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 管理會計(jì)案例
“關(guān)鍵因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成
本核算與管理創(chuàng)新
案例負(fù)責(zé)人：賁慧

 
管理會計(jì)案例
組織報(bào)送地區(qū)（或單位）： 江蘇省
案例名稱：“關(guān)鍵因素法” 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新
案例類型： 行政事業(yè)案例
案例單位具體名稱： 江蘇省人民醫(yī)院
通訊地址： 南京市鼓樓區(qū)廣州路300號

第一部分目錄
一、 背景描述 1
（一） 醫(yī)院基本情況簡介 1
1. 醫(yī)療服務(wù)能力快速提升 2
2. 科研創(chuàng)新動(dòng)能加速轉(zhuǎn)化 2
3. 人才學(xué)科建設(shè)亮點(diǎn)紛呈 2
（二） 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理現(xiàn)狀和主要問題分析 3
1. 現(xiàn)狀及問題分析 3
2. 問題的成因分析 3
（三） 創(chuàng)建“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理的主要?jiǎng)右?5
1. 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整 5
2. 推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制完善 5
3. 支撐醫(yī)保支付方式綜合改革 6
4. 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管控 6
5. 優(yōu)化有限的醫(yī)療資源配置 7
二、 總體設(shè)計(jì) 7
（一） 總體框架 7
（二） “關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理目標(biāo)定位 8
1. 總體目標(biāo) 8
2. 具體目標(biāo) 9
（三） “關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理總體思路 9
1. 基本原則 9
2. 主要思路 11
（四） “關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理體系構(gòu)建 12
1. 數(shù)據(jù)集成體系 12
2. 關(guān)鍵因素體系 13
3. 管理報(bào)表體系 17
（四）“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新之處 22
1. 建立邏輯對照獲取關(guān)鍵因素值 23
2. 適時(shí)合理修正關(guān)鍵因素值 23
3. 創(chuàng)新成本分類核算 24
4. 構(gòu)建管理報(bào)表體系 24
三、 應(yīng)用過程 24
（一）組織架構(gòu) 24
1. 單位組織架構(gòu) 24
2. 項(xiàng)目組織架構(gòu) 25
（二） 參與部門及人員 26
（三） 核算實(shí)施流程 26
1. 部署要求 26
2. 具體步驟 27
3. 核算示例 35
（四） 決策支持示例 38
1. 支撐價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整決策 38
2. 強(qiáng)化項(xiàng)目成本控制能力 41
3. 優(yōu)化醫(yī)療資源配置分析 42
（五） 主要問題和解決辦法 45
1. 關(guān)鍵因素值需適時(shí)修正 45
2. 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需動(dòng)態(tài)維護(hù) 45
3. 成本核算過程需信息化 46
四、 取得成效 46
（一） 改善管理效果 46
1. 提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，推動(dòng)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整 46
2. 奠基病種成本，助力支付方式改革 47
3. 豐富考核手段，強(qiáng)化績效管理能力 49
4. 推動(dòng)業(yè)財(cái)融合，支撐運(yùn)營良性循環(huán) 50
（二） 提升管理效率 51
1. 豐富報(bào)表體系，助力精細(xì)運(yùn)營管理 51
2. 融合信息技術(shù)，提高管理工作效率 51
3. 優(yōu)化資源配置，提升管理決策水平 52
（三） 塑造管理文化 53
1. 提升文化自信，營造創(chuàng)新突破氛圍 53
2. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力，帶動(dòng)財(cái)務(wù)隊(duì)伍建設(shè) 53
五、 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 54
（一）基本應(yīng)用條件 54
1. 互聯(lián)互通的信息系統(tǒng) 54
2. 良好的物價(jià)管理基礎(chǔ) 54
3. 健全的成本核算體系 54
4. 科學(xué)確定關(guān)鍵因素值 55
5.高素質(zhì)的財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì) 55
（二） 成功應(yīng)用的關(guān)鍵因素 55
1. 領(lǐng)導(dǎo)高度重視 56
2. 部門協(xié)同配合 56
3. 業(yè)財(cái)管信融合 56
（三） 改進(jìn)應(yīng)用效果的思考 56
（四） 優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié) 57
（五） 發(fā)展完善的建議 57
1. 數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 57
2. 管理應(yīng)用的不斷突破 58
（六） 推廣應(yīng)用的建議 58
1. 多管齊下，夯實(shí)基礎(chǔ)工作 58
2. 循序漸進(jìn)，逐步平穩(wěn)推進(jìn) 58
3. 加強(qiáng)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力 59
附錄 61
聲 明 62
第二部分內(nèi)容摘要
江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）是江蘇省綜合實(shí)力 最強(qiáng)的三級甲等醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著醫(yī)療、教學(xué)、科研、公益四項(xiàng)中心任務(wù)。 醫(yī)院歷史悠久、發(fā)展前景廣闊、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)、科技創(chuàng)新能力強(qiáng)、人才 隊(duì)伍強(qiáng)、社會認(rèn)可度高，具有良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng) 驗(yàn)。醫(yī)院自2012年開始實(shí)施全成本核算與管理，經(jīng)歷了基礎(chǔ)夯實(shí)、分塊 優(yōu)化、管理提升三個(gè)階段，目前已構(gòu)建成集科室全成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 成本、病種成本、診次成本、床日成本、出院人次成本為一體的全成本 核算與管理體系，成本核算與管理工作成效顯著，獲得醫(yī)院、行業(yè)內(nèi)和 相關(guān)主管部門的高度認(rèn)可。然而，在藥品和耗材零加成、三級公立醫(yī)院 績效考核、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立、醫(yī)保支付方式改革等背景下，醫(yī)院 已由成長時(shí)代邁入成本時(shí)代，且在當(dāng)前以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為收費(fèi)對象的情 況下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的數(shù)據(jù)質(zhì)量直接關(guān)乎成本管理的效果和效率。 目前主流的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理方法主要是收入系數(shù)法和作業(yè) 成本法，但收入系數(shù)法下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果失真，存在反映醫(yī) 務(wù)人員技術(shù)和知識價(jià)值的診察、護(hù)理、治療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成 本相對較低，體現(xiàn)大型設(shè)備檢查等物力價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本相對 較高等問題；而作業(yè)成本法下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的范圍較窄、作業(yè) 劃分復(fù)雜，核算結(jié)果同樣存在不合理情況。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核 算結(jié)果在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)院內(nèi)部管理等方面 的應(yīng)用少之又少，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理的實(shí)際價(jià)值遠(yuǎn)未得以顯現(xiàn)。
鑒于上述內(nèi)外交錯(cuò)的原因，J醫(yī)院在上級主管部門的指導(dǎo)、院領(lǐng)導(dǎo) 的支持、相關(guān)部門的協(xié)同、財(cái)務(wù)部門的有效落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)下，通過搭 建項(xiàng)目組織架構(gòu)，制定明確的職責(zé)分工，創(chuàng)建了一套“關(guān)鍵因素法”醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理體系。在實(shí)施過程中恰當(dāng)發(fā)揮拿來主義精神, 綜合考慮人力消耗、項(xiàng)目時(shí)間、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、項(xiàng)目消耗醫(yī)用低 值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）數(shù)量檔次等關(guān)鍵因素與不同類型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 成本的內(nèi)在聯(lián)系，梳理“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的工作流 程和數(shù)據(jù)流向，創(chuàng)新形成包含數(shù)據(jù)集成體系、關(guān)鍵因素體系、管理報(bào)表 體系在內(nèi)的“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理體系。
J醫(yī)院通過實(shí)施并不斷持續(xù)改進(jìn)“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本 核算與管理創(chuàng)新項(xiàng)目，一定程度上克服了收入系數(shù)法下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定 價(jià)不合理造成項(xiàng)目成本失真的弊端，且巧妙地避開了作業(yè)成本法進(jìn)行作 業(yè)動(dòng)因、成本動(dòng)因劃分等主觀判斷的復(fù)雜問題，既提高了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 成本核算結(jié)果數(shù)據(jù)質(zhì)量，又拓展了其管理應(yīng)用的廣度、深度和寬度，不 斷激發(fā)出管理會計(jì)價(jià)值。在此過程中，醫(yī)院管理效果顯著改善、管理效 率明顯提升，創(chuàng)新文化得以塑造，財(cái)務(wù)隊(duì)伍不斷壯大。“關(guān)鍵因素法”醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理提供了 可借鑒、可復(fù)制、可落地、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
第三部分案例正文
一、背景描述
（一）醫(yī)院基本情況簡介
江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，以下簡稱J醫(yī)院） 是江蘇省綜合實(shí)力最強(qiáng)的三級甲等醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著醫(yī)療、教學(xué)、科研、公 益四項(xiàng)中心任務(wù)。醫(yī)院貫徹“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享"的發(fā)展 理念，堅(jiān)持“以人為本、回報(bào)社會”的宗旨，著力強(qiáng)化創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展， 全面做好醫(yī)、教、研管理中心工作，持續(xù)提升健康服務(wù)水平和質(zhì)量。J 醫(yī)院在最新發(fā)布的2019屆“中國頂級醫(yī)院100強(qiáng)"中位列全國第17, 較2018屆前進(jìn)3位。在2019年度中國醫(yī)院科技量值（STEM）排行榜中 綜合排名位列全國第16位，江蘇省第一位，7個(gè)學(xué)科躋身全國前10位, 18個(gè)學(xué)科位列全國前20位。在復(fù)旦大學(xué)發(fā)布的中國最佳醫(yī)院排行榜中， 綜合實(shí)力升至全國第21位、華東地區(qū)第4位，穩(wěn)居江蘇第1位，另有4 個(gè)?？栖Q身全國前10位，10個(gè)?？偏@得提名。醫(yī)院一直致力于推動(dòng)院 校融合，促進(jìn)臨床提升，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科前進(jìn)態(tài)勢良好，進(jìn)入基本科學(xué)指 標(biāo)數(shù)據(jù)庫（ESI）排名全球前1%。。
醫(yī)院現(xiàn)有房屋建筑面積41萬平方米，占地面積245畝。醫(yī)院核定編 制人數(shù)為2097人，期末在職職工6500人，其中衛(wèi)技人員5454人，占期 末在職職工總數(shù)的83. 9%o 2019年度總收入82. 19億元，總支出81. 25億 元；資產(chǎn)期末值73. 12億元，負(fù)債期末值41. 71億元，凈資產(chǎn)期末值31.42 億元。
醫(yī)院積極響應(yīng)長三角一體化、江北新主城、院府合作等發(fā)展戰(zhàn)略， 主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。截至2019年底，醫(yī)聯(lián)體成員單位達(dá)到143家，拓
展醫(yī)院發(fā)展空間，協(xié)同發(fā)展擘畫新格局。
近年來，在政府和各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確帶領(lǐng)下， 全院員工奮力拼搏，醫(yī)教研事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，邁入高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展期，內(nèi) 部管理進(jìn)入加快補(bǔ)齊短板和弱項(xiàng)，向效益內(nèi)涵型轉(zhuǎn)變的轉(zhuǎn)型期。
1. 醫(yī)療服務(wù)能力快速提升
2019年醫(yī)院診療人次（含體檢人次）達(dá)538. 31萬，門急診量同比增 長12.20%；出院人次19.31萬，同比增長14.87%；平均住院日（不含老 年醫(yī)學(xué)科）同比下降0.46天；手術(shù)臺次同比增長8.09%,住院四級手術(shù) 率50. 06%。2018年國家三級公立醫(yī)院績效考核我院四級手術(shù)率全國排名 第12位。2019年，醫(yī)院新獲省衛(wèi)生健康委新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)8項(xiàng)、 二等獎(jiǎng)11項(xiàng)。通過全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目評審, 獲得了省內(nèi)首家優(yōu)秀防治單位。在“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)全國醫(yī)院擂臺賽" 中榮獲“改善醫(yī)療服務(wù)群眾滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)"。
2. 科研創(chuàng)新動(dòng)能加速轉(zhuǎn)化
醫(yī)院2019年新獲國家自然科學(xué)基金83項(xiàng)，其中重點(diǎn)項(xiàng)目、國際合 作與交流項(xiàng)目各1項(xiàng)；承擔(dān)“十三五”國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃分課題1項(xiàng)； 獲省部廳級科研項(xiàng)目100項(xiàng)；承擔(dān)研究者發(fā)起的臨床科研項(xiàng)目266項(xiàng)、 藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目235項(xiàng)。獲省科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)等省部級及以上科技 成果獎(jiǎng)7項(xiàng)，江蘇醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)8項(xiàng)。據(jù)中國科學(xué)技術(shù)信息研究所公告： 我院國際論文被引用數(shù)、卓越科技論文數(shù)、Medline數(shù)據(jù)庫收錄論文數(shù) 分列全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)第5位、第7位、第9位。
3. 人才學(xué)科建設(shè)亮點(diǎn)紛呈
全職和柔性引進(jìn)一批高層次專家，獲得江蘇省引才用才成效顯著單 位A檔獎(jiǎng)勵(lì)。入選“國家百千萬人才工程”專家、國家“萬人計(jì)劃”青 年拔尖人才、江蘇留學(xué)回國先進(jìn)個(gè)人、雙創(chuàng)人才各1人，獲批雙創(chuàng)博士 17人，獲得“333工程”人才項(xiàng)目資助15人，獲批“六大人才高峰”團(tuán) 隊(duì)項(xiàng)目1個(gè)、人才項(xiàng)目8人，獲批南京市突出貢獻(xiàn)中青年專家2人。
（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理現(xiàn)狀和主要問題分析
1. 現(xiàn)狀及問題分析
（1） 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果可靠性不高
目前收入系數(shù)法下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果失真，反映醫(yī)務(wù)人員 技術(shù)和知識價(jià)值的診察、護(hù)理、治療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本相對 較低，體現(xiàn)大型設(shè)備檢查等物力價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本相對較高； 而作業(yè)成本法的核算結(jié)果同樣存在不合理情況，且實(shí)施范圍有限，僅局 限于具有規(guī)范作業(yè)流程的某些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上。
（2） 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的管理應(yīng)用相對欠缺
目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果并未充分運(yùn)用到建立健全以成本定 價(jià)、成本補(bǔ)償為原則的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制之中。以江蘇省 為例，江蘇省于2015年對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但在此之后 再也沒有開展系統(tǒng)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，存在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格不合理、價(jià) 格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不健全等問題，并未有效促進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制完善， 并未充分用于支撐醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定。
2. 問題的成因分析
（1）核算方法存在缺陷
不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法采用的成本分?jǐn)傄罁?jù)不同，所體
現(xiàn)的優(yōu)缺點(diǎn)也不同（見表1）。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及各省市醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目成本核算辦法等等政策文件，大部分醫(yī)院選擇采用收入系數(shù)法進(jìn)行 項(xiàng)目成本核算，有條件的醫(yī)院選擇作業(yè)成本法。北京《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng) 目成本核算辦法（2014版）》明確規(guī)定采用作業(yè)成本法開展項(xiàng)目成本核 算。由此可見，目前各家醫(yī)院采用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法尚不統(tǒng) 一，且并不完善。
表1項(xiàng)目成本核算方法對比分析

