胡倫基 劉 平
1990年代以來，我國醫(yī)療保險制度歷經(jīng)了多次改革。這之前，我國實行的是公費(fèi)醫(yī)療制度，進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療的只有公職人員和國有企業(yè)職工，其保障范圍占當(dāng)時全國總?cè)丝诘?0%左右；1990年代以后我國逐步推行職工醫(yī)療保險制度，特別是1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）后，在全國公職人員、國有企業(yè)職工、私營企業(yè)職工、個體工商戶等群體中，先后建立了職工醫(yī)療保險制度；2003年起，在農(nóng)村村民中全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度；2007年起，在城鎮(zhèn)居民中全面推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。自此，我國已經(jīng)建立了全民的醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋到了所有人群。2015年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度，對于減輕廣大人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提供了有力保障，大大降低了患病人員家庭因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，受到了人民群眾的歡迎。但是當(dāng)前的醫(yī)療保險中還存在著很多問題，必須對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度進(jìn)行全面改革創(chuàng)新，以確保醫(yī)療保險目標(biāo)的實現(xiàn)。
一、主要問題
一是醫(yī)生的收入與病人的醫(yī)療費(fèi)掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金支出和病人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用直線上漲，不堪重負(fù)。在這種模式下，醫(yī)療保險基金和病人的支出多，則醫(yī)生和醫(yī)院的收入多。受利益趨動，醫(yī)生和醫(yī)院總是想方設(shè)法增加醫(yī)?；鸷筒∪说尼t(yī)療費(fèi)用支出，使醫(yī)生和醫(yī)院的收入越來越多，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金支出越來越大，病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來越重。
二是大處方、貴處方普遍存在，大量增加醫(yī)療費(fèi)用。其一是一些小病本來只需吃幾次藥，花很少的錢就能治好的，而醫(yī)生開的處方往往是一瓶藥，病人只吃幾片藥或十幾片，就把治好病了，剩余的大多數(shù)藥只好浪費(fèi)掉。其二是一些小病本來只需兩、 三種藥就能為病人治好病，醫(yī)生總是開很多種藥給病人，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大量增加。其三是本來平價病就能治好病人的病，醫(yī)生卻要為病人開價格昂貴的藥。
三是名目繁多的檢查，檢查費(fèi)用不斷攀升?，F(xiàn)在有人到醫(yī)院看病，經(jīng)常要進(jìn)行一系列的檢查，好像現(xiàn)在的醫(yī)生除了利用儀器檢查就不能行醫(yī)。當(dāng)然，對于一些大病利用先進(jìn)的儀器進(jìn)行檢查是必要的，也是必須的。問題是有一些小病，醫(yī)生完全能夠通過職業(yè)判斷進(jìn)行醫(yī)治，醫(yī)院和醫(yī)生卻為了多收錢，要求病人進(jìn)行多種不必要的、重復(fù)的檢查，結(jié)果是檢查費(fèi)花了幾百上千元甚至更多，而藥費(fèi)只需百多元，大大增加了病人和醫(yī)保基金的支出。
四是延長病人治病的醫(yī)療時間，增加醫(yī)院收入。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了增加收入，盡量延長病人醫(yī)療時間，為醫(yī)院增加收入，致使醫(yī)療費(fèi)用大量增加。
五是國家核定的降價藥品難覓終跡，使病人無法享受降價藥品。近年來國家多次下降部分藥品價格，但降價后，藥品企業(yè)為了追逐高額利潤，往往通過更換降價藥品名稱，抬高藥品價格，或?qū)祪r后利潤較低的藥品停止生產(chǎn)。同時如果使用降價藥品，則醫(yī)院的利潤相對較低，醫(yī)院也不愿購買。最終，使國家通過降低藥品價格，控制藥價虛高的效果大打折扣。
六是一些私立醫(yī)院套取醫(yī)?；稹Ｒ恍┧搅⑨t(yī)院除了利用上述手段增加收入外，還利用醫(yī)保基金管理上的漏洞，大量套取醫(yī)?；稹１热缫恍┧搅⑨t(yī)院為了招攬病人，增加收入，向病人承諾：病人只承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)200~300元的費(fèi)用，其余所有的醫(yī)療費(fèi)用不需病人承擔(dān)。不言自明，這些私立醫(yī)院就只能套取醫(yī)?；鹆恕?br />
