一、背景
從目前國內(nèi)醫(yī)院的現(xiàn)狀來看，傳統(tǒng)的就醫(yī)流程（如圖1） 存在許多不足，主要包括以下幾個方面：一是掛號難，排隊(duì)時間長，人工窗口排隊(duì)取號節(jié)奏緩慢耗時長，更引發(fā)了不法分子倒賣號單的現(xiàn)象，進(jìn)一步加劇掛號難的程度；二是候診時間長，在傳統(tǒng)就醫(yī)模式下，患者掛號后由于不知道何時輪到就長時間在就診醫(yī)生處排隊(duì)候診，大量人員滯留造成醫(yī)院各輔助科室的效率低下，被動增加醫(yī)院運(yùn)營成本；三是繳費(fèi)取藥時間長，以現(xiàn)金為主的傳統(tǒng)繳費(fèi)方式涉及金額核對和找零，增加了窗口服務(wù)人員的壓力，且醫(yī)院目前分項(xiàng)目、分步驟的繳費(fèi)結(jié)算，更導(dǎo)致了患者多次繳費(fèi)頻繁排隊(duì)的現(xiàn)象，大量浪費(fèi)患者時間；四是就診時間短，患者將大量時間用于排隊(duì)而壓縮了就診時間，降低了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量；五是取單流程復(fù)雜，一般檢查報告需要患者在N 天之后的工作日在科室窗邊自行翻查拿取，這種取單方式容易造成錯拿、漏發(fā)、丟失檢驗(yàn)報告，增加患者負(fù)擔(dān)和成本。來，國家出臺了一系列深化醫(yī)改方案，其中要求醫(yī)院簡化醫(yī)療服務(wù)流程，提升服務(wù)能力，方便患者，提高滿意度。衛(wèi)生部也對此作出重要指示，2013年工作要點(diǎn)中提出“開展先診療后結(jié)算模式試點(diǎn)”。衛(wèi)生部明確規(guī)定“先診療后結(jié)算”模式要逐步推進(jìn)、試點(diǎn)先行?！跋瓤床『蟾顿M(fèi)”制度是衛(wèi)生部在2014 年起
地區(qū)試點(diǎn)推行的一項(xiàng)醫(yī)療保險制度，也是實(shí)施國家衛(wèi)生信息化3521 工程的一項(xiàng)重要舉措。
二、文獻(xiàn)綜述
從現(xiàn)有研究看，“先診療后結(jié)算”模式大致可分為以下兩類：一類是著重研究以社?？ǚN為載體的結(jié)算渠道。如林文斌、莊慶人、曾國彬（2014）探討了參?；颊唛T診“先診療后結(jié)算”模式，提出參?；颊邔?shí)行預(yù)付款制及采用刷醫(yī)保卡就診與刷醫(yī)保卡結(jié)算對應(yīng)“綁定”方式兩種模式，以此解決參保患者“先結(jié)算后診療”問題［1］。葛孟華、陳國華、俞利張（2013）提出建設(shè)以社保卡為載體的“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通服務(wù)平臺，即采用信息化、網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)作模式，利用多種渠道、多種方式為患者提供安全、有效、便捷的診療服務(wù)［2］。另一類是研究“先診療后結(jié)算”在醫(yī)院的實(shí)踐及代理效應(yīng)。如周常蓉（2013） 探討了“先診療后結(jié)算”在上海同濟(jì)醫(yī)院的實(shí)踐，指出其大大降低了病人排隊(duì)付費(fèi)的等候次數(shù)，緩解了財(cái)務(wù)窗口的壓力，明顯提高了醫(yī)療服務(wù)效率［3］。蘇玉成、蔣昆、王蕊（2013） 研究了綜合自動服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)及其可行性，提出該系統(tǒng)的使用加強(qiáng)了醫(yī)院的信息技術(shù)建設(shè)和惠民服務(wù)平臺建設(shè)，提高了醫(yī)院整體診療服務(wù)滿意水平［4］。黃培（2014） 介紹了醫(yī)院推行基于自助的先診療后結(jié)算流程，包括協(xié)議簽約、自助掛號、選擇預(yù)付費(fèi)用、就診、直接檢查檢驗(yàn)、離院結(jié)算、取藥等環(huán)節(jié)［5］，同時提出先診療后結(jié)算應(yīng)從綜合、系統(tǒng)的角度推行，要便捷、易操作，并要加強(qiáng)與病人溝通。以上研究著重于“先診療后結(jié)算”給患者帶來的效益和便利，但鮮有探討銀醫(yī)合作模式下“先診療后結(jié)算”所帶來的政府、公眾、醫(yī)院、銀行等多方共贏情況。本文將基于回報社會、發(fā)展公益性事業(yè)理念，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與多家銀行合作，優(yōu)化資源配置，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)與金融機(jī)構(gòu)服務(wù)優(yōu)勢，共同推進(jìn)預(yù)約診療，構(gòu)建新型現(xiàn)代醫(yī)療和金融協(xié)作服務(wù)模式，尋求政府、公眾、醫(yī)院、銀行等多方共贏。