優(yōu)點(diǎn)：簡單易行、計(jì)算方便。
收入系數(shù)法
缺點(diǎn)：不甚科學(xué)合理的收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致項(xiàng)目成本失真。
優(yōu)點(diǎn)：簡單易行、計(jì)算方便。 《江蘇省醫(yī)院成本核算與管
缺點(diǎn)：無法確定項(xiàng)目之間的比價(jià)關(guān)系，會造成工作量越髙的理規(guī)范（2019年試行）》（蘇 項(xiàng)目成本越髙。 衛(wèi)財(cái)務(wù)[2019]1號）
優(yōu)點(diǎn)：解決了項(xiàng)目收入比例法定價(jià)不合理、項(xiàng)目工作量比例 法造成工作量越髙項(xiàng)目成本越髙的問題，相對較為科學(xué)。
當(dāng)量系數(shù)法
缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品復(fù)雜多變，當(dāng)量系數(shù)的確定工作量巨大 且存在較大主觀性‘。
優(yōu)點(diǎn)：單個(gè)項(xiàng)目操作性強(qiáng)；能夠在一定程度上引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)
《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核 流程優(yōu)化。
作業(yè)成本法 算辦法（2014版）》（京財(cái)
缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)劃分復(fù)雜困難，作業(yè)動(dòng)因的選擇
社[2014]1078 號） 具有主觀性。
優(yōu)點(diǎn)：以時(shí)間代替復(fù)雜的作業(yè)動(dòng)因，考慮有效產(chǎn)能，計(jì)算出
來的項(xiàng)目成本更貼近實(shí)際。 估時(shí)作業(yè)法
缺點(diǎn)：適用于與時(shí)間關(guān)聯(lián)性髙的人力、設(shè)備成本的分配，其
他成本費(fèi)用要素不完全適用。
（2）管理者重視程度不足
我國不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理受重視程度不
同，其管理應(yīng)用水平參差不齊。從外部管理來看，我國的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 價(jià)格調(diào)整并未完全遵循符合自由競爭市場規(guī)律的成本定價(jià)原則，物價(jià)調(diào) 整、財(cái)政補(bǔ)償?shù)仁芊椒矫婷娑嘀匾蛩赜绊?，具有鮮明的行政特色，因此 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果的應(yīng)用自然較欠缺；從醫(yī)院內(nèi)部管理來看， 受醫(yī)院發(fā)展階段、發(fā)展規(guī)模等各方面因素影響，目前絕大多數(shù)醫(yī)院的預(yù) 算管理、績效考核、人事任命等內(nèi)部管理需求僅要求細(xì)化到科室級別， 因此科室全成本的管理應(yīng)用較為廣泛，相比之下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的管 理需求并不強(qiáng)烈，基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果的病種成本的管理應(yīng) 用更是少之又少。
（三）創(chuàng)建“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理的主要?jiǎng)右?br /> 由上述醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理現(xiàn)狀和主要問題分析可知，完 善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理迫在眉睫。因此，J醫(yī)院針對現(xiàn)狀和問 題，創(chuàng)建了 “關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法，豐富管理會計(jì) 工具，旨在充分發(fā)揮管理會計(jì)功能，更好地滿足對內(nèi)對外、宏觀微觀等 各個(gè)層面的多元需求。
L促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整
當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格體系處于“虛有價(jià)格、虛無成本”的 扭曲狀態(tài)，其嚴(yán)重阻礙深化我國公立醫(yī)院改革。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本失真 將導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療和管理行為的異化，結(jié)果表現(xiàn)為成本與價(jià)格、醫(yī)保支付、 財(cái)政補(bǔ)償、資源配置等相關(guān)機(jī)制的不健全甚至扭曲2。建立以“真實(shí)成本、 合理價(jià)格"為基準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系是深化我國公立醫(yī)院改革的重要 任務(wù)3。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格堅(jiān)持成本定價(jià)4、成本 補(bǔ)償原則提供可靠的數(shù)據(jù)支撐。
2.推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制完善
隨著公立醫(yī)院綜合改革的深入，藥品、耗材零加成政策相繼實(shí)施， 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制“由三變二"，而就實(shí)際情況開看，財(cái)政補(bǔ)助對零加成 損失的補(bǔ)償較少，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整又未到位，醫(yī)院身陷運(yùn)營 困境，資金壓力前所未有。從公立醫(yī)院綜合改革頂層設(shè)計(jì)這一長遠(yuǎn)目標(biāo) 來看，財(cái)政補(bǔ)償力度和范圍有限，根本對策是真正建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià) 格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，從而推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制完善。
3. 支撐醫(yī)保支付方式綜合改革
醫(yī)保支付方式改革推行總額控制、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式支 付方式，重點(diǎn)推行住院按總額預(yù)算、病種、DRG、床日付費(fèi)管理，門診試 行按人頭付費(fèi)管理。其中，按病種、DRG付費(fèi)是熱點(diǎn)和趨勢，如何制定 并評價(jià)病種和DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的難題迎面而來。而基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本 采用項(xiàng)目疊加法核算出病種成本、DRG成本，能夠?yàn)楦顿M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提 供數(shù)據(jù)支撐。
4. 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管控
現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中明確提出健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，強(qiáng)調(diào)建立健 全相關(guān)信息公開機(jī)制，強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算。
《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、各省市成本核算與管理規(guī)定等文件中均明確要求醫(yī)院 進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，加強(qiáng)成本考核，提高成本管理水平。同時(shí), 隨著公立醫(yī)院逐步由規(guī)模擴(kuò)張的粗放式發(fā)展模式向質(zhì)量內(nèi)涵型的高質(zhì)量 發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本、提效益，已經(jīng)成為 加強(qiáng)醫(yī)院管理能力的突破點(diǎn)。通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理，分析 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收支結(jié)構(gòu)、效益效率，既能為公立醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu) 提供決策支撐，又能促進(jìn)公立醫(yī)院精益化管理，有效發(fā)揮管理會計(jì)功能。
5, 優(yōu)化有限的醫(yī)療資源配置
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理是開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目量本利分析，解 析醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)營態(tài)勢的基礎(chǔ)。同時(shí)，“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成 本核算考慮了不同項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度，結(jié)合項(xiàng)目的結(jié)余情況， 能夠更加科學(xué)合理地對比不同科室開展同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、同一科室開 展不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營效益（見圖1）,從而輔助醫(yī)院和科室綜合分 析醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目優(yōu)劣勢，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的分析結(jié)果匹配醫(yī)院戰(zhàn)略目 標(biāo)的定位，有效調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，優(yōu)化包括人力、物力、財(cái)力在 內(nèi)有限的醫(yī)療資源配置。

二、總體設(shè)計(jì)
（一）總體框架
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新體系由J醫(yī)院開 發(fā)設(shè)計(jì)，主要包括目標(biāo)、基本原則、方法體系、基本應(yīng)用條件和關(guān)鍵因 素五個(gè)核心內(nèi)容，如下圖： 

圖2 “關(guān)鍵因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新體系
(二) “關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理目標(biāo)定位
1. 總體目標(biāo)
成本核算與管理是增收節(jié)支、抵抗內(nèi)外壓力、拓展生存發(fā)展空間的 管理會計(jì)工具，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算基于科室全成本，是病種成 本和DRGs成本核算的前提，在醫(yī)院全成本核算體系中起著承上啟下的作 用，是醫(yī)院全成本核算對象的重點(diǎn)和難點(diǎn)。創(chuàng)新“關(guān)鍵因素法“醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理體系的總目標(biāo)包括以下兩點(diǎn)：
(1) 提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果可靠性等數(shù)據(jù)質(zhì)量，為其管理 應(yīng)用奠定良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；
（2）拓展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理應(yīng)用的廣度、深度和寬度，充分發(fā) 揮管理會計(jì)價(jià)值。
其他具體的子目標(biāo)均圍繞這兩個(gè)總目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化。
2. 具體目標(biāo)
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入攻堅(jiān)期，公立醫(yī)院既要提技術(shù)、重研究、 強(qiáng)人才，又要優(yōu)服務(wù)、抓管理、保待遇，面臨著收入受限、成本增長、 資金緊張的多重壓力。然而，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整不到位、財(cái)政補(bǔ)償 有限、復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革更加倒逼公立醫(yī)院向內(nèi)挖掘內(nèi)涵質(zhì)量式 發(fā)展動(dòng)力，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理作為成本管理的重要組成部分 亟待創(chuàng)新優(yōu)化，創(chuàng)建“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理體系 的具體目標(biāo)包括：
（1） 提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果科學(xué)性、合理性，為醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等提供有效的數(shù)據(jù)支撐；
（2） 為病種成本、DRGs成本核算，以及DIP成本核算提供前提，完 善醫(yī)院全成本核算體系；
（3） 設(shè)計(jì)并構(gòu)建一整套完整的“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核 算與管理報(bào)表，豐富可視化、圖文化的管理會計(jì)報(bào)表體系；
（4） 深度挖掘醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理內(nèi)部價(jià)值，為優(yōu)化有限的醫(yī)療 資源配置、優(yōu)化績效考核手段等醫(yī)院內(nèi)部管理提供抓手，推動(dòng)業(yè)財(cái)融合, 支撐醫(yī)院良性運(yùn)營。
（三）“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理總體思路
1.基本原則
（1）精準(zhǔn)性原則
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的主要目標(biāo)之一就是提高數(shù) 據(jù)質(zhì)量，主要是指提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果的科學(xué)性、合理性， 因此該方法遵循精準(zhǔn)原則，該原則體現(xiàn)在每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素的 選擇、關(guān)鍵因素值的確定以及關(guān)鍵因素值在不同類型成本費(fèi)用項(xiàng)目的應(yīng) 用上。
(2) 可行性原則
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的創(chuàng)新遵行可行性原 則，即醫(yī)院能夠落地實(shí)施。這一原則體現(xiàn)在關(guān)鍵因素值的可獲取性以及 醫(yī)院可根據(jù)自身情況選取不同的關(guān)鍵因素值這兩個(gè)方面。
(3) 體系化原則
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新遵循體系化原則, 并不是《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等制度規(guī)范文件相關(guān)規(guī)定的簡單升級或者疊加, 而是構(gòu)建一套包含“數(shù)據(jù)集成體系、關(guān)鍵因素體系、管理報(bào)表體系"，極 具創(chuàng)新性的、系統(tǒng)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理體系。
(4) 成本效益原則
醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量成百上千，并且不斷動(dòng)態(tài)變化，各醫(yī) 院可根據(jù)成本投入和管理需求確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值的精細(xì)化 程度。例如，精細(xì)化程度較低的醫(yī)院在確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值的 過程中可按照大類物價(jià)編碼相同的項(xiàng)目采用相同的關(guān)鍵因素值的方法。
(5) 持續(xù)改進(jìn)原則
醫(yī)療活動(dòng)本身極具復(fù)雜性、變化性，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目同樣如此。隨著 社會、技術(shù)、科學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)涵也是不斷變化演 變的，因此用以核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的關(guān)鍵因素值也應(yīng)隨著持續(xù)改進(jìn)。
2.主要思路
按照問題導(dǎo)向，創(chuàng)新管理會計(jì)工具，以關(guān)鍵因素分析為突破口，以 醫(yī)院全成本核算體系為支撐，以數(shù)據(jù)集成為項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)，以內(nèi)外 需求為項(xiàng)目成本報(bào)表產(chǎn)出導(dǎo)向，構(gòu)建“關(guān)鍵因素法"，解決醫(yī)院成本管理 中的現(xiàn)實(shí)問題。
（1） 創(chuàng)新構(gòu)建“關(guān)鍵因素法"
關(guān)鍵因素是衡量資源消耗與成本費(fèi)用對象（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）之間關(guān) 系的重要因素。“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算本著恰當(dāng)?shù)?ldquo;拿來 主義”原則，參考具有一定權(quán)威性的《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012 年版）》（以下簡稱《規(guī)范》）確定并選用關(guān)鍵因素，以期克服項(xiàng)目收入系 數(shù)法下因項(xiàng)目定價(jià)不合理造成項(xiàng)目成本失真，解決作業(yè)成本法下劃分醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目作業(yè)存在主觀性和復(fù)雜性的難點(diǎn)，從而在提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 成本核算結(jié)果準(zhǔn)確性的同時(shí)，形成具有借鑒性、復(fù)制性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 成本核算方法。
（2） 以醫(yī)院全成本核算體系為支撐
醫(yī)院全成本核算體系包括科室全成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成 本、診次成本、床日成本和出院人次成本。在整個(gè)醫(yī)院成本核算對象中， 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算基于科室全成本核算，其結(jié)果又為病種成本奠定 基礎(chǔ)，是醫(yī)院全成本核算體系中承上啟下的一環(huán)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核 算以醫(yī)院全成本核算體系為支撐，與其他成本核算對象相輔相成。
（3） 以數(shù)據(jù)集成為項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)
基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是醫(yī)院成本核算的基石，數(shù)據(jù)質(zhì)量直接關(guān)系到成 本核算結(jié)果的可靠性、合理性。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)量龐大、數(shù) 據(jù)內(nèi)容豐富，必須最大程度地實(shí)現(xiàn)信息化、源頭化、自動(dòng)化、集成化， 建立各業(yè)務(wù)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、人力系統(tǒng)、后勤系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)的互 聯(lián)互通、深度融合，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)、及時(shí)、可靠。
(4) 以內(nèi)外需求為項(xiàng)目成本報(bào)表產(chǎn)出導(dǎo)向
多樣化的管理需求來源于豐富的實(shí)踐需求。從外部宏觀環(huán)境來看，
近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革邁入攻堅(jiān)期，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào) 整機(jī)制、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付方式改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等 一系列醫(yī)改政策文件頻發(fā)。從內(nèi)部管理環(huán)境來看，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核 算與管理是醫(yī)院加強(qiáng)成本管控、改善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、優(yōu)化內(nèi)部資源配置 等管理活動(dòng)的重要抓手。在全國、全民強(qiáng)調(diào)“過緊日子"的大環(huán)境下， 醫(yī)院必須挖掘成本管控功能，向成本管控要效益，可視化、圖文化的管 理會計(jì)報(bào)表則是不可或缺的重要工具。
(四)“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理體系構(gòu)建
1.數(shù)據(jù)集成體系
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算基于業(yè)財(cái)融合模式，遵循規(guī)范化、精細(xì)化、 源頭化、自動(dòng)化原則，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)與His系統(tǒng)、藥品耗 材等物資管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、后勤管理系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)建立 關(guān)聯(lián)關(guān)系，并優(yōu)先采用規(guī)范的信息系統(tǒng)接口方式自動(dòng)更新，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù) 據(jù)的動(dòng)態(tài)更新，最大程度實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集成化。信息系統(tǒng)無法滿足數(shù)據(jù)自動(dòng) 采集要求的，先由人工進(jìn)行手工采集，并逐漸向信息自動(dòng)化過渡。主要 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)包括基本字典信息、收入數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)、服務(wù)計(jì)量數(shù)據(jù)等。 