七是機(jī)關(guān)企事業(yè)單位和個人為繳納職工醫(yī)療保險，承擔(dān)的費(fèi)用偏多。按照有關(guān)規(guī)定，目前單位為職工繳納的社保費(fèi)用占職工工資的38%（不含住房公積金）以上，其中僅醫(yī)療保險就占職工工資的7%，且是以全省平均工資為基礎(chǔ)的，即低于全省平均工資的那部分職工，按全省平均工資計算繳納醫(yī)療保險；高于全省平均工資的那部分職工，按實際工資計算繳納醫(yī)療保險，單位為職工每人每年繳納的醫(yī)療保險均在2400元以上。職工個人承擔(dān)的社保費(fèi)用占工資的14.5%（不含住房公積金），其中醫(yī)療保險就占2%，僅醫(yī)療保險職工每年就要負(fù)擔(dān)700元以上。
二、進(jìn)一步完善醫(yī)療保險的思考
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)系到13億中國人民群眾健康的大事，也是關(guān)系到中華民族長盛不衰的千年大計。因此各級政府有責(zé)任搞好醫(yī)療衛(wèi)生工作，管好用活醫(yī)療保險基金，僅靠增加對醫(yī)療保險的投入是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們必須針對存在的問題，全面改革創(chuàng)新。
（一）社保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的公立醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員工資福利全額由財政承擔(dān)。存在上述問題的主要原因是由以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查治療養(yǎng)醫(yī)造成的，即病人到醫(yī)院的各種醫(yī)藥檢查費(fèi)越多，醫(yī)院的利潤就越多，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工資福利就越高。要減少醫(yī)?；鸬膿p失浪費(fèi)、減少病人的醫(yī)療費(fèi)用，就必須改變以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查治療養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，使醫(yī)院的收入和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工資福利同病人的醫(yī)療檢查費(fèi)收入脫鉤。而要使醫(yī)院不斷發(fā)展壯大，醫(yī)院的診療水平不斷提高，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的正常工資福利得到有效保障，社保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的公立醫(yī)院的設(shè)備購置、基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工資福利則應(yīng)財政全額由承擔(dān)。同時，為了避免由此造成的社保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的公立醫(yī)院之間、醫(yī)護(hù)人員之間吃大鍋飯的問題，社保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)公立醫(yī)院的行業(yè)主管部門、公立醫(yī)院內(nèi)部必須根據(jù)醫(yī)療系統(tǒng)的實際情況，建立健全各項考核評價機(jī)制，使服務(wù)質(zhì)量好、群眾認(rèn)可度高的醫(yī)院得到更多的資源配置；對醫(yī)護(hù)人員制定嚴(yán)格的考核管理辦法，使技術(shù)過硬、愛崗敬業(yè)、病人滿意度高的醫(yī)護(hù)人員得到較高的工資福利收入。
進(jìn)行這樣的改革后，社保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)公立醫(yī)院將會大量減少大處方、貴處方、不必要的重復(fù)檢查、小病大治、延長不需要的住院時間等情況的發(fā)生，從而大量減少醫(yī)療保險基金支出和病人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。這樣我們就可以將減少的醫(yī)療保險基金支出，用于社保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)公立醫(yī)院的設(shè)備購置、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工資福利的全額保障，將這些工作做好了，不僅不會增加財政的負(fù)擔(dān)，還能大量減少病人的醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療費(fèi)用虛高的頑疾得到根治。