三、項(xiàng)目基本流程及實(shí)現(xiàn)條件
“先診療后結(jié)算”是指：以社保卡或就診卡（市民卡、健康卡） 為媒介，病人在就診時，先在就診卡內(nèi)通過銀聯(lián)卡POS 消費(fèi)或現(xiàn)金預(yù)存一定額度預(yù)存金，在診療過程中不必多次排隊(duì)付費(fèi)的實(shí)行一站式就醫(yī)的一項(xiàng)便民舉措。醫(yī)療機(jī)構(gòu)“先診療后結(jié)算”項(xiàng)目，利用先進(jìn)電子信息技術(shù)，基于銀醫(yī)合作，大力推廣使用電子支付工具，推行自助醫(yī)療服務(wù)，借助自助設(shè)備進(jìn)行自助辦健康卡、自助掛號、自助查詢、自助預(yù)存、自助打印、自助付費(fèi)等自助功能，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的服務(wù)資源優(yōu)勢，共同探索建立銀醫(yī)合作的綜合自助服務(wù)系統(tǒng)新模式。根據(jù)這一理念，2013 年12 月，紹興市中醫(yī)院與當(dāng)?shù)刂行陪y行、農(nóng)業(yè)銀行、工商銀行、建設(shè)銀行合作，共同建設(shè)“先診療后結(jié)算”項(xiàng)目，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，銀行提供項(xiàng)目建設(shè)資金，同時為醫(yī)院職工及患者提供全方位、多層次的金融服務(wù)。
（一）項(xiàng)目基本操作流程及功能1、用戶開戶：有醫(yī)?？ǖ挠脩魬{醫(yī)?？?、沒有醫(yī)?？ǖ目蛻魬{二代身份證通過自助終端申請開立就醫(yī)預(yù)付款賬戶，即辦理健康卡。2、用戶充值：用戶通過現(xiàn)金、銀行卡轉(zhuǎn)賬兩種方式向指定就醫(yī)預(yù)付款賬戶充值，資金結(jié)算平臺受理登記充值信息，增加用戶預(yù)付款賬戶可用余額。3、用戶消費(fèi)：用戶用卡消費(fèi)可主要分為以下幾個環(huán)節(jié)：（1） 掛號環(huán)節(jié)，用戶可通過自助終端進(jìn)行自助掛號以及預(yù)約掛號；（2） 就診環(huán)節(jié)，醫(yī)生通過刷診療卡，提取該病人的基本信息，同時根據(jù)病情，在電腦上開出檢查、檢驗(yàn)、處置、診斷和處方等；（3） 檢查環(huán)節(jié)，醫(yī)生通過刷卡獲取患者檢查需項(xiàng)目并按要求進(jìn)行檢查。檢查完畢后，患者可通過自主設(shè)備進(jìn)行自助查詢并自助打印報告單；（4） 取藥環(huán)節(jié)，病人持卡到藥房取藥，通過刷卡，調(diào)出該病人的處方信息，執(zhí)行發(fā)藥后打印處方、扣除其費(fèi)用。（5）結(jié)算環(huán)節(jié)，病人就診結(jié)束，到門診收費(fèi)室結(jié)算，打印報銷票據(jù)和費(fèi)用清單。整個環(huán)節(jié)中，就診費(fèi)用可通過醫(yī)保卡的完成醫(yī)保結(jié)算，自費(fèi)部分的向資金結(jié)算平臺發(fā)起結(jié)算申請，資金結(jié)算平臺受理后，在用戶預(yù)付款賬戶中扣減可用余額完成結(jié)算。4、查詢：病人可以隨時在自助機(jī)上查詢診療費(fèi)用支出記錄、交易明細(xì)及余額，如病人在結(jié)算中發(fā)生疑問，可以打出明細(xì)清單，查詢核實(shí)。5、打?。捍翱诤妥灾鷻C(jī)均可實(shí)現(xiàn)此功能。自助機(jī)可實(shí)現(xiàn)自助切紙打印充值結(jié)算憑條/ 掛號單/預(yù)約單/ 化驗(yàn)單/ 化驗(yàn)檢查報告/ 發(fā)票/ 住院費(fèi)用清單等自助操作。圖2 “先診療后結(jié)算”基本操作流程圖