2.關(guān)鍵因素體系
關(guān)鍵因素體系包含兩部分內(nèi)容：一是關(guān)鍵因素值的獲取；二是關(guān)鍵 因素值的應(yīng)用。前者解決各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目獲取哪些關(guān)鍵因素值的問題， 后者解決如何將這些關(guān)鍵因素值應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的計(jì)算的問題。
（1）獲取關(guān)鍵因素值
引入醫(yī)療業(yè)務(wù)專家論證機(jī)制，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)專家確認(rèn)將醫(yī)院實(shí)際 開展的末級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與《規(guī)范》中的9360條末級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行 對接，建立邏輯關(guān)系對照，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)換（部分項(xiàng)目可能計(jì)價(jià) 單位不同或內(nèi)涵有差異），從而建立項(xiàng)目關(guān)鍵因素字典庫（見表3）。無 法對接的項(xiàng)目需要參照類似的項(xiàng)目進(jìn)行邏輯對照，重新評估該項(xiàng)目的關(guān)
鍵因素。該對照能夠獲取的關(guān)鍵因素包括項(xiàng)目使用醫(yī)用低值易耗品（不 單獨(dú)收費(fèi)）數(shù)量檔次、基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度。
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的邏輯對照分為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的邏輯對照分為四大類、 十三小類，具體如下：
表2醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對照類型
對接分類 對接類型
A0完全對接 A01完全對接
A11項(xiàng)目內(nèi)涵增加
A12項(xiàng)目內(nèi)涵減少
A13除外內(nèi)容進(jìn)入項(xiàng)目內(nèi)涵
A1部分對接 A14除外內(nèi)容取消
A15新增除外內(nèi)容
A16計(jì)價(jià)單位改變
A17名稱調(diào)整
A18說明改變
A2參照對接 A21完全參照
A22部分參照
A3無法對接 A31重新評估
A32不參與核算
第一類，完全對接是指醫(yī)院某項(xiàng)目與《規(guī)范》中的某項(xiàng)目在項(xiàng)目內(nèi) 涵、除外內(nèi)容（可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材）、計(jì)價(jià)單位和計(jì)價(jià)說明等 方面能夠完全匹配。
第二類，部分對接是指醫(yī)院某項(xiàng)目與《規(guī)范》中的某項(xiàng)目在醫(yī)療活 動(dòng)業(yè)務(wù)本身和治療效果上具有一致性，只是項(xiàng)目內(nèi)涵有增有減、在除外 內(nèi)容上有一定程度的變化，或者計(jì)價(jià)單位與項(xiàng)目說明有所變動(dòng)。
第三類，參照對接是指醫(yī)院某項(xiàng)目無法在《規(guī)范》中匹配到醫(yī)療業(yè) 務(wù)本身具有一致性的項(xiàng)目，只能在同系統(tǒng)（外科、內(nèi)科、醫(yī)技）或者同 專業(yè)（綜合、放療、牙科、精神、理療、康復(fù)、麻醉、中醫(yī)）中匹配價(jià) 格、療效等類似的項(xiàng)目，根據(jù)這種類似程度又可分為完全參照和部分參 照。
第四類，無法對接是指醫(yī)院某項(xiàng)目根本無法在《規(guī)范》中匹配到類 似項(xiàng)目，只能通過醫(yī)療業(yè)務(wù)專家和經(jīng)驗(yàn)豐富的管理人員依循《規(guī)范》中 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身專業(yè)知識重新評估。
通過建立邏輯對照關(guān)系形成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值字典庫，如下表示例:
表3醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值字典庫示例表
項(xiàng)目編碼
（醫(yī)院） 項(xiàng)目名稱
（醫(yī)院） 物價(jià)編碼
（江蘇?。?物價(jià)名稱
（江蘇省） 收費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)（元） 項(xiàng)目編碼
（全國2012 版） 項(xiàng)目名稱
（全國2012 版） 對接
分類 對接方 法 醫(yī)用低耗 使用數(shù)量 檔次 基本 人力 消耗 耗時(shí) 技術(shù)
難度 風(fēng)險(xiǎn)
程度
— 普通門診 診察費(fèi) 110200002-a 普通門診診 察費(fèi) 12 AAAA0001 普通門診診察 費(fèi) A0完 全對接 A01完 全對接 1 醫(yī)1 20分
鐘 d50 d60
— 食管鋇餐 透視 210101002 食管鋇餐透 視 6 EACPA001 胃腸排空試驗(yàn)
-鋇餐透視法 A2參 照對接 A22部 分參照 1 醫(yī)1 技1 10分
鐘 c40 c50
— 腦電圖 310100001 腦電圖 39 FBC03701 16導(dǎo)常規(guī)腦電 圖檢查 A1部 分對接 A11項(xiàng) 目內(nèi)涵 增加 3 醫(yī)1
技1 30-40
分鐘 b39 b44
— 敷貼療法 410000001 敷貼療法 11 PBAA0101 敷貼治療（?。?A0完 全對接 A01完 全對接 5 醫(yī)1 護(hù)1 5-10
分鐘 m10 m10

16
（2）應(yīng)用關(guān)鍵因素值
在取得各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值之后，如何運(yùn)用關(guān)鍵因素值進(jìn)行 成本核算至關(guān)重要。“關(guān)鍵因素法"精細(xì)化地考慮了人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料 費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他費(fèi)用 這六大類不同類型的成本費(fèi)用項(xiàng)目的特點(diǎn)和差異，最大程度地合理的選 用不同關(guān)鍵因素將不同類型成本核算計(jì)入相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之中，力 求更加真實(shí)、準(zhǔn)確地反映各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本。同時(shí)，醫(yī)院也可結(jié)合 各關(guān)鍵因素值的可獲取性、可使用性進(jìn)行靈活調(diào)整和進(jìn)一步細(xì)化。
表4各類型成本項(xiàng)目常用關(guān)鍵因素
成本項(xiàng)目類型 關(guān)鍵因素
1.人員經(jīng)費(fèi) 項(xiàng)目基本人力消耗、項(xiàng)目耗時(shí)、項(xiàng)目風(fēng)
險(xiǎn)程度、項(xiàng)目技術(shù)難度
2.不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料 項(xiàng)目工作量
3.固定資產(chǎn)折舊費(fèi) 項(xiàng)目耗時(shí)
其中：（1）床位費(fèi)類項(xiàng)目 項(xiàng)目涉及的房屋及建筑面積
4.無形資產(chǎn)攤銷費(fèi) 項(xiàng)目耗時(shí)
5.計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金 項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度
6.其他費(fèi)用 項(xiàng)目工作量
其中：（1）醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)） 項(xiàng)目使用醫(yī)用低耗的數(shù)量檔次
（2）房屋建筑物維修費(fèi)、電費(fèi)、取暖費(fèi)和物業(yè) 項(xiàng)目涉及的房屋及建筑物面積
管理費(fèi)
（3）專用設(shè)備維修費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù) 項(xiàng)目耗時(shí)
費(fèi)和其他維修費(fèi)
3.管理報(bào)表體系
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算報(bào)表是項(xiàng)目成本分析與管理的重要工具，將 項(xiàng)目成本與戰(zhàn)略管理、成本管理、績效考核、價(jià)格調(diào)整、設(shè)備效益分析 等相結(jié)合，一方面可以為公立醫(yī)院，尤其是中小型公立醫(yī)院集中醫(yī)療資
源開展優(yōu)勢項(xiàng)目，正確定位發(fā)展方向，實(shí)行差異化戰(zhàn)略調(diào)整提供決策依 據(jù)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革、分級診療等醫(yī)改政策的落地；另一方面, 通過對不同地區(qū)、不同醫(yī)院項(xiàng)目成本的對比分析，聯(lián)動(dòng)區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體， 集中醫(yī)療資源建設(shè)各類型區(qū)域醫(yī)療中心，如區(qū)域檢驗(yàn)中心、體檢中心、 CT/MRI等檢查中心等，促進(jìn)更大更廣范圍內(nèi)的醫(yī)療資源優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn) 經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的雙贏。J醫(yī)院在實(shí)施“關(guān)鍵因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng) 目成本核算與管理過程中創(chuàng)新設(shè)計(jì)了如下8張內(nèi)部管理報(bào)表：
表5 J醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理內(nèi)部報(bào)表
表號 表名 功能簡介 周期
表（1） 醫(yī)院項(xiàng)目結(jié)余概況表 院級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)余情況表
表（2） 科室項(xiàng)目收益表 某一科室所開展的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本收益表
表（3） 科室項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)表 某一科室所開展的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)表
表（4） 項(xiàng)目科室收益表 不同科室所開展的同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收益對比分析表
表（5） 項(xiàng)目科室成本結(jié)構(gòu)表 不同科室所開展的同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)對比分析 半年度
表 年度
表（6） 項(xiàng)目效益效率分析表 某一科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人均結(jié)余等情況分析表
表（7） 項(xiàng)目排名分析表 院級、科室級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量、結(jié)余等排名分析表
表（8） 項(xiàng)目成本趨勢分析表 院級、科室級某一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量、結(jié)余等趨勢分析
表
注：詳細(xì)功能見表樣
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理報(bào)表樣式和詳細(xì)功能如下：
（1）醫(yī)院項(xiàng)目結(jié)余概況表
醫(yī)院項(xiàng)目收益概況表以物價(jià)末級編碼項(xiàng)目數(shù)量為依據(jù)，按項(xiàng)目項(xiàng)目 大類分別統(tǒng)計(jì)醫(yī)院已開展項(xiàng)目中盈利項(xiàng)目和虧損項(xiàng)目數(shù)量，從數(shù)量角度 反映醫(yī)院項(xiàng)目結(jié)余總體情況。
醫(yī)院項(xiàng)目結(jié)余概況表 
編制單位： 會計(jì)期 間： 金額單位：元
項(xiàng)目編碼分 類(大類) 總體， 青況 盈利 項(xiàng)目 虧損項(xiàng)目
物價(jià)末 級編碼 項(xiàng)目數(shù) 量 總收 費(fèi) 總成 本 總結(jié) 余 盈 利 項(xiàng) 目 數(shù) 盈利 面 盈利 額 占總盈 利額％ 虧 損 項(xiàng) 目 數(shù) 虧損 面 虧損 額 占總虧 損額％
(1) (2) (3) (4) (5) ⑹=(
5)/(1 ) (7) (8) = (7 )/£
(7) ⑼ (10) =
⑼/(
1) (11) (12)=(
11)/£ (11)
綜合醫(yī)療服 務(wù)類
醫(yī)技診療類
臨床診療類
中醫(yī)及民族 醫(yī)診療類
合計(jì)
(2)科室項(xiàng)目收益表
科室項(xiàng)目收益表可自定義分別按照醫(yī)院項(xiàng)目編碼末級和物價(jià)項(xiàng)目編 碼末級，以及醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本等成本口徑分別展示 各科室所有項(xiàng)目的收益情況，便于比較分析科室的優(yōu)勢、劣勢項(xiàng)目，調(diào) 整科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)。
科室項(xiàng)目收益表

科室項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)表可自定義分別按照醫(yī)院項(xiàng)目編碼末級和物價(jià)項(xiàng) 目編碼末級，以及醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本等成本口徑分別 展示各科室所有項(xiàng)目的單位成本結(jié)構(gòu)情況，既可從七大類成本費(fèi)用項(xiàng)目 反映單位項(xiàng)目成本構(gòu)成，又可從醫(yī)療、藥事、管理等活動(dòng)類型反映項(xiàng)目 
的單位成本構(gòu)成，為科室控制項(xiàng)目成本提供方向。
科室項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)表
編制單位： 科室編碼： 科室名稱： 會計(jì)期間： 單位：元
項(xiàng) 目 編 碼 項(xiàng) 目 名 稱 項(xiàng)目項(xiàng)次 平 均 收 費(fèi) 平均成本 平均成本構(gòu)成（按成本費(fèi)用項(xiàng)目分） 平均成本構(gòu)成（按成本性 質(zhì)分）
人員經(jīng) 費(fèi) 衛(wèi)生材 料費(fèi) 藥品費(fèi) 固定資 產(chǎn)折舊 費(fèi) 無形資 產(chǎn)攤銷 費(fèi) 計(jì)提醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn) 基金 其他費(fèi) 用 業(yè)務(wù)活 動(dòng)費(fèi)用 藥事服 務(wù)成本 單位管 理費(fèi)用
金 額 比 例 金 額 比 例 金 額 比 例 金 額 比 例 金 額 比 例 金 額 比 例 金 額 比 例 金 額 比 例 金 額 比 例 金 額 比 例



（4）項(xiàng)目科室收益表
項(xiàng)目科室收益表可自定義分別按照醫(yī)院項(xiàng)目編碼末級和物價(jià)項(xiàng)目編 碼末級，以及醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本等成本口徑分別展示 同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在不同科室的收益情況，為各科室挖掘“金牛'‘或“明 星"項(xiàng)目提供比較數(shù)據(jù)。
項(xiàng)目科室收益表

項(xiàng)目科室成本結(jié)構(gòu)表可自定義分別按照醫(yī)院項(xiàng)目編碼末級和物價(jià)項(xiàng)
目編碼末級，以及醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本等成本口徑分別
展示同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在不同科室的成本結(jié)構(gòu)情況，為各科室控制項(xiàng)目 成本，積累分享先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)提供可能。
項(xiàng)目科室成本結(jié)構(gòu)表

項(xiàng)目效益效率分析表展示了各科室、全院的項(xiàng)目收入、項(xiàng)目成本和

項(xiàng)目成本系數(shù)的總體情況和人均情況，有助于對比分析各科室開展醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目的效益效率，尋找各科室之間的差異，并深入分析差異原因, 制定調(diào)整改善措施。
項(xiàng)目效益效率分析表
編制單位： 會計(jì)期間： 金額單位：元
科室 編碼 科室 名稱 項(xiàng)目 總項(xiàng) 次 項(xiàng)目 總收 入 項(xiàng)目 總成 本 項(xiàng)目 總結(jié) 余 科室 總?cè)?數(shù) 人均 項(xiàng)目 項(xiàng)次 人均 項(xiàng)目 收入 人均 項(xiàng)目 成本 人均 項(xiàng)目 結(jié)余 成本 系數(shù)