（二）切實加強(qiáng)基本藥物制度建設(shè)。“基本藥物”是指能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品。2009年，國家就著手建立基本藥物制度，這項制度如果得到切實執(zhí)行，就能夠切實降低藥品價格和保障人民群眾的基本藥物的需求。要做好這項工作，衛(wèi)生等相關(guān)部門在廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，制定一個規(guī)范的基本藥物目錄；國家發(fā)展改革委等部門應(yīng)對基本藥物制定一個全國統(tǒng)一的最終消費(fèi)的最高限價；同時，由于基本藥物是關(guān)系到國計民生的戰(zhàn)略物資，國家必須保證其生產(chǎn)和供應(yīng)，必要時國家應(yīng)建立一些國有獨(dú)資的基本藥物生產(chǎn)企業(yè)，生產(chǎn)一些微利甚至無利的基本藥物，以滿足國家和人民的需要。
（三）醫(yī)藥企業(yè)必須保證國家降價藥品的生產(chǎn)，從源頭降低藥品價格。近年來，國家為了降低人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖饔茫呀?jīng)對部分藥品進(jìn)行多次降價。但每次藥品降價，一些醫(yī)藥企業(yè)就停止生產(chǎn)這些降價藥品，因此，人民群眾所得實惠不大，群眾生病時很多降價藥品無法買到，醫(yī)?；鹬С龊腿罕姷尼t(yī)療負(fù)擔(dān)水平降低不多。鑒于此國家應(yīng)采取強(qiáng)制手段，要求醫(yī)藥企業(yè)必須生產(chǎn)這些降價藥品，而且生產(chǎn)的數(shù)量不能少于降價前5年的平均水平。同時必須明確規(guī)定降價藥品到病人的銷售價格不能超過國家規(guī)定的限價。為了防止醫(yī)藥企業(yè)，改頭換面將降價藥品名稱更改名后加價生產(chǎn)、銷售，國家藥品監(jiān)管部門，應(yīng)切實負(fù)責(zé)，嚴(yán)格把關(guān)，掌握藥品企業(yè)是否完成國家降價藥品生產(chǎn)的數(shù)量；新生產(chǎn)的降價藥品是否與原藥品的治療范圍和效果相同；是否更改降價藥品名稱，加價銷售；對沒有完成降價藥品生產(chǎn)數(shù)量和品種的企業(yè)，是否申請新藥品的生產(chǎn)；藥品企業(yè)新批準(zhǔn)生產(chǎn)的藥品價格是否合適，是否涉嫌暴利，與市場上同類藥品是否價格相近；監(jiān)督醫(yī)藥企業(yè)之間是否形成價格壟斷聯(lián)盟，抬高市場藥品價格。
（四）完善醫(yī)院醫(yī)療器械和藥品采購體系建設(shè)。社保定點(diǎn)公立醫(yī)院的醫(yī)療器械和藥品，必須通過省級政府采購部門，實行公開招標(biāo)、公開競爭、公開采購，特別是全國統(tǒng)一規(guī)定，參加投標(biāo)的供應(yīng)商只能是醫(yī)療器械和藥品的生產(chǎn)企業(yè)，其余中間供應(yīng)商不具備投標(biāo)資格。明確規(guī)定醫(yī)療器械和藥品的采購價，就是最終銷售價。這樣社保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)公立醫(yī)院采購的醫(yī)療器械和藥品的成本就會大量降低，醫(yī)院和醫(yī)生吃“回扣”的機(jī)會就會大量減少，醫(yī)?；鹬С龊筒∪酸t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)就會大量減少。
（五）加大對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管。為了確保國家的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效益，使國家的醫(yī)改政策落到實處，使人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平切實降低，保障國家醫(yī)保基金的安全，國家就必須采取措施加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管。
一是完善醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)。要搞好醫(yī)療衛(wèi)生工作，就必須以完善的法律法規(guī)作保證。雖然國家對醫(yī)療衛(wèi)生工作也建立了一些法律法規(guī)，但是還不完善，也致出現(xiàn)前述的一些問題，因此我們應(yīng)該按照依法治國和與時俱進(jìn)的要求，根據(jù)發(fā)展變化的新形勢新情況，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，增強(qiáng)法律法規(guī)的適用性和可操作性，不給別有用心者以可乘之機(jī)。