（二）銀醫(yī)合作平臺系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)銀醫(yī)自助診療服務(wù)平臺是由醫(yī)療前端自助終端、自助機(jī)管理平臺和自助機(jī)數(shù)據(jù)服務(wù)器等三個完整系統(tǒng)結(jié)合而成，整個系統(tǒng)包括實(shí)時與HIS系統(tǒng)的交互，以及頻繁與銀行通信。同時，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)開發(fā)中，為保證系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用及資金的安全，充分考慮了其通用性和銀行系統(tǒng)的嚴(yán)謹(jǐn)性、安全性。項(xiàng)目主要應(yīng)用以下三項(xiàng)技術(shù)：（1）Webservise：用于實(shí)現(xiàn)自助終端和HIS 系統(tǒng)交互； （2） Socket 用于實(shí)現(xiàn)自助終端和銀行系統(tǒng)通信； （3） Struts、Spring 和Ibatis：實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)邏輯處理，創(chuàng)建獨(dú)立的日志模塊。
（三）系統(tǒng)及資金方面的安全策略在醫(yī)院和銀行應(yīng)用之前需申請雙運(yùn)營商雙路由MSTP 專線以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)熱備份，保障了網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性；配備雙電源，硬件RAID5，兩臺服務(wù)器，雙機(jī)熱備的方案保障了服務(wù)穩(wěn)定性；銀行端提供未知交易的查證機(jī)制，防止單邊帳的產(chǎn)生，保障了每個交易完整性；銀行與醫(yī)院HIS 之間增加了防火墻過濾，交易報文全報文加密，保障了網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)安全性；自助設(shè)備密碼輸入采用通過PCI 認(rèn)證的密碼鍵盤，保障密碼安全性。
四、應(yīng)用效果與前景
通過“先診療后結(jié)算”自助服務(wù)項(xiàng)目，銀行提供全面優(yōu)質(zhì)的資金付費(fèi)服務(wù)，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金的安全、高效管理，醫(yī)院優(yōu)先選擇銀行的產(chǎn)品和服務(wù)，并為銀行推廣業(yè)務(wù)、宣傳產(chǎn)品提供必要的場所和渠道。此外，實(shí)行銀醫(yī)合作的先診療后結(jié)算，利用先進(jìn)電子信息技術(shù)，醫(yī)院與銀行合作建設(shè)綜合自助服務(wù)系統(tǒng)，解決醫(yī)療服務(wù)中的排隊(duì)、繳費(fèi)、打印等問題，可以改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，從而達(dá)到政府、公眾、醫(yī)院、銀行的多方共贏，實(shí)現(xiàn)積極的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。
（一）“先診療后結(jié)算”模式對患者的影響1、提高就診效率為了解使用銀醫(yī)一卡通情況，醫(yī)院隨即調(diào)查門診患者80例，其中使用傳統(tǒng)診療40 例，使用“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通服務(wù)40 例。分析發(fā)現(xiàn)，使用傳統(tǒng)診療結(jié)算患者平均診療結(jié)算時間40 分鐘，付款次數(shù)1．67 次，平均排隊(duì)次數(shù)3．32 次，40例患者總費(fèi)用約5700 元；使用“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通服務(wù)的患者，平均診療結(jié)算時間為22分鐘，付款次數(shù)1 次，平均排隊(duì)次數(shù)1．4 次，40例患者總費(fèi)用約5600 元。兩者比較發(fā)現(xiàn)，就診費(fèi)用無顯著性差異，但就診與結(jié)算時間有明顯差別?！跋仍\療后結(jié)算”銀醫(yī)合作項(xiàng)目為患者提供了比較簡便的就診流程，大大節(jié)省了就診、結(jié)算的時間。2、提升患者滿意度通過患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用傳統(tǒng)診療結(jié)算的患者，其中有18 例（45%） 滿意，12 例（30%）訴就診時間長，6 例（15%） 訴排隊(duì)次數(shù)多，4 例（10%） 訴找零錢麻煩。而使用“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通途徑的患者，其中有38 例（95%） 滿意，3 例（7．5%） 訴就診時間長。由此可見，“先診療后結(jié)算”項(xiàng)目能大大提高患者滿意度。