全院合計(jì)
(7)項(xiàng)目排名分析表
項(xiàng)目排名分析表可以從項(xiàng)目工作量、項(xiàng)目單位結(jié)余、項(xiàng)目總收入、 項(xiàng)目總結(jié)余各指標(biāo)的絕對值和占比相對值進(jìn)行排名，通過對比分析反映 各項(xiàng)目的產(chǎn)出效率和效益差異，引導(dǎo)醫(yī)院或科室調(diào)整資源配置，最大化
發(fā)揮各項(xiàng)醫(yī)療資源的使用效能。
項(xiàng)目排名分析可自定義院級和科室級。
項(xiàng)目編 碼 項(xiàng)目 名稱 項(xiàng)目 項(xiàng)次 平均 收費(fèi) 平均 成本 單位 結(jié)余 總收入 總成本 總結(jié)余 工作量 占比 總收入 占比 總結(jié)余 占比



項(xiàng)目排名分析表（醫(yī)院/科室）
編制單位:
會計(jì)期間:
金額單位：元
（8）項(xiàng)目成本趨勢分析表

項(xiàng)目成本趨勢分析表可以反映各項(xiàng)目的同比、環(huán)比增減變動(dòng)絕對值
和相對值，掌握項(xiàng)目成本的變化趨勢。項(xiàng)目成本趨勢分析可自定義院級
和科室級。
項(xiàng)目 本期 上年同期 同比增減 同比增 減％ 上期 環(huán)比增減 環(huán)比增 減％
項(xiàng)目項(xiàng)次
平均收費(fèi)
平均成本
單位結(jié)余
總收入
總成本
總結(jié)余
（四）“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新之處
編制單位: 項(xiàng)目編碼:
金額單位:元 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：元
項(xiàng)目成本趨勢分析表（醫(yī)院/科室）
會計(jì)期間：
項(xiàng)目名稱：

基于關(guān)鍵因素法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是一項(xiàng)全新的、創(chuàng)新性的 管理會計(jì)工具，這種創(chuàng)新不僅體現(xiàn)在“關(guān)鍵因素法"這一方法名稱上， 更體現(xiàn)在該方法的設(shè)計(jì)理念、核算和管理體系上，具體如下：
1. 建立邏輯對照獲取關(guān)鍵因素值
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算通過邏輯對照獲取基本人力 消耗、項(xiàng)目耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、消耗醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú) 收費(fèi)）數(shù)量檔次等與項(xiàng)目成本密切相關(guān)的關(guān)鍵因素值，同時(shí)引入醫(yī)療業(yè)務(wù) 專家論證機(jī)制，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素的對照進(jìn)行整體把關(guān)和評估， 為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算構(gòu)建起一套科學(xué)合理的方法。該方法一定程度 上克服了項(xiàng)目收入系數(shù)法下只有單一因素造成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)不合理 的弊端，提高了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確性，而且巧妙地避開了作 業(yè)成本法進(jìn)行作業(yè)動(dòng)因、成本動(dòng)因劃分等主觀判斷的復(fù)雜問題，為醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目成本核算形成可復(fù)制、可落地、可推廣的核算辦法提供了創(chuàng)新 思路和“教科書”式的實(shí)踐路徑，為病種成本、DRGs成本核算奠定數(shù)據(jù) 基礎(chǔ)。符合醫(yī)院全成本核算向精益化的方向發(fā)展5。
2. 適時(shí)合理修正關(guān)鍵因素值
“關(guān)鍵因素法"下，每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素值應(yīng)該動(dòng)態(tài)調(diào)整、 持續(xù)修正。J醫(yī)院除恰當(dāng)參考《規(guī)范》外，還借鑒RBRVS理念對各醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素值進(jìn)行修正。RBRVS所耗費(fèi)的資源包括三個(gè)部分6： 第一，醫(yī)師工作量（Physician Work），包括執(zhí)行服務(wù)所需要的時(shí)間、技 術(shù)付出、精神判斷以及醫(yī)生擔(dān)心患者醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)帶來的壓力，占50. 9%； 第二，執(zhí)業(yè)成本（Practice Expense, PE）,包括直接成本（臨床勞動(dòng)、 醫(yī)療輔助、醫(yī)技設(shè)備）和間接成本（辦公費(fèi)用、行政管理以及其他費(fèi)用）, 占 44. 8%； 第三，責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)(Professional Liability Insurance, PLI), 由醫(yī)療糾紛引起的機(jī)會成本，占4.3%。RBRVS的三個(gè)部分恰好以貨幣相 對價(jià)值形式考慮了每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人力消耗、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)基金、和其他費(fèi)用等成本費(fèi)用消耗，與關(guān)鍵因素法具有異曲同工 之處。
3. 創(chuàng)新成本分類核算
關(guān)鍵因素法精細(xì)化地考慮了人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊 費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他費(fèi)用這六大類成本費(fèi)用 項(xiàng)目，以及這六大類成本費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素之間有 關(guān)資源耗費(fèi)等關(guān)聯(lián)關(guān)系，在遵循數(shù)據(jù)可獲取、成本效益原則的基礎(chǔ)上， 為每一項(xiàng)成本匹配最適合的關(guān)鍵因素進(jìn)行成本核算，力求更加真實(shí)、準(zhǔn) 確地核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。
4. 構(gòu)建管理報(bào)表體系
管理會計(jì)報(bào)表是重要的管理會計(jì)工具之一。J醫(yī)院在實(shí)施“關(guān)鍵因 素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的過程中，借助信息技術(shù)系統(tǒng)化生 成了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理外部和內(nèi)部兩個(gè)維度的報(bào)表，并根據(jù) 內(nèi)部管理需求，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，設(shè)計(jì)了八張內(nèi)部管理報(bào)表，與相 關(guān)規(guī)范要求的格式報(bào)表共同形成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理報(bào)表體系，為成 本管理提供了可視化圖表工具。
三、應(yīng)用過程
(一)組織架構(gòu)
1. 單位組織架構(gòu)
J醫(yī)院除院本部外，設(shè)有3個(gè)分院區(qū)，按院區(qū)規(guī)模大小相應(yīng)設(shè)置職
能部門、臨床科室、醫(yī)技科室等。以院本部為例，示意醫(yī)院組織架構(gòu), 見下圖：
黨委辦公室、院長辦公室、人事處、醫(yī)務(wù) 處、護(hù)理部、教育處、科技處、計(jì)財(cái)處、 門診部、監(jiān)察室、審計(jì)處、資產(chǎn)處、保衛(wèi) 處、總務(wù)處、臨床醫(yī)學(xué)工程處、工會、信 ＞息處、西擴(kuò)工程管理辦公室、團(tuán)委、宣傳 辦公室、公費(fèi)醫(yī)保辦公室、干部保健辦公 室、感染管理辦公室、基建辦公室、離退 休辦公室、采購供應(yīng)辦公室、公共事業(yè)發(fā) 展部、招標(biāo)管理辦公室……
（大）內(nèi)科

院本部
*臨床醫(yī)科
（大）外科

老年醫(yī)學(xué)科

*研究科室
圖4 J醫(yī)院本部組織架構(gòu)
2. 項(xiàng)目組織架構(gòu)
“關(guān)鍵因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新項(xiàng)目組織架構(gòu)與 醫(yī)院成本核算與管理組織架構(gòu)一直，受成本核算與管理領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo) 和監(jiān)督；計(jì)財(cái)處成本管理科的負(fù)責(zé)日常工作，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)小組的決策；各 業(yè)務(wù)科室確定兼職的成本核算員，各職能部門確定成本專管員。

圖5醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新項(xiàng)目組織架構(gòu)

（二） 參與部門及人員
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的實(shí)施人員分為領(lǐng)導(dǎo) 小組和工作小組。領(lǐng)導(dǎo)小組由總會計(jì)師（財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人）、醫(yī)務(wù)處、信息處 等其他職能部門負(fù)責(zé)人共同組成。工作小組由具體的執(zhí)行人員組成，計(jì) 財(cái)處下設(shè)的成本管理科是“關(guān)鍵因素法“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理 的具體執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)與醫(yī)療專家論證組、各職能處室兼職成本管理員、 信息技術(shù)人員和軟件公司開發(fā)維護(hù)人員的日常工作溝通協(xié)調(diào)，他們共同 構(gòu)成工作小組。
（三） 核算實(shí)施流程
1. 部署要求
“關(guān)鍵因素法“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工 程，它需要從各醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、固 定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、后勤管理系統(tǒng)等各業(yè)務(wù)系統(tǒng)獲取的底層和源頭獲取數(shù) 據(jù)，構(gòu)建數(shù)據(jù)集成倉庫。J醫(yī)院從2019年開始組織實(shí)施“關(guān)鍵因素法” 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理，該項(xiàng)目實(shí)施的部署要求主要有：
（1）院領(lǐng)導(dǎo)高度支持，全院全員參與，形成成本管控文化。目前,
J醫(yī)院在員領(lǐng)導(dǎo)“一表三員全成本"的理念下，越發(fā)重視成本核算與管
理工作。
（2） 分階段、分步驟實(shí)施“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與 管理項(xiàng)目。按照梳理項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)、建立項(xiàng)目關(guān)鍵因素字典庫、進(jìn) 行項(xiàng)目成本核算、設(shè)計(jì)項(xiàng)目成本報(bào)表、分析并運(yùn)用項(xiàng)目成本核算結(jié)果這 一的流程開展“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算與管理。
（3） 信息部門、軟件公司高度支持，提供及時(shí)有效的技術(shù)保障。醫(yī) 院財(cái)務(wù)部門與信息部門相互配合，軟件公司全力支持，醫(yī)院內(nèi)部職能部 門形成了良好的協(xié)作文化，促進(jìn)醫(yī)院和公司的產(chǎn)業(yè)融合與協(xié)同。
2. 具體步驟
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的工作流程主要包括三個(gè)步 驟，具體如下：

圖6 “關(guān)鍵因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作流程
(1)第一步：梳理項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)流
在醫(yī)院成本核算體系中(見圖7),醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算處在科室 全成本核算之后，病種成本核算之前，起著承上啟下的作用。因此，醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的數(shù)據(jù)流同樣來源于科室成本，這也是任何一種核 算方法下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的前提。

“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是基于二級分?jǐn)偤蟮呐R床、 醫(yī)技科室總成本，并剔除計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料和藥品成本，以及不參與醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目成本核算的科室的成本。除了可以與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間建立唯一 對應(yīng)關(guān)系的成本，即能夠直接計(jì)入項(xiàng)目的成本，直接成本中計(jì)算計(jì)入醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目的成本和間接成本都可運(yùn)用關(guān)鍵因素法。“關(guān)鍵因素法”醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)流見下圖:

圖8 “關(guān)鍵因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)流

(2)第二步：建立項(xiàng)目關(guān)鍵因素字典庫
在此過程中需要通過建立醫(yī)療業(yè)務(wù)專家論證機(jī)制開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 邏輯對照工作，獲取各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素值。以普通門診診察費(fèi) 和經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)為例，其關(guān)鍵因素如下：

