(yī)療機構(gòu)積極性的調(diào)動起到關(guān)鍵的作用。制定科學、合理、可行的支付方式，保證醫(yī)療服務(wù)的公平、公正、可持續(xù)發(fā)展，單一支付方式各有利弊，實行效果也各有不同。既要做到有效控制費用、方便管理，又要合理補償醫(yī)療機構(gòu)支出，充分調(diào)動其積極性，單一支付方式很難同時實現(xiàn)這一雙重目標。將幾種不同支付方式相混合，抵消某種支付方式的負面影響，保留其優(yōu)勢特征，從而組合成較好的支付方式，才是有效控制醫(yī)療費用的有效手段。
國家衛(wèi)生部門應(yīng)組織專家組研究制定《臨床路徑單病種目錄及費用標準》并定期修訂。按照新醫(yī)改方案要求“加快建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”和“逐步建立分級診療制度”。支付方式的選擇要根據(jù)不同情況選擇不同的支付方式組合，對于服務(wù)范圍小，對象穩(wěn)定的村衛(wèi)生室，實行“按人頭付費”方式。對于各地區(qū)常見病、多發(fā)病差異較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可以采用“總額預付制”方式。對于醫(yī)療技術(shù)水平較高，服務(wù)覆蓋面較廣的縣級醫(yī)院，可以實行“總額預付制”、“按病種付費”、“特需按項目付費”相混合的支付方式。政府職能部門要廣泛征集意見制定公開、公平、合理、方便、快捷的新農(nóng)合醫(yī)療支付方式，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，有效控制醫(yī)院成本，保證醫(yī)療質(zhì)量及用藥安全，取信于民，我國的醫(yī)療事業(yè)才能越走越寬，越走越順。
參考文獻
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