（二）“先診療后結(jié)算”模式對醫(yī)院的影響1、提高醫(yī)院管理水平以社?？?、健康卡為載體的一卡通服務(wù)平臺建設(shè)，減輕了醫(yī)院財(cái)務(wù)窗口壓力，節(jié)約了醫(yī)療成本，大大提高了醫(yī)院管理水平，改善了醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境。同時一卡通模式實(shí)現(xiàn)了病人就診信息的數(shù)字化存檔，包括處方、檢查、檢驗(yàn)單、醫(yī)囑等各方面與患者相關(guān)的就診信息。復(fù)診時，只要刷卡，歷次就診信息一目了然［6］。2、強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)合作項(xiàng)目可有效緩解患者就醫(yī)難、就醫(yī)排隊(duì)時間長、就醫(yī)過程繁瑣等問題，大大減少患者就診排隊(duì)時間，提高就診效率，是一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的便民惠民工程，也能真正體現(xiàn)并強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性。
（三）“先診療后結(jié)算”模式對銀行的影響銀醫(yī)一卡通使銀行業(yè)務(wù)與醫(yī)院業(yè)務(wù)更加緊密地結(jié)合在一起，是一種醫(yī)療服務(wù)和銀行服務(wù)相結(jié)合的新模式。通過銀醫(yī)平臺，銀行可以增加結(jié)算存款和中間業(yè)務(wù)收入。以建行北京市分行為例，其參與協(xié)和醫(yī)院的銀醫(yī)合作平臺之后，目前協(xié)和醫(yī)院70%的業(yè)務(wù)在建行，每年為建行帶來近20 億存款，同時還提供了500-600 萬的中間業(yè)務(wù)收入。在加深與醫(yī)院的合作后，銀行還可與醫(yī)院在資產(chǎn)負(fù)債、賬戶還禮、代發(fā)工資、個人金融業(yè)務(wù)等方面進(jìn)行廣泛而深入的合作，也能給銀行帶來一定的經(jīng)濟(jì)效益。
（四）“先診療后結(jié)算”模式對政府的影響“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)合作模式是積極響應(yīng)衛(wèi)生部號召的一項(xiàng)重要舉措，是政府執(zhí)政能力的體現(xiàn)，它有機(jī)整合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與金融機(jī)構(gòu)雙方服務(wù)資源，有利于充分發(fā)揮雙方資源效用的最大化，有利于推進(jìn)現(xiàn)代化信息化新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建，有利于全面建成小康社會、建成和諧的社會主義現(xiàn)代化國家。五、結(jié)語銀醫(yī)自助平臺系統(tǒng)的應(yīng)用，是銀行和公立醫(yī)院聯(lián)合推行的以病人為中心開展醫(yī)療服務(wù)的重要措施，充分響應(yīng)國家相關(guān)政策，利用有效的醫(yī)療資源，對提高就醫(yī)環(huán)境、方便群眾就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重大意義，而現(xiàn)有實(shí)踐表明，“先診療后結(jié)算”模式可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。在國家新醫(yī)改不斷深入的形勢下，綜合運(yùn)用信息化手段，與金融行業(yè)進(jìn)行更為深入的合作，進(jìn)一步深化運(yùn)用“先診療后結(jié)算”模式，不僅利國利民，還可順應(yīng)大數(shù)據(jù)的時代潮流，量身定制，為患者提高新型的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)，不斷提高患者的就醫(yī)滿意度。
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