表6項(xiàng)目關(guān)鍵因素字典庫
項(xiàng)目編 碼
（醫(yī)院） 項(xiàng)目名
稱
（醫(yī)院） 物價(jià)編 碼
（江蘇
?。?物價(jià)名 稱（江蘇
?。?收費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)（元） 項(xiàng)目編 碼
（全國
2012 版） 項(xiàng)目名 稱
（全國
2012 版） 對接分 類 對接方
法 醫(yī)用低 耗使用 數(shù)量檔 次 基本人 力消耗 耗時(shí) 技術(shù)難 度 風(fēng)險(xiǎn)程 度
普通門 普通門 普通門 A0完全 對接 A01完全 對接
— 診診察 費(fèi) 1102000
02_a 診診察 費(fèi) 12 AAAA000
1 診診察 費(fèi) 1 醫(yī)1 20分鐘 d50 d60
經(jīng)纖支 3106050 經(jīng)纖支 全肺灌 洗診療 術(shù)
一 鏡肺泡
灌洗診 06 鏡肺泡
灌洗診 130 HJE4840
1 A0完全 對接 A01完全 對接 3 醫(yī)2護(hù)1 6-10 小 時(shí) b82 b89
療術(shù) 療術(shù)
（3）第三步：關(guān)鍵因素法項(xiàng)目成本計(jì)算
最大程度合理選用與不同類型成本費(fèi)用密切關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵因素分類進(jìn) 行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)算，再將分類計(jì)算各類成本進(jìn)行匯總形成醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目成本，以求更加科學(xué)準(zhǔn)確地核算項(xiàng)目成本。具體步驟和計(jì)算公式 如下：
①人員經(jīng)費(fèi)
人員經(jīng)費(fèi)中能夠直接計(jì)入的直接計(jì)入，無法直接計(jì)入的以基本人力 消耗及耗時(shí)為關(guān)鍵因素折算成當(dāng)量計(jì)入。
某科室某項(xiàng)目人員經(jīng)費(fèi)=（本科室該項(xiàng)目人員經(jīng)費(fèi)當(dāng)量系數(shù)：本科室 所有項(xiàng)目人員經(jīng)費(fèi)當(dāng)量系數(shù)）X （二級分?jǐn)偤蟮目剖胰藛T經(jīng)費(fèi)一直接計(jì) 入的科室人員經(jīng)費(fèi)）
人員經(jīng)費(fèi)當(dāng)量系數(shù)二（醫(yī)生人數(shù)X醫(yī)生系數(shù)+醫(yī)技人數(shù)X醫(yī)技系數(shù)+ 護(hù)士人數(shù)X護(hù)士系數(shù)+治療師人數(shù)X治療師系數(shù)+工勤人數(shù)X工勤系數(shù)+ 其他人員人數(shù)X其他人員系數(shù)）X項(xiàng)目耗時(shí)X （1+風(fēng)險(xiǎn)程度標(biāo)化系數(shù)） X （1+技術(shù)難度標(biāo)化系數(shù)）
項(xiàng)目耗時(shí)二項(xiàng)目項(xiàng)次X項(xiàng)目單位耗時(shí)
醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士、治療師等（視同醫(yī)技）、工勤人員等類別人員的 經(jīng)費(fèi)系數(shù)是指各類別人員人力成本的相對值，醫(yī)院可以根據(jù)近幾年歷史 數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行測算。
《規(guī)范》中的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度分為外科、內(nèi)科、醫(yī)技3個(gè)系統(tǒng) 和綜合、放療、牙科、精神、理療、康復(fù)、麻醉、中醫(yī)8個(gè)專業(yè)，在各 系統(tǒng)內(nèi)部和專業(yè)內(nèi)部進(jìn)行由易至難的打分賦值，不同系統(tǒng)和不同專業(yè)之 間不具有可比性，因此為了將全部項(xiàng)目的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度可比化， 各醫(yī)院可根據(jù)情況選用最大最小值法、標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)化或比例法等統(tǒng)計(jì)學(xué)方 法對“技術(shù)難度"和“風(fēng)險(xiǎn)程度"進(jìn)行標(biāo)化處理，分別得出每個(gè)醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目這兩個(gè)關(guān)鍵因素的標(biāo)化系數(shù)。
《規(guī)范》中部分項(xiàng)目只有技術(shù)難度或只有風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，部分項(xiàng)目既沒 有技術(shù)難度也沒有風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，這種情況需由專業(yè)人員對此類項(xiàng)目的技術(shù) 難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行補(bǔ)充評估。
②不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料成本
不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料成本主要是化驗(yàn)材料成本、氧氣費(fèi)等，建立項(xiàng)目與 不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料的對應(yīng)關(guān)系，能夠直接計(jì)入項(xiàng)目的直接計(jì)入，無法直接 計(jì)入項(xiàng)目的按“誰受益誰承擔(dān)”及“相關(guān)性程度”（如不計(jì)價(jià)的化驗(yàn)材 料與檢驗(yàn)類項(xiàng)目相關(guān)性較高）的原則，以項(xiàng)目工作當(dāng)量為關(guān)鍵因素計(jì)入 項(xiàng)目成本。
某科室某項(xiàng)目不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料二本科室該項(xiàng)目工作當(dāng)量：本科室所 有項(xiàng)目工作當(dāng)量X （二級分?jǐn)偤蟮目剖也挥?jì)價(jià)衛(wèi)生材料成本一直接計(jì)入 的科室不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料成本）
固定資產(chǎn)折舊費(fèi)
調(diào)研分析各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與專用設(shè)備折舊的關(guān)系，能夠直接計(jì)入項(xiàng) 目的直接計(jì)入，無法直接計(jì)入項(xiàng)目的按誰受益誰承擔(dān)及相關(guān)性程度、以 項(xiàng)目耗時(shí)為關(guān)鍵因素核算計(jì)入項(xiàng)目成本。
某科室某項(xiàng)目固定資產(chǎn)折舊費(fèi)二本科室該項(xiàng)目耗時(shí)：本科室所有項(xiàng) 目耗時(shí)X （二級分?jǐn)偤罂剖夜潭ㄙY產(chǎn)折舊費(fèi)一直接計(jì)入的科室固定資產(chǎn) 折舊費(fèi)）
其中，床位費(fèi)類的項(xiàng)目，按照項(xiàng)目占用房屋建筑面積作為關(guān)鍵因素, 計(jì)算公式如下：
某科室某床位費(fèi)類項(xiàng)目固定資產(chǎn)折舊費(fèi)二本科室某床位費(fèi)類項(xiàng)目占 用房屋建筑面積：本科室所有床位費(fèi)類項(xiàng)目占用房屋建筑面積X （二級 分?jǐn)偤罂剖宜写参活愴?xiàng)目涉及的房屋及建筑物折舊費(fèi)-直接計(jì)入的科 室所有床位類項(xiàng)目涉及的房屋及建筑物折舊費(fèi)）
④無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)
某科室某項(xiàng)目無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)二本科室該項(xiàng)目耗時(shí)：本科室所有項(xiàng) 目耗時(shí)X （二級分?jǐn)偤蟮目剖覠o形資產(chǎn)攤銷費(fèi)一直接計(jì)入的科室無形資 產(chǎn)攤銷費(fèi)）
（5計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金
對項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行標(biāo)化，以項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度標(biāo)化系數(shù)作為關(guān)鍵因素 將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金計(jì)入項(xiàng)目成本。計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金幾乎全部是非直接計(jì) 入的成本。
某科室某項(xiàng)目計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金二本科室該項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度標(biāo)化系數(shù) :本科室所有項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度標(biāo)化系數(shù)X本科室計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金
⑥其他費(fèi)用
調(diào)研分析各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與其他費(fèi)用的關(guān)系，能夠直接計(jì)入項(xiàng)目的 直接計(jì)入，無法直接計(jì)入項(xiàng)目的按誰受益誰承擔(dān)及相關(guān)性程度，以項(xiàng)目 耗時(shí)、項(xiàng)目工作當(dāng)量、項(xiàng)目所涉及房屋建筑面積、項(xiàng)目使用醫(yī)用低值易 耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）數(shù)量檔次等為關(guān)鍵因素核算計(jì)入項(xiàng)目成本。
A. 維修維護(hù)費(fèi)
a. 專用設(shè)備維修費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)費(fèi)和其他維修費(fèi)使用項(xiàng) 目耗時(shí)作為關(guān)鍵因素計(jì)入項(xiàng)目成本。以專用設(shè)備維修費(fèi)為例，計(jì)算公式：
某科室某項(xiàng)目專用設(shè)備維修費(fèi)二本科室該項(xiàng)目耗時(shí)：本科室所有項(xiàng) 目耗時(shí)X （二級分?jǐn)偤蟮目剖覍Ｓ迷O(shè)備維修費(fèi)一直接計(jì)入的科室專用設(shè) 備維修費(fèi)）
b. 房屋建筑物維修費(fèi)使用項(xiàng)目所涉及的房屋建筑面積作為關(guān)鍵因素, 計(jì)算公式：
某科室某項(xiàng)目房屋建筑物維修費(fèi)二本科室該項(xiàng)目所涉及的房屋建筑 面積：本科室所有項(xiàng)目所涉及的房屋建筑面積X （二級分?jǐn)偤蟮目剖曳?屋建筑物維修費(fèi)一直接計(jì)入的科室房屋建筑物維修費(fèi)）
B. 醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）
以項(xiàng)目消耗醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）
的數(shù)量檔次為關(guān)鍵因素，結(jié)合項(xiàng)目工作量核算各科室項(xiàng)目的低值易 耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）成本，計(jì)算公式：
某科室某項(xiàng)目醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）成本二（本科室該項(xiàng)目 使用醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）數(shù)量總檔次：本科室所有項(xiàng)目使用 醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）數(shù)量總檔次）X本科室醫(yī)用低值易耗品 （不單獨(dú)收費(fèi)）成本
某科室某項(xiàng)目使用醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）數(shù)量總檔次二本科 室該項(xiàng)目使用醫(yī)用低值易耗品（不單獨(dú)收費(fèi)）數(shù)量檔次X本科室該項(xiàng)目 項(xiàng)次
C, 電費(fèi)、取暖費(fèi)和物業(yè)管理費(fèi)使用項(xiàng)目涉及房屋建筑面積作為關(guān)鍵 因素；低值易耗品（除不單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用低耗）、其他材料用項(xiàng)目工作當(dāng) 量作為關(guān)鍵因素。
D. 除上述其他費(fèi)用以外的其他費(fèi)用可使用項(xiàng)目耗時(shí)作為關(guān)鍵因素計(jì) 入項(xiàng)目成本。
⑦醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本
運(yùn)用關(guān)鍵因素法核算項(xiàng)目成本后，加上直接計(jì)入的成本得到醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目的總成本：
某科室某項(xiàng)目總成本=本科室該項(xiàng)目關(guān)鍵因素法核算成本+本科室該 項(xiàng)目直接計(jì)入成本
某科室某項(xiàng)目單位成本二本科室該項(xiàng)目總成本：本科室該項(xiàng)目項(xiàng)次
院級項(xiàng)目成本采用加權(quán)平均法，計(jì)算公式：
醫(yī)院某項(xiàng)目單位成本二習(xí)科室該項(xiàng)目總成本：醫(yī)院該項(xiàng)目項(xiàng)次
3.核算示例
以J醫(yī)院2019年X月胸外科的普通門診診察費(fèi)和經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗 診療術(shù)為例，展示“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果7。
根據(jù)J醫(yī)院近三年人員經(jīng)費(fèi)歷史數(shù)據(jù)測算，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技（治 療師、物理師）、工勤的人員經(jīng)費(fèi)相對比值為3：1.2：1.2：1,根據(jù)關(guān)鍵因 素項(xiàng)目字典庫（見表6）計(jì)算得出普通門診診察費(fèi)和經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗 診療術(shù)這兩個(gè)項(xiàng)目的人員經(jīng)費(fèi)關(guān)鍵因素值如下：
根據(jù)最大最小值法計(jì)算得出普通門診診察費(fèi)和經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診 療術(shù)這兩個(gè)項(xiàng)目的技術(shù)難度標(biāo)化系數(shù)分別為0.411765、0.810526；風(fēng)險(xiǎn) 程度標(biāo)化系數(shù)分別為0.620253、0.885417。經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)的 耗時(shí)取6-10小時(shí)的平均數(shù)8小時(shí)，即480分鐘。
普通門診診察費(fèi)人員經(jīng)費(fèi)關(guān)鍵因素值=(1X3) X20X (1+0.411765) X (1+0. 620253) =137. 25
經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)關(guān)鍵因素值=(2X3+1 X 1.2) X480X
(1+0. 810526) X (1+0. 885417) =11797. 39
J醫(yī)院胸外科該月，普通門診診察費(fèi)共發(fā)生2598項(xiàng)，開展該項(xiàng)目的 胸外科門診二級分?jǐn)偤蟮娜藛T經(jīng)費(fèi)為508169.81,胸外科門診開展的所 有項(xiàng)目的人員經(jīng)費(fèi)關(guān)鍵因素值總數(shù)為1506187. 19,則：
普通門診診察費(fèi)人員經(jīng)費(fèi)
=137. 25X2598^1506187. 19X508169. 81=120304. 37
單位普通門診診察費(fèi)人員經(jīng)費(fèi)=120304. 37^2598=46. 31
J醫(yī)院胸外科該月經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)共發(fā)生46項(xiàng)，開展該項(xiàng) 目的病區(qū)二級分?jǐn)偤蟮娜藛T經(jīng)費(fèi)為729733. 19元，胸外科病區(qū)開展的所 有項(xiàng)目的人員經(jīng)費(fèi)關(guān)鍵因素值總數(shù)為7437282. 19，則：
經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)人員經(jīng)費(fèi)
=11797. 39X46^7437282. 19X729733. 19=53246. 81
單位經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)人員經(jīng)費(fèi)=53246. 81^46=1157. 53 其他類型成本費(fèi)用的計(jì)算原理與人員經(jīng)費(fèi)一致。以上兩個(gè)項(xiàng)目的單 位成本計(jì)算結(jié)果如下：
表7 2019年J醫(yī)院胸外科X月醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本構(gòu)成 單位：元
項(xiàng)目編碼 項(xiàng)目名稱 核算方法 單位成本
合計(jì) 單位成本構(gòu)成
人員經(jīng)費(fèi) 不計(jì)價(jià)
衛(wèi)生材
料 固定資產(chǎn)
折舊費(fèi) 無形資產(chǎn)
攤銷費(fèi) 計(jì)提醫(yī)療
風(fēng)險(xiǎn)基金 其他
費(fèi)用
關(guān)鍵因素法 52. 54 46.31 1.00 1.00 0.03 0.11 4.09
110200006- 普通門診 項(xiàng)目收入比
a 診察費(fèi) 例法 40. 84 27.04 2.19 1.55 0.03 0.25 9.79
經(jīng)纖支鏡 關(guān)鍵因素法 1565.98 1157.53 320.18 21.15 0.15 4.66 62.31
310605006 肺泡灌洗 項(xiàng)目收入比 504.80 253.68 157.80 46.53 0.16 1.68 44.95
診療術(shù) 例法
從表7可以看出，“關(guān)鍵因素法”下普通門診診察費(fèi)和經(jīng)纖鏡肺泡灌 洗診療術(shù)這兩個(gè)項(xiàng)目的人員經(jīng)費(fèi)分別占單位成本的88. 14%, 73. 92%，而 項(xiàng)目收入比例法下這兩個(gè)項(xiàng)目的人員經(jīng)費(fèi)分別占單位成本的66.21%、 50. 25%,這充分說明了 “關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算更能凸顯 醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的部分。
表8 2019年J醫(yī)院胸外科X月醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目損益情況 單位：元
物價(jià)編碼 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目單價(jià)
① 關(guān)鍵因素法單
位項(xiàng)目成本② 項(xiàng)目收入比例
項(xiàng)目損益
③二①-② 法單位項(xiàng)目成
本④ 單位項(xiàng)目成本
差異⑤=②-④
110200006-a 普通門診診察費(fèi) 12.00 52.54 -40.54 40.84 11.70
310605006 經(jīng)纖支鏡肺泡灌
洗診療術(shù) 130.00 1565.98 -1435.98 504.80 1061.18
從上表可以看出，“關(guān)鍵因素法"下普通門診診察費(fèi)和經(jīng)纖鏡肺泡 灌洗診療術(shù)這兩個(gè)項(xiàng)目的單位成本明顯大于項(xiàng)目收入比例法，現(xiàn)行的醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格完全無法彌補(bǔ)項(xiàng)目成本，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)值失真，更無 法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的勞務(wù)價(jià)值。
（四）決策支持示例
以J醫(yī)院為例，展示運(yùn)用“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié) 果支撐管理決策的案例。
1.支撐價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整決策
通過同類項(xiàng)目的結(jié)余和成本結(jié)構(gòu)分析，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)重點(diǎn)提供一定的決策依據(jù)。同類項(xiàng)目是指資源消耗 相似的項(xiàng)目，例如診察類、護(hù)理類、床位類、檢驗(yàn)類、設(shè)備類、同類型 手術(shù)等8。
（1）診察類項(xiàng)目
表9 2019年J醫(yī)院門診診察類項(xiàng)目結(jié)余情況比較分析
項(xiàng)目名稱 項(xiàng)次 平均 收費(fèi)（元） 單位 成本（元） 單位 結(jié)余（元） 成本系數(shù) 總收入 （萬元） 總成本
（萬元） 總結(jié)余 （萬元）
普通門診診察費(fèi) 3,058,189 12.00 40.95 -28.95 3.41 3,669.83 12,522.02 -8,852.19
副主任醫(yī)師門診 診察費(fèi) 547,048 22.00 78.99 -56. 99 3.59 1,203.51 4,321.12 -3,117.61
主任醫(yī)師門診診察費(fèi) 635,220 35. 00 136. 55 -101.55 3.90 2,223.27 8,673.75 -6,450.48
備注：成本系數(shù)=總成本/總收費(fèi)，成本系數(shù)越小項(xiàng)目成本控制能力和結(jié)余能力 越好，反之成本控制能力和結(jié)余能力越差。若成本系數(shù)〉1,則該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虧損。 若成本系數(shù)＜1,則該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目盈利。
2019年，J醫(yī)院普通門診診察費(fèi)、副主任醫(yī)師門診診查費(fèi)、主任醫(yī) 師門診診查費(fèi)這三個(gè)項(xiàng)目均為負(fù)結(jié)余，成本系數(shù)均在3. 50左右，且逐漸 遞增。普通門診診查費(fèi)工作量顯著高于副主任和主任門診診察費(fèi)，因此 負(fù)結(jié)余較高。
表10 2019年J醫(yī)院門診診察類項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)比較分析
項(xiàng)目名稱 收費(fèi)
標(biāo)準(zhǔn) 單位成_ 本 單位成本構(gòu)成（按成本費(fèi)用項(xiàng)目分） 單位成本構(gòu)成（按 成本性質(zhì)分）
人員經(jīng) 費(fèi) 不計(jì)價(jià) 衛(wèi)生材 料費(fèi) 固定資 產(chǎn)折舊 費(fèi) 無形資 產(chǎn)攤銷 費(fèi) 計(jì)提醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn) 基金 其他 費(fèi)用 醫(yī)務(wù)成 本 管理成 本
普通門診診察費(fèi) 12.00 40. 95 29.77 1.04 1.28 0.03 0.25 8.57 36.43 4.52
副主任醫(yī)師門診
診察費(fèi) 22.00 78. 99 59.64 2.02 3.38 0.06 0.32 13.6 70.68 8.31
主任醫(yī)師門診診察費(fèi) 35. 00 136. 55 102.93 3.14 6.01 0.10 0.58 23.8 122.45 14.09
從表中可以看出，三個(gè)門診診察類項(xiàng)目的單位成本中人員經(jīng)費(fèi)占比 在75%左右，而各項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)完全不能彌補(bǔ)人員經(jīng)費(fèi)，并且這種絕 對值差異在三個(gè)項(xiàng)目中呈遞增趨勢。醫(yī)務(wù)成本占單位項(xiàng)目成本的比例接 近90%，說明項(xiàng)目成本的消耗主要與醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)相關(guān)，這與客觀經(jīng)濟(jì) 規(guī)律相符。
（2）護(hù)理類項(xiàng)目
表11 2019年J醫(yī)院護(hù)理項(xiàng)目結(jié)余情況比較分析
項(xiàng)目名稱 項(xiàng)次 平均 收費(fèi) （元） 單位
成本
（元） 單位 結(jié)余（元） 成本系 數(shù) 總收入（萬 元） 總成本（萬 元） 總結(jié)余
（萬元）
一級護(hù)理 758,761 36.00 83.60 -47. 60 2.32 2,731.54 6,343.41 -3,611.87
二級護(hù)理 488,896 27.00 63.92 -36. 92 2.37 1,320. 02 3,124.93 -1,804.91
三級護(hù)理 149,731 18.00 53.24 -35.24 2.96 269.52 797.19 -527.68
2019年，J醫(yī)院上表中的護(hù)理類項(xiàng)目均為負(fù)結(jié)余，成本系數(shù)集中在 2.5左右，收不抵支。一、二、三級護(hù)理工作量逐漸下降，成本系數(shù)逐 漸增高，負(fù)結(jié)余逐漸減少。一、二、三級護(hù)理中一級護(hù)理的技術(shù)難度、 風(fēng)險(xiǎn)程度最大，工作量也是最多的，但負(fù)結(jié)余最高。 
表12 2019年J醫(yī)院護(hù)理類項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)對比分析 單位：元
項(xiàng)目名稱 收費(fèi)標(biāo)
準(zhǔn) 單位成
本 單位成本構(gòu)成（按成本費(fèi)用項(xiàng)目分） 單位成本構(gòu)成（按
成本性質(zhì)分）
人員經(jīng) 費(fèi) 不計(jì)價(jià) 衛(wèi)生材 料費(fèi) 固定資 產(chǎn)折舊 費(fèi) 無形資 產(chǎn)攤銷 費(fèi) 計(jì)提醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn) 基金 其他 費(fèi)用 醫(yī)務(wù)成 本 管理成 本
一級護(hù)理 36. 00 83.60 58.20 3.52 5.13 0.04 0.43 16.28 73.81 9.79
二級護(hù)理 27.00 63.92 44.01 3.29 3.76 0.03 0.35 12.48 56.68 7.24
三級護(hù)理 18.00 53.24 34.73 1.95 3.66 0.02 0.33 12.55 47.09 6.15
三個(gè)護(hù)理類項(xiàng)目的單位成本中人員經(jīng)費(fèi)占比在65%左右，而各項(xiàng)目 的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)完全不能彌補(bǔ)人員經(jīng)費(fèi)，并且這種絕對值差異在三個(gè)項(xiàng)目中 呈遞增趨勢。醫(yī)務(wù)成本占單位項(xiàng)目成本的比例接近90%，占比合理。
（3）手術(shù)類項(xiàng)目
表13 2019年J醫(yī)院心臟及血管系統(tǒng)手術(shù)項(xiàng)目結(jié)余比較分析
項(xiàng)目名稱 項(xiàng)次 平均 收費(fèi)（元） 單位 成本（元） 單位 結(jié)余（元） 成本
系數(shù) 總收入
（萬元） 總成本
（萬元） 總結(jié)余
（萬元）
動(dòng)靜脈人工內(nèi)痿成形術(shù) 487.00 1,200. 00 1,330. 55 -130. 55 1.11 58.44 64.80 -6.36
小動(dòng)脈吻合術(shù) 257.00 1,650. 00 1,449.24 200.76 0.88 42.41 37.25 5.16
心外開胸探查術(shù) 378.00 1,800. 00 1,938.79 -138.79 1.08 68.04 73.29 -5.25