二是衛(wèi)生、藥監(jiān)、社保等部門要加強(qiáng)監(jiān)管。對于當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中出現(xiàn)的問題，很大程度上和有關(guān)部門監(jiān)管不到位分不開，因此，加強(qiáng)監(jiān)管就具有十分重要的意義。一方面國家衛(wèi)生、藥監(jiān)、社保等部門應(yīng)建立健全醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)法規(guī)，做到有章可循，同時增強(qiáng)其可操作性。比如對醫(yī)院的績效考評，就應(yīng)將使用基本藥物的比例、降低醫(yī)療費(fèi)用、治療效果等指標(biāo)列入考評范圍，又比如對病人的儀器檢查問題，實行儀器檢查的醫(yī)院，在一定的時期內(nèi)應(yīng)對檢查的結(jié)果負(fù)責(zé)，一定時期內(nèi)其他醫(yī)院，除病人或家屬書面要求外，不得重復(fù)檢查。另一方面提高專業(yè)監(jiān)管人員的監(jiān)管水平。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是專業(yè)性十分強(qiáng)的行業(yè)，因此我們的衛(wèi)生、藥監(jiān)、社保等監(jiān)管部門的人員也要不斷提高其專業(yè)水平，新進(jìn)入這些部門的人員應(yīng)該具有從業(yè)所必須的專業(yè)資格準(zhǔn)入條件。再一方面是衛(wèi)生、藥監(jiān)、社保等部門應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)督是否存在醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)掛鉤，是否存在大處方、貴處方的情況，是否存在名目繁多的不必要的檢查和重復(fù)檢查，是否故意延長病人治病的醫(yī)療時間，增加醫(yī)療費(fèi)用等情況。
三是財政、審計、紀(jì)檢監(jiān)察部門的要加大對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。醫(yī)保基金是國家財政資金，是老百姓的救命錢，因此醫(yī)?；鸨仨毩腥胴斦艄芾?，任何單位不得以任何手段截留、挪用醫(yī)?；?，財政、審計、紀(jì)檢監(jiān)察部門必須肩負(fù)起保證醫(yī)保基金安全的職責(zé)。
四是加強(qiáng)對衛(wèi)生、藥監(jiān)、社保等監(jiān)管部門的監(jiān)督。紀(jì)檢監(jiān)察等部門應(yīng)加強(qiáng)對衛(wèi)生、藥監(jiān)、社保等部門對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管情況進(jìn)行監(jiān)督，對監(jiān)管不到位，造成國家醫(yī)?；鹆魇?，加大人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的，應(yīng)查明原因，追究有關(guān)人員的責(zé)任。
五是加強(qiáng)社會監(jiān)督。在上述監(jiān)督的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立社會監(jiān)督機(jī)制，組建由專家學(xué)者、人大代表、政協(xié)委員、生病人員代表組成的社會監(jiān)督組織。各地的公立醫(yī)院、衛(wèi)生、藥監(jiān)、社保等部門應(yīng)向社會監(jiān)督組織介紹本地醫(yī)療衛(wèi)生工作情況，病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)總體水平，遵守國家法律法規(guī)的情況及存在問題，同時這些單位還應(yīng)聽取社會監(jiān)督組織的意見和建議，該整改的整改，該完善的完善。通過這些形式的努力，醫(yī)保基金必定會減少流失，醫(yī)保基金必將發(fā)揮更大的作用，人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平必定會大大減少。
（六）加快機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險改革。為了減少機(jī)關(guān)企業(yè)事業(yè)單位和個人的社保費(fèi)用支出，減輕其費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建議取消單獨(dú)建立機(jī)關(guān)企事業(yè)單位職工醫(yī)療保險的制度，將機(jī)關(guān)企業(yè)事業(yè)單位的職工全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)繳納費(fèi)用，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。為了使改革后機(jī)關(guān)企事業(yè)單位職工生病住院的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例不降低，國家統(tǒng)一要求機(jī)關(guān)企事業(yè)單位必須到商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險。如果能夠?qū)崿F(xiàn)這樣的改革，機(jī)關(guān)企事業(yè)單位在職工醫(yī)療保險方面每年為只需為每位職工支付500元的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用，就能使職工得到較好的醫(yī)療保障，使機(jī)關(guān)企事業(yè)單位每年少為每名職工承擔(dān)1900元以上的醫(yī)療保險費(fèi)用，職工個人每年少承擔(dān)500元的醫(yī)療保險費(fèi)用支出。
（作者單位：胡倫基 四川省瀘縣天興鎮(zhèn)財政所
劉 平 中國移動集團(tuán)四川公司瀘州分公司）
