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醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在的問題及解決對(duì)策

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在的問題

(一)基金管理程序復(fù)雜

首先,醫(yī)保基金在征繳的過程中就存在很多復(fù)雜程序,影響力基金財(cái)務(wù)的有效管理。例如:對(duì)于欠繳醫(yī)保費(fèi)及醫(yī)保費(fèi)不連續(xù)人員的信息變更,須先由申請(qǐng)方補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi),否則不予進(jìn)行人員信息變更業(yè)務(wù)受理。其次,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、發(fā)放過程中涉及人社、財(cái)政、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、金融、審計(jì)等多部門、多環(huán)節(jié),由于管理工作缺乏協(xié)調(diào),信息資源共享不足,使得基金財(cái)務(wù)管理工作的難度增加。這種狀況形成的原因是因?yàn)椋弘娮诱?wù)信息橫向流動(dòng)動(dòng)力不足;電子政務(wù)信息部門壟斷,這種“部門私有”的資源歸屬格局,導(dǎo)致了在跨部門的大型電子政務(wù)信息資源建設(shè)項(xiàng)目中,信息互聯(lián)互通缺乏硬性規(guī)定,許多政府部門在建設(shè)過程中強(qiáng)化部門利益。應(yīng)用系統(tǒng)的縱向部署,其建設(shè)任務(wù)大部分依自上而下體制下達(dá),強(qiáng)調(diào)上下對(duì)口,對(duì)外保密。這樣的情況下,基金管理工作過于復(fù)雜,無法統(tǒng)一部署就會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)保基金收、支、管工作流程不順暢,加大了醫(yī)保基金的管理難度。

(二)基金管控制度不健全

第一,醫(yī)保基金相關(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確。對(duì)于醫(yī)?;饋碇v,權(quán)責(zé)不對(duì)等的,所承擔(dān)的責(zé)任與擁有的權(quán)力不是相對(duì)同一標(biāo)的,這就不是真正的權(quán)責(zé)明晰。加上當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管控制度的管理工作比較繁雜,工作量比較大,責(zé)權(quán)不明晰自然就導(dǎo)致,工作沒有分工,導(dǎo)致工作拖延,干不好工作,推動(dòng)工作無力。

第二,醫(yī)療保險(xiǎn)組織內(nèi)部的審計(jì)工作得不到重視。具體表現(xiàn)在:內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置隸屬關(guān)系不清,獨(dú)立性不強(qiáng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益考慮,往往會(huì)給患者多檢查、多開藥、多治療,提供過度的醫(yī)療服務(wù),甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。內(nèi)部審計(jì)同單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)之間不協(xié)調(diào)的問題,對(duì)項(xiàng)目全程暴露的問題缺少總結(jié)、對(duì)策;對(duì)項(xiàng)目成員缺少指導(dǎo)、或不予指導(dǎo),內(nèi)部審計(jì)絕不是只靠“悟”就能做好的。對(duì)內(nèi)部審計(jì)的認(rèn)識(shí)和定位不到位,對(duì)內(nèi)部審計(jì)認(rèn)識(shí)的存在偏差,甚至認(rèn)為是可有可無的部門,使內(nèi)部審計(jì)的生存和發(fā)展很迷惘和痛苦,審計(jì)工作難以開展,重審計(jì)而輕整改仍是普遙存在的問題;領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視不夠。

第三,醫(yī)??ㄊ褂萌狈s束機(jī)制。當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)是醫(yī)??ú粏螁慰梢再I到藥品,還可以買到洗發(fā)水、牙膏等生活用品,醫(yī)??▋叭怀闪速徫锟?,走進(jìn)藥店對(duì)于一些不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品,營業(yè)員說都可以刷醫(yī)保卡來購買。從表面上看,參保人員可以套取卡內(nèi)閑置資金,好像是獲利的一方。實(shí)際上,這不僅導(dǎo)致醫(yī)保金流失,影響醫(yī)保改革的平穩(wěn)運(yùn)行,還會(huì)因資金被挪用而對(duì)醫(yī)療保障和救急產(chǎn)生影響,最終損害的還是參保者的利益。

二、完善醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理的措施

(一)建立統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理體制

首先將醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作的關(guān)聯(lián)程序整合起來,進(jìn)行統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理,從而推動(dòng)各部各員養(yǎng)成積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題,解決問題的良好習(xí)慣,進(jìn)而引導(dǎo)各部各員在醫(yī)保制度、規(guī)范的框架內(nèi)組織工作,進(jìn)入比較理想的管理狀態(tài)。其次,要實(shí)現(xiàn)信息關(guān)聯(lián)。為了解決管理工作缺乏協(xié)調(diào),信息資源共享不足等問題,必須要通過相互兼容的信息技術(shù)手段進(jìn)行銜接,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享,提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力和健康服務(wù)水平,運(yùn)用科技手段優(yōu)化運(yùn)行流程、管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量,并通過對(duì)參保人就診和健康數(shù)據(jù)的分析,實(shí)施有針對(duì)性的健康干預(yù)方案。另外,控制醫(yī)療信息的安全性所以要必須合理設(shè)置用戶訪問權(quán)限,用戶要訪問這些機(jī)器的共享資源,必須賦予相應(yīng)的權(quán)限才行。如:使用Guest賬號(hào)訪問該機(jī)器的CPCW共享文件夾,至少要賦予“讀取”和“列出文件夾目錄”權(quán)限。

(二)加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管

首先,要完善內(nèi)部審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)工作要對(duì)醫(yī)保基金的資產(chǎn)保值增值、安全、完善進(jìn)行監(jiān)督,對(duì)基金的資產(chǎn)負(fù)債及損益情況的真實(shí)性、合法性進(jìn)行審查,從中找出薄弱環(huán)節(jié)和存在問題,幫助醫(yī)?;鹜晟苾?nèi)部控制制度,嚴(yán)禁亂擠亂攤成本,狠剎鋪張浪費(fèi)之風(fēng)。全面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、經(jīng)營發(fā)展中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),突出審計(jì)重點(diǎn),使內(nèi)部審計(jì)能夠在醫(yī)?;鸾?jīng)濟(jì)活動(dòng)中起到保駕護(hù)航、鋪路搭橋的作用。而要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)就要以經(jīng)濟(jì)效益為中心開展內(nèi)審工作, 重視醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)狀況外,更多的是醫(yī)保基金的獲利能力及經(jīng)營前景的管控,當(dāng)好醫(yī)保整體財(cái)務(wù)管理工作的助手。其次,外部審計(jì)工作也要及時(shí)監(jiān)督,解決醫(yī)??ㄊ褂萌狈s束機(jī)制的問題,例如:對(duì)“雙定”醫(yī)藥店,審計(jì)組織要要求他們堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢;準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用;確保及時(shí)上傳增、減項(xiàng)目,確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤。加強(qiáng)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管就要重視全面的管理控制,實(shí)現(xiàn)內(nèi)外部全部監(jiān)管自然就能夠解決套取醫(yī)保資金的問題發(fā)生。

綜上所述,完善醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理的措施最好建立統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理體制,加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理能夠長期平穩(wěn),安全運(yùn)行,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),切實(shí)為人民群眾服務(wù)。

參考文獻(xiàn):

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