2019年，J醫(yī)院上表中的三個(gè)心臟及血管手術(shù)類項(xiàng)目略有盈虧，成
本系數(shù)集中在1左右，并未有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的核心勞務(wù)價(jià)值。
表14 2019年J醫(yī)院心臟及血管系統(tǒng)手術(shù)項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)對比分析 單位：元
項(xiàng)目名稱 收費(fèi)標(biāo)
準(zhǔn) 單位成
本 單位成本構(gòu)成（按成本費(fèi)用項(xiàng)目分）
不計(jì) 固定無形計(jì)提 單位成本構(gòu)成（按 成本性質(zhì)分）
人員經(jīng) 費(fèi) 價(jià)衛(wèi) 生材 料費(fèi) 資產(chǎn) 折舊 費(fèi) 資產(chǎn) 攤銷 費(fèi) 醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn) 基金 其他 費(fèi)用 醫(yī)務(wù)成 本 管理
成本
動(dòng)靜脈人工內(nèi)痿 成形術(shù) 1,200.00 1,330.55 888.77 36.36 89.11 0.35 87.47 228.50 1,129.71 200.84
小動(dòng)脈吻合術(shù) 1,650.00 1,449.24 887.76 167.21 174.34 1.58 0 218.35 1,367.80 81.43
心外開胸探查術(shù) 1,800.00 1,938.79 1,292.63 203.47 214.92 0.85 8.09 218.83 1,731.98 206.81

三個(gè)手術(shù)類項(xiàng)目的單位成本中人員經(jīng)費(fèi)占比在65%左右，其他費(fèi)用
占比15%左右，人員經(jīng)費(fèi)占比有待提高，其他費(fèi)用的控制有待加強(qiáng)。醫(yī) 務(wù)成本占單位項(xiàng)目成本的比例接近90%,占比合理。
從上述三類同類型項(xiàng)目結(jié)余能力的對比分析中可以看出，現(xiàn)行醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格無法彌補(bǔ)相應(yīng)成本，尤其無法體現(xiàn)診察類、護(hù)理類項(xiàng)目醫(yī) 護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值，手術(shù)類項(xiàng)目醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)也不明顯。隨 著醫(yī)改的不斷深入，特別是習(xí)總書記“兩個(gè)允許”政策的提出，以及國 家三級公立醫(yī)院績效考核引導(dǎo)人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例逐漸上升，如何 才能更科學(xué)合理地體現(xiàn)不同年資、不同職級、不同經(jīng)驗(yàn)、不同風(fēng)險(xiǎn)程度 和技術(shù)難度的醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整必須考慮 的重要因素。因此，本案例建議適當(dāng)拉開不同級別門診診察、護(hù)理、手 術(shù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值。
2.強(qiáng)化項(xiàng)目成本控制能力
本案例以成本系數(shù)和工作量作為項(xiàng)目成本控制的關(guān)鍵指標(biāo)，尋找項(xiàng)

圖9 2019年J醫(yī)院一級物價(jià)編碼項(xiàng)目成本控制情況

表15 2019年J醫(yī)院一級物價(jià)編碼項(xiàng)目成本系數(shù)情況
項(xiàng)目代碼 項(xiàng)目名稱 工作量（萬項(xiàng)次） 成本系數(shù)
1 綜合醫(yī)療服務(wù)類 4,561. 37 2.83
2 醫(yī)技診療類 3,452.17 0.67
3 臨床診療類 2,546. 45 0.9
4 中醫(yī)及民族醫(yī)診療類 78.23 1.05
合計(jì) 10,638.22 1.17
運(yùn)用“關(guān)鍵因素法'‘對J醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨 床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算的結(jié)果顯示, 2019年J醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目成本控制能力較差（圖7中右上角）, 而且工作量最多，工作量與項(xiàng)目結(jié)余顯著成反比例關(guān)系，亟需重點(diǎn)關(guān)注; 臨床診療類項(xiàng)目和醫(yī)技診療類項(xiàng)目（圖7中右下角）成本控制能力較好, 且工作量相對較多，工作量與項(xiàng)目結(jié)余成正比例關(guān)系；中醫(yī)及民族醫(yī)診 療類項(xiàng)目成本系數(shù)為1.05,成本控制能力一般，略有虧損。因此建議對 綜合醫(yī)療服務(wù)類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目采取適當(dāng)?shù)某?本控制措施，同時(shí)合理調(diào)整上述各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格。
3.優(yōu)化醫(yī)療資源配置分析
（1）項(xiàng)目本量利分析與管理
本量利分析可研究如何確定某一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目保本點(diǎn)和有關(guān)因素變 動(dòng)對保本點(diǎn)的影響。通過對保本點(diǎn)的計(jì)算，反映出業(yè)務(wù)量、成本間的互 動(dòng)關(guān)系，用以確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目正常有序開展所必須的保本點(diǎn)業(yè)務(wù)量和 保本收入額，并進(jìn)一步確定目標(biāo)業(yè)務(wù)量和目標(biāo)收入總額。此外固定和變 動(dòng)成本的改變也會影響醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營效率，通過這種影響的分析, 為優(yōu)化醫(yī)療資源配置提供決策參考依據(jù)。
以J醫(yī)院2019年“乳糖耐受試驗(yàn)"項(xiàng)目為例：
表16 2019年J醫(yī)院乳糖耐受試驗(yàn)項(xiàng)目單位成本結(jié)構(gòu)表 單位：元
收費(fèi)項(xiàng) 次 單位
價(jià)格 單位
成本 人員經(jīng)費(fèi)
（除績效工 資、獎(jiǎng)金） 績效工 資、獎(jiǎng) 金 衛(wèi)生材 料費(fèi) 固定資 產(chǎn)折舊 費(fèi) 無形資 產(chǎn)攤銷 費(fèi) 計(jì)提醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn) 基金 其他 費(fèi)用
386. 00 35. 00 33. 34 4.86 8.36 14. 07 3.43 0.84 0.56 1.22

按《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范（2019版）》（蘇衛(wèi)財(cái)務(wù)[2019]1 號）規(guī)定，人員經(jīng)費(fèi)（除績效工資、獎(jiǎng)金）、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn) 攤銷費(fèi)的成本性態(tài)為固定成本，人員經(jīng)費(fèi)中的績效工資和獎(jiǎng)金、衛(wèi)生材 料費(fèi)、藥品費(fèi)、計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用的成本性態(tài)為變動(dòng)成本。 根據(jù)上表數(shù)據(jù)測算“乳糖耐受試驗(yàn)"項(xiàng)目的保本工作量，計(jì)算過程如下:
項(xiàng)目單位固定成本二單位人員經(jīng)費(fèi)（除績效工資、獎(jiǎng)金）+單位固定 資產(chǎn)折舊費(fèi)+單位無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)=4. 86+3. 43+0. 84=9. 13
項(xiàng)目固定成本總額=項(xiàng)目項(xiàng)次X項(xiàng)目單位固定成本 =386X9. 13=3524. 18
項(xiàng)目單位變動(dòng)成本=單位人員經(jīng)費(fèi)中績效工資、獎(jiǎng)金+單位衛(wèi)生材料 費(fèi)+單位計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金+單位其他費(fèi)用
=8. 36+14. 07+0. 56+1. 22=24. 21
項(xiàng)目變動(dòng)成本率=變動(dòng)成本：項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=24. 21^35=69.17%
項(xiàng)目保本工作量=項(xiàng)目固定成本總額：（項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-單位變動(dòng)成 本）=3524.18： （35-24. 21） =326. 62
項(xiàng)目保本收入=項(xiàng)目保本工作量X項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=327X35=11445
項(xiàng)目安全邊際工作量=386-327=59
項(xiàng)目安全邊際率=59：386=15.28%
由此可以看出，2019年J醫(yī)院“乳糖耐受試驗(yàn)”項(xiàng)目的保本工作量 為327項(xiàng)次，保本收入為11445元。該項(xiàng)目的保本點(diǎn)較高，安全邊際率 較低，項(xiàng)目的結(jié)余能力較差。
目前，我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行政府指導(dǎo)定價(jià)，在價(jià)格確定的情況下, 降低保本點(diǎn)的途徑一是降低固定成本總額，二是降低單位變動(dòng)成本。檢 驗(yàn)類項(xiàng)目成本的特點(diǎn)是工作量越大，單位項(xiàng)目成本越低，保本點(diǎn)越低， 項(xiàng)目的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)越小，結(jié)余情況越好。鑒于J醫(yī)院乳糖耐受試驗(yàn)這一項(xiàng) 目目前不僅檢驗(yàn)科能做，血液科也能做，因此建議醫(yī)院集中開展該項(xiàng)目， 降低固定成本，提高檢驗(yàn)類設(shè)備、人力等資源使用效率。
（2）同類項(xiàng)目比較分析與管理
同一項(xiàng)目的比較分析是指在不同科室之間、科室與全院平均之間， 甚至是在不同醫(yī)院之間、不同地域之間比較分析同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的 結(jié)余情況、成本結(jié)構(gòu)，從而反映出不同比較對象之間的差異，為其優(yōu)化 資源配置提供依據(jù)。
以J醫(yī)院2019年典型的內(nèi)科類科室的主任醫(yī)師門診診察費(fèi)為例：
表17不同科室主任醫(yī)師門診診察費(fèi)結(jié)余情況對比分析
科室名稱 項(xiàng)目項(xiàng)次 平均收 費(fèi)（元） 單位成本
（元） 單位結(jié)余
（元） 成本系 數(shù) 總收入
（萬元） 總成本（萬 元） 總結(jié)余 （萬元）
心血管內(nèi)科門診 23,630 35 38.21 -3.21 1.09 82.71 90.30 -7.59
風(fēng)濕科門診 14,301 35 114.56 -79.56 3.27 50.05 163.83 -113.78
消化科門診 29,653 35 117.05 -82.05 3.34 103.79 347.10 -243.31
內(nèi)分泌門診 20,944 35 128.95 -93.95 3.68 73.30 270.08 -196.77
血液科門診 11,116 35 143.77 -108.77 4.11 38.91 159.81 -120.91
呼吸科門診 26,310 35 163.49 -128.49 4.67 92.09 430.15 -338.07
神經(jīng)內(nèi)科門診 22,652 35 188.62 -153.62 5.39 79.28 427.25 -347.97
腎科門診 18,689 35 199.23 -164.23 5.69 65.41 372.35 -306.94
從上表可以看出，心血管內(nèi)科門診主任醫(yī)師門診診察費(fèi)項(xiàng)目的單位 成本最低，35元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本能彌補(bǔ)該成本，除心血管內(nèi)科門診之外 所有科室該項(xiàng)目的單位成本均明顯大于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，單位成本達(dá)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 的3-6倍。同為診察類項(xiàng)目，這種科室間的成本差異與科室的人員結(jié)構(gòu) 與醫(yī)療服務(wù)的匹配性密切相關(guān)，即科室人員的職稱、職級與提供的醫(yī)療 服務(wù)工作量及工作質(zhì)量是否匹配。根據(jù)適配理論，高職稱、高職級的醫(yī) 務(wù)人員應(yīng)該提供更能體現(xiàn)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，例如開 立符合精準(zhǔn)醫(yī)療理念的專病門診、?？崎T診，爭取開展新項(xiàng)目、新技術(shù)。 如果某科室主任醫(yī)師較多，但未開展與之相匹配的門診診察項(xiàng)目，則應(yīng) 適當(dāng)調(diào)整科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)安排。
（五）主要問題和解決辦法
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理在實(shí)施過程中遇到的 問題和解決辦法主要包括：
1. 關(guān)鍵因素值需適時(shí)修正
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值的對照和確定并不是一勞永逸的，醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素值應(yīng)根據(jù)自身消耗等實(shí)際情況進(jìn)行合理修正調(diào)整。通 過將醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與《規(guī)范》建立邏輯對照關(guān)系確定的關(guān)鍵 因素值，需要通過數(shù)據(jù)測算進(jìn)行數(shù)次的修正，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展 的情況持續(xù)調(diào)整。另外，以醫(yī)院基礎(chǔ)管理數(shù)據(jù)作為關(guān)鍵因素值，如面積 等，需要根據(jù)醫(yī)院管理情況適時(shí)更新、修正。應(yīng)充分運(yùn)用好醫(yī)療專家論 證組的作用，適時(shí)召開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值論證討論會。
2. 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需動(dòng)態(tài)維護(hù)
醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目眾多，且間斷性會出現(xiàn)新技術(shù)、新項(xiàng)目， 這些新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值的維護(hù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的過程。 各醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的部門，例如成本管理科，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核 算日常維護(hù)工作。日常維護(hù)內(nèi)容包括及時(shí)與物價(jià)等相關(guān)部門溝通了解醫(yī)
療服務(wù)項(xiàng)目更新和開展情況、獲取新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素值、醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目成本的歸屬設(shè)置（即該項(xiàng)目納入開單科室還是執(zhí)行科室進(jìn)行 成本核算）等。
3.成本核算過程需信息化
“關(guān)鍵因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本疊加法的病種成本核算尚未完全 信息化。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算為項(xiàng)目疊加法的病種成本核算奠定了 數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，然而，病種成本的核算時(shí)一項(xiàng)復(fù)雜的工程，相關(guān)數(shù)據(jù)的歸集 僅僅依靠傳統(tǒng)手工是不現(xiàn)實(shí)也不可靠的，必須依賴于大數(shù)據(jù)等信息技術(shù) 的手段從源頭、過程和結(jié)果整個(gè)流程閉環(huán)歸集數(shù)據(jù)。J醫(yī)院正在對成本 系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，將病種成本核算的數(shù)據(jù)架構(gòu)改變?yōu)榛?ldquo;關(guān)鍵因素 法''的項(xiàng)目成本，按上述實(shí)施流程分階段、分步驟的實(shí)施這一系統(tǒng)工程。
四、取得成效
在“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新項(xiàng)目實(shí)施及不 斷持續(xù)改進(jìn)的過程中，J醫(yī)院以此為契機(jī)和抓手顯著改善管理效果、提 升管理效率，塑造創(chuàng)新自信文化氛圍，財(cái)務(wù)隊(duì)伍不斷壯大壯強(qiáng)。
（一）改善管理效果
1. 提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，推動(dòng)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整
與收入比例系數(shù)法相比，“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算改變 了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)不合理而造成成本不真實(shí)的現(xiàn)狀，以基本人力消耗、 項(xiàng)目時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度等關(guān)鍵因素作為核算依據(jù)，更加合理體 現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)在勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革提供更 加合理、科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。
從“關(guān)鍵因素法"與“收入系數(shù)法"的核算結(jié)果（表18）可以看出
不同類型的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果各有差異，分別表現(xiàn)在：
第一，兩種方法下綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目的單位成本和成本結(jié)構(gòu)差異 不大，但無論是哪個(gè)方法核算出的綜合醫(yī)療服務(wù)類的項(xiàng)目單位虧損均最 嚴(yán)重，因此該類項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整最為迫切。
第二，“關(guān)鍵因素法"下醫(yī)技診療類項(xiàng)目單位成本較收入系數(shù)法下略 低，單位項(xiàng)目的成本結(jié)構(gòu)中人員經(jīng)費(fèi)較收入系數(shù)法略低，而固定資產(chǎn)折 舊略高，更加合理地反映出醫(yī)技診療類項(xiàng)目的物化價(jià)值。
第三，“關(guān)鍵因素法”下臨床診療類項(xiàng)目的單位成本高于收入系數(shù)法, 單位項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)中人員經(jīng)費(fèi)和計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金較收入系數(shù)法略高， 更加合理地反映出臨床診療類項(xiàng)目的勞動(dòng)和技術(shù)內(nèi)在價(jià)值，同時(shí)臨床診 療類項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整也較為急切。
第四，“關(guān)鍵因素法”下中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目略有虧損，而收入 系數(shù)法為略有結(jié)余。從實(shí)際情況看，臨床醫(yī)務(wù)人員更加認(rèn)可“關(guān)鍵因素 法”下的核算結(jié)果，該方法也更加合理地反映出中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng) 目的實(shí)際價(jià)格和成本水平。
表18 J醫(yī)院2019年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果比較 單位：元
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 分類 核算方法 單位項(xiàng) 目收費(fèi) 單位項(xiàng)
目成本 單位項(xiàng)
目結(jié)余 人員經(jīng) 費(fèi) 單位項(xiàng)目成本構(gòu)成 其他 費(fèi)用
衛(wèi)生材 料費(fèi) 固定資 產(chǎn)折舊 費(fèi) 無形資 產(chǎn)攤銷 費(fèi) 計(jì)提醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn) 基金
1.綜合醫(yī)療服 關(guān)鍵因素法 12.66 40.62 -27.96 27.96 4.93 2.40 0.04 0.19 5.11
務(wù)類 收入系數(shù)法 12.66 41.33 -28.67 28.78 4.69 2.41 0.04 0.18 5.23
2.醫(yī)技診療類 關(guān)鍵因素法 36. 22 30.12 6.10 11.98 13.25 3.01 0.01 0.01 1.86
收入系數(shù)法 36.22 32.17 4.04 12.33 14.48 2.92 0.01 0.01 2.42
3.臨床診療類 關(guān)鍵因素法 40. 26 50. 07 -9.81 30.89 5.81 4.01 0.02 0.08 9.26
收入系數(shù)法 40. 26 46. 57 -6.31 28.79 5.32 4.16 0.02 0.05 8.23
4.中醫(yī)及民族 關(guān)鍵因素法 31.70 32.08 -0.38 26.45 1.75 1.86 0.01 0.04 1.97
醫(yī)診療類 收入系數(shù)法 31.70 29. 11 2.59 24.27 1.45 1.71 0.01 0.03 1.64

2. 奠基病種成本，助力支付方式改革
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為項(xiàng)目疊加法病種成本核算, 以及DRGs和DIP病種成本核算奠定基礎(chǔ)。以2019年J醫(yī)院N20. 000腎 結(jié)石取石術(shù)為例，在“關(guān)鍵因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果的基礎(chǔ) 上運(yùn)用項(xiàng)目疊加法，得出該病種成本，見下表：
表19 N20. 000腎結(jié)石取石術(shù)病種成本明細(xì)
項(xiàng)目 成本金額（單位：元）
診察類項(xiàng)目 428.79
護(hù)理項(xiàng)目 786. 78
床位項(xiàng)目 1367.66
綜合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 2629.03
檢查項(xiàng)目 2266.62
化驗(yàn)項(xiàng)目 1768.00
治療項(xiàng)目 3738.23
其他 537. 79
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本小計(jì) 13522.90
藥品成本 8254.30
單獨(dú)收費(fèi)衛(wèi)生材料成本 10632.39
合計(jì) 32,409.59
2019年J醫(yī)院腎結(jié)石取石術(shù)病人共262例，腎結(jié)石（單側(cè)）取石術(shù) 的單病種平均成本為32,409.59元，平均收費(fèi)為30,899.36元，總虧損 39. 57萬元。以這262例病例為樣本，測算該病種病例的平均醫(yī)保統(tǒng)籌 支付比例為73. 89%，因此平均收費(fèi)中以醫(yī)保統(tǒng)籌方式支付的金額為 22,831. 54元，如下表：
表20腎結(jié)石病種成本結(jié)構(gòu)
病種 病種 例數(shù) 平均收費(fèi) 其中： 平均成本 平均成本構(gòu)成

代碼 名稱 統(tǒng)籌支付 個(gè)人自理 人員經(jīng)費(fèi) 衛(wèi)生材料 費(fèi) 藥品費(fèi) 固定資產(chǎn) 折舊費(fèi) 無形資 產(chǎn)攤銷 費(fèi) 計(jì)提醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn) 基金 其他費(fèi) 用
N20. 00
0 腎結(jié)石 262 30,899.36 22,831.54 8067. 82 32,409.59 7671.06 12612.7 8254.3 1134.3 6.85 54.85 2675.46
成本結(jié)構(gòu)占比 100% 23.67% 38.92% 25.47% 3.50% 0.02% 0.17% 8.26%
2019年J醫(yī)院所在地區(qū)醫(yī)保對三級醫(yī)院“腎結(jié)石（單側(cè)）"病種支 付標(biāo)準(zhǔn)（不含自理）為17,300元，比醫(yī)保統(tǒng)籌部分的平均收費(fèi)低5,531.54 元，J醫(yī)院開展262例該病種共產(chǎn)生144. 93萬元的醫(yī)保支付方式改革帶 來的損失。通過病種成本的剖析，不僅能為醫(yī)保付費(fèi)和支付方式的改革 提供評價(jià)分析的依據(jù)，而且倒逼醫(yī)院通過改善醫(yī)療行為提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì) 量，通過優(yōu)化診療方案從而降低患者醫(yī)療費(fèi)用，通過規(guī)范診療路徑降低 醫(yī)院運(yùn)行成本，從而使醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一。
3. 豐富考核手段，強(qiáng)化績效管理能力
J醫(yī)院績效考核相關(guān)工作正處于變革期，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬 既是公立醫(yī)院薪酬制度改革的目標(biāo)，也是J醫(yī)院此次績效考核變革的主 要目的。“關(guān)鍵因素法''醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為J醫(yī)院實(shí)施以RBRVS （以 資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率）為指導(dǎo)原則的績效考核方案提供數(shù)據(jù)支撐, 各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素值，例如項(xiàng)目的基本人力消耗、項(xiàng)目耗時(shí)、 項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度等關(guān)鍵因素均體現(xiàn)了資源消耗的內(nèi)涵，是合理 確定不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目績效點(diǎn)值的有效依據(jù)。此外，“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目成本核算也是控制各項(xiàng)目不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料費(fèi)、其他費(fèi)用等可控 成本，提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)和技術(shù)付出的診察、手術(shù)、治療等醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目供給的績效獎(jiǎng)勵(lì)空間，從而改善醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)滿意度和幸福感的 關(guān)鍵途徑。
例如，J醫(yī)院根據(jù)“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算理念，確 定醫(yī)院各級手術(shù)績效點(diǎn)值，充分考慮技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度差異，合理拉 開檔次，發(fā)揮杠桿作用。
表21 J醫(yī)院基于關(guān)鍵因素的手術(shù)績效點(diǎn)值
手術(shù)類別 一級手術(shù) 二級手術(shù) 三級手術(shù) 四級手術(shù)
績效點(diǎn)值 50 300 500 800
4.推動(dòng)業(yè)財(cái)融合，支撐運(yùn)營良性循環(huán)
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理一方面為科室了解自 身醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)情況，對比不同科室之間醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營情況提 供抓手，促進(jìn)科室根據(jù)管理會計(jì)所提供的數(shù)據(jù)合理進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào) 整；另一方面，財(cái)務(wù)部門能夠?qū)崟r(shí)采集、匯總、挖掘、分析業(yè)務(wù)科室和 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目損益情況，及時(shí)反饋溝通，發(fā)揮管理會計(jì)價(jià)值。業(yè)務(wù) 和財(cái)務(wù)相互促進(jìn)、共同提高、相輔相成。
J醫(yī)院自2019年實(shí)施“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算以來，
積極引導(dǎo)科室調(diào)整醫(yī)療業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，識別優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)化醫(yī)療供
給，以心血管內(nèi)科為例，該科室近三年的醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗
材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例較2017年和2018年有明顯改善。
表22近三年J醫(yī)院心血管內(nèi)科部分優(yōu)勢項(xiàng)目
項(xiàng)目編碼 項(xiàng)目名稱 單位結(jié)余 技術(shù)難度
320500002-c 橋血管造影術(shù) 1616.35 0.81
310702009 埋藏式心臟復(fù)律除顫器安置術(shù) 1063. 70 0.81
332000018 皮下藥盒植入介入治療術(shù) 481. 15 0.77
備注： 技術(shù)難度最大值為1
表23近三年J醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)收入占比 
2017 年 2018 年 2019 年 2020 年
醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例 19.01% 19. 99% 22. 32% 22. 89%
（二）提升管理效率
1. 豐富報(bào)表體系，助力精細(xì)運(yùn)營管理
J醫(yī)院借助“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與創(chuàng)新應(yīng)用實(shí)踐 契機(jī)，在此過程中及時(shí)了解、搜集和采集內(nèi)部管理需求，創(chuàng)新設(shè)計(jì)各類 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算報(bào)表，將管理需求表單化，表單信息化，初步構(gòu) 建成一套豐富的、可視化、圖文化對內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理報(bào)表體系， 提升醫(yī)院運(yùn)營管理精細(xì)化水平。
2. 融合信息技術(shù)，提高管理工作效率
實(shí)施“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理，并搭建相應(yīng)的 信息系統(tǒng)，切實(shí)提高了成本核算與管理相關(guān)工作的效率效益。
（1） 避免業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)重復(fù)錄入。原始數(shù)據(jù)重復(fù)錄入，增加財(cái)務(wù)人員工 作量的同時(shí)也易造成數(shù)據(jù)冗雜、手工錄入錯(cuò)誤頻發(fā)。“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的信息化搭建了業(yè)財(cái)融合的數(shù)據(jù)集成倉庫，有 效避免了相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的重復(fù)錄入。
（2） 從業(yè)務(wù)源頭采集、傳遞、存儲數(shù)據(jù)，既可追溯業(yè)務(wù)活動(dòng)發(fā)生明 細(xì)數(shù)據(jù)，又可規(guī)范、統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，避免同一指標(biāo)各部門數(shù)據(jù)不一致。
（3） 及時(shí)產(chǎn)生內(nèi)部管理會計(jì)報(bào)表。除了出具規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng) 目成本報(bào)表之外，“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理個(gè)性化、 可視化的內(nèi)部管理報(bào)表大大提升了 J醫(yī)院管理會計(jì)工具應(yīng)用水平和現(xiàn)代 醫(yī)院管理能力。
（4）改善了以科室成本核算、項(xiàng)目收入系數(shù)法醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核 算為主要內(nèi)容的醫(yī)院成本核算與管理現(xiàn)狀，并與全面預(yù)算管理、政府會 計(jì)核算、績效管理、網(wǎng)上審批等系統(tǒng)共同構(gòu)成J醫(yī)院管理會計(jì)集成平臺, 助力經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析，解決了手工操作難以實(shí)現(xiàn)的決策支持功能。
3. 優(yōu)化資源配置，提升管理決策水平
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本在科室之間、醫(yī)院之間、區(qū)域之 間醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目本量利分析、同類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比較、不同類醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目的比較等方面均能夠提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。J醫(yī)院利用“關(guān)鍵因素法" 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果，對診察類項(xiàng)目、護(hù)理類、床位類、設(shè)備類、 檢驗(yàn)類等同類項(xiàng)目進(jìn)行分析比較，為人力、床位、設(shè)備等資源配置調(diào)整 提供決策依據(jù)，發(fā)揮成本管理價(jià)值。
J醫(yī)院通過跟蹤、對比不同科室開展彩色多普勒常規(guī)超聲檢查這一 項(xiàng)目損益情況（見下表），合理調(diào)整B超設(shè)備的配置情況，提高設(shè)備的產(chǎn) 出和使用效益效率。
表24 J醫(yī)院2019年不同科室彩色多普勒超聲常規(guī)檢查結(jié)余情況對比分析
科室名稱 項(xiàng)目項(xiàng) 次 平均收 費(fèi)（元） 單位成 本（元） 單位結(jié) 余（元） 成本 系數(shù) 總收入 （萬元） 總成本
（萬元） 總結(jié)余
（萬元）
婦科B超室 1,222 70 23. 37 46.63 0.33 8.55 2.86 5.69
生殖中心門診B超室 146,941 70 26. 92 43. 08 0.38 1,028.59 395.58 633
大B超室 1,252 70 30. 52 39.48 0.44 8.76 3.82 4.94
生殖醫(yī)學(xué)科日間病房 266 70 53. 16 16.84 0.76 1.86 1.41 0.45
婦?？崎T診 149 70 105. 79 -35. 79 1.51 1.04 19.56 -6.62
從上表中可以看出，婦科B超室的彩色多普勒超聲常規(guī)檢查單位成 本最低，單位結(jié)余最高，說明婦科B超室彩色多普勒超聲設(shè)備的配置較 合理，后續(xù)可從擴(kuò)大工作量入手，繼續(xù)挖掘資源的利用效率，然而婦科 B超目前普遍存在患者預(yù)約等待時(shí)間較長現(xiàn)象，無法新增設(shè)備緩解這一 現(xiàn)象。生殖中心門診和大B超室開展該項(xiàng)目的單位成本較低，單位結(jié)余 較高，并且工作量相當(dāng)可觀，因此帶來的總效益較好。而婦保科門診開 展該項(xiàng)目的單位成本較高，收不抵支，因此鑒于婦科B超室和婦?？崎T 診的地理位置相近，醫(yī)院在充分調(diào)研婦?？崎T診B超工作量和患者需求, 不影響婦保門診正常工作開展的情況下，將婦?？崎T診B超設(shè)備和婦科 B超室設(shè)備進(jìn)行整合，既有效縮短了婦科B超室患者預(yù)約等待時(shí)間，提 高了患者滿意度，又解決了婦?？崎T診B超設(shè)備產(chǎn)能閑置、結(jié)余能力低 的問題，整體提高了醫(yī)院設(shè)備效益效率，優(yōu)化了資源配置。
（三）塑造管理文化
1. 提升文化自信，營造創(chuàng)新突破氛圍
近年來，J醫(yī)院財(cái)務(wù)人員不斷創(chuàng)新突破，主持或參與完成國家衛(wèi)健 委、國家財(cái)政部、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會、江蘇省社科聯(lián)、江蘇省哲學(xué)社會 科學(xué)界聯(lián)合會、江蘇省衛(wèi)健委等相關(guān)部門的十多項(xiàng)課題，且均獲得一二 等獎(jiǎng)，發(fā)表文章數(shù)十篇。其中，與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理相關(guān)的 有：主持并完成國家衛(wèi)健委委托成本課題1項(xiàng)，其成果獲得高度認(rèn)可； 參與完成財(cái)政部公立醫(yī)院成本核算研究課題1項(xiàng)，為公立醫(yī)院成本核算 指引提供有效建議和案例；申報(bào)江蘇省哲學(xué)社會科學(xué)界聯(lián)合會成本課題 1項(xiàng)，并獲“省社科應(yīng)用研究精品工程"財(cái)經(jīng)發(fā)展專項(xiàng)優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng); 于中文核心期刊發(fā)表醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本研究相關(guān)文章1篇，創(chuàng)新研究文 化氛圍愈發(fā)濃厚。
2. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力，帶動(dòng)財(cái)務(wù)隊(duì)伍建設(shè)
在創(chuàng)新“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理應(yīng)用的過程中， 財(cái)務(wù)人員不僅提高了自身的專業(yè)能力，而且鍛煉了組織溝通能力，不僅 加強(qiáng)了創(chuàng)新創(chuàng)造的意識，而且提高了研究鉆研能力，財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合能 力和素養(yǎng)全面提升。目前,J醫(yī)院財(cái)務(wù)共培養(yǎng)國家衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)經(jīng)濟(jì)管理 領(lǐng)軍人才7名，博士研究生1名，碩士研究生占比40%,正高級會計(jì)師3 名，高級會計(jì)師3名，財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)年輕后備力量充足。
五、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
（一）基本應(yīng)用條件
1. 互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)
J醫(yī)院基于關(guān)鍵因素法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算涉及3500條醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目，6個(gè)關(guān)鍵因素值，6大類成本費(fèi)用項(xiàng)目，63000條醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 關(guān)鍵因素值，63000條醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，以及成千上萬條基數(shù)數(shù) 據(jù)，必須建立在HIS、財(cái)務(wù)管理、物資管理、人力資源管理、后勤系統(tǒng) 等強(qiáng)大的信息系統(tǒng)之上，并深化各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通程度，從而保障 成本核算數(shù)據(jù)從業(yè)務(wù)源頭、系統(tǒng)源頭進(jìn)行采集、傳輸、處理，提高數(shù)據(jù) 的準(zhǔn)確性和處理效率，實(shí)現(xiàn)1 + 1>2的協(xié)同效應(yīng)，為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值。
2. 良好的物價(jià)管理基礎(chǔ)
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的對象是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 的編碼、名稱、價(jià)格、數(shù)量等基礎(chǔ)信息，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的歸屬，即 該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開立科室、執(zhí)行科室，都是進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核 算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本損益分析、比較不同科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目效益不可 或缺的要素，而這一切都必須建立在良好的物價(jià)管理基礎(chǔ)之上。
3. 健全的成本核算體系
醫(yī)院成本核算體系包括組織體系、制度體系、流程體系、指標(biāo)體系 等。層級分明、邏輯清晰的成本核算與管理體系確保了開展成本工作的 效率；標(biāo)準(zhǔn)化的流程體系為成本管理提供操作指導(dǎo)；科學(xué)化的成本指標(biāo) 是成本控制的基本前提；健全的成本管理制度是成本管理實(shí)施的基礎(chǔ)保 障。
4. 科學(xué)確定關(guān)鍵因素值
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值的確定既是本方法的創(chuàng)新之處，也是本方 法落地的基礎(chǔ)和前提。通過組織包括醫(yī)療業(yè)務(wù)、物價(jià)管理、財(cái)務(wù)管理等 方面的專業(yè)人員，建立醫(yī)院實(shí)際開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與《規(guī)范》中醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目的一一對照關(guān)系，有針對性、有選擇性地選取、采用每一個(gè)醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目對應(yīng)的關(guān)鍵因素值。同時(shí)，鑒于RBRVS與關(guān)鍵因素法具有異 曲同工之處，開展RBRVS翻譯工作并適當(dāng)參考其點(diǎn)值對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān) 鍵因素值進(jìn)行修正。每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目關(guān)鍵因素值的初始確認(rèn)是一項(xiàng) 耗時(shí)且兼具，卻又必不可少的基礎(chǔ)工作。
5. 高素質(zhì)的財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)
鑒于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的復(fù)雜性、多樣性、變化性，醫(yī)院成本核算與管 理本就是一項(xiàng)難度系數(shù)較大的工作。而“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成 本核算與管理的開展與推動(dòng)更需要一支高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍，不僅具 備堅(jiān)實(shí)的財(cái)務(wù)知識，還要具有良好的組織、溝通能力、懂得一定的臨床 業(yè)務(wù)知識或者信息技術(shù)知識。J醫(yī)院通過選拔、試用、培訓(xùn)、考核等一 系列流程組建成一支隊(duì)伍，駐扎一線窗口、不斷深入臨床，鍛煉提升綜 合實(shí)力，為成本核算與管理，以及院科兩級經(jīng)濟(jì)運(yùn)營貢獻(xiàn)智慧。
（二）成功應(yīng)用的關(guān)鍵因素
1. 領(lǐng)導(dǎo)高度重視
任何一項(xiàng)工作的開展都需要院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并持續(xù)關(guān)注，基于關(guān) 鍵因素法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理也不例外。該項(xiàng)目的實(shí)施在軟 硬件的投入上需耗費(fèi)一定的財(cái)力，在系統(tǒng)建設(shè)和管理溝通上更需耗費(fèi)工 程師、信息技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員等大量的人力。
2. 部門協(xié)同配合
深入一線調(diào)查臨床科室業(yè)務(wù)管理需求，人事、總務(wù)、信息等行政職 能部門管理需求，確保“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的 優(yōu)勢落到實(shí)處。并且在項(xiàng)目實(shí)施過程中建立多方溝通機(jī)制，爭取相關(guān)部 門的理解和支持，保證項(xiàng)目成功實(shí)施。
3. 業(yè)財(cái)管信融合
關(guān)鍵因素法醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理創(chuàng)新項(xiàng)目的實(shí)施需要業(yè)務(wù)、 財(cái)務(wù)、管理、信息等部門相互融合、協(xié)作配合，其中財(cái)務(wù)更應(yīng)充分發(fā)揮 牽頭作用，積極主動(dòng)與相關(guān)方面溝通協(xié)調(diào)。各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素 值的確定需要對臨床各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目具有較深的了解，核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 需要個(gè)歸口管理部門提供支撐，核算的過程需要信息的大力支持。“關(guān)鍵 因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果的應(yīng)用與管理更需要充分結(jié)合臨床 的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，幫助臨床發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
（三）改進(jìn)應(yīng)用效果的思考
本案例雖創(chuàng)新性地提出了有別于收入系數(shù)法、作業(yè)成本法的“關(guān)鍵 因素法”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法和體系，為醫(yī)院實(shí)施該方法提供了 可借鑒、可操作、可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)，并且在醫(yī)院管理上作了實(shí)際性的探索， 豐富了管理會計(jì)報(bào)表體系。但醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià) 格動(dòng)態(tài)調(diào)整、爭取財(cái)政補(bǔ)償政策、支持多元化的醫(yī)保支付方式改革等外 部方面的應(yīng)用較少，對管理決策支持的力度不夠。因此，“關(guān)鍵因素法" 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理仍有較大應(yīng)用空間。
（四） 優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的最大優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)新 了項(xiàng)目成本核算方法，提高了成本管理數(shù)據(jù)質(zhì)量，為醫(yī)院運(yùn)營管理工作 的有效決策提供了更加科學(xué)合理的依據(jù)。
其缺點(diǎn)在于實(shí)施難度較大，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目眾多且復(fù)雜，醫(yī)療技 術(shù)又不斷更新變化，要建立每個(gè)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素字典庫，并動(dòng)態(tài)更新和 維護(hù)是一項(xiàng)浩大的工程，對醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員和信息技術(shù)提出較高的要求 和挑戰(zhàn)。
（五） 發(fā)展完善的建議
“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的發(fā)展與完善主要依 賴于以下兩點(diǎn)：
1.數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)
數(shù)據(jù)質(zhì)量是財(cái)務(wù)人員的生命線，數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低取決于數(shù)據(jù)的可獲 取性、數(shù)據(jù)的源頭性、數(shù)據(jù)的處理方式。“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成 本核算與管理基于大量的業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，關(guān)鍵因素的選擇和關(guān)進(jìn)因素 值的確定均直接影響核算結(jié)構(gòu)的合理性。數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的基石。這對成本核算人員個(gè)人的專業(yè)能力和跨 部門溝通協(xié)調(diào)能力均具有很高的挑戰(zhàn)，要求其既懂得醫(yī)院成本核算知識, 又了解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)情況，既能夠主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，又能夠有效解決 問題。
2. 管理應(yīng)用的不斷突破
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的最終目的是切切實(shí)實(shí)地應(yīng)用到醫(yī)院內(nèi)部和 外部的各項(xiàng)管理、決策工作之中。如何多維度、發(fā)散性地開發(fā)醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目成本的應(yīng)用范圍和深度，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、多元化的醫(yī)保 支付方式改革、醫(yī)院內(nèi)部成本管理、醫(yī)療資源配置等方面充分挖掘數(shù)據(jù) 的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)管理應(yīng)用的不斷突破，是發(fā)展完善基于“關(guān)鍵因素法"醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理最根本的目標(biāo)。
（六）推廣應(yīng)用的建議
1. 多管齊下，夯實(shí)基礎(chǔ)工作
“工欲善其事，必先利其器"，“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的 核算與管理必須建立在健全的組織構(gòu)架、高效的內(nèi)部管理環(huán)境以及規(guī)范 的財(cái)務(wù)核算等基礎(chǔ)工作之上。努力完善預(yù)算管理、會計(jì)核算、資產(chǎn)管理、 設(shè)備管理、信息管理等基礎(chǔ)管理工作，多條腿走路、多管道齊下，協(xié)同 發(fā)展，為成本核算提供良好的運(yùn)行環(huán)境。
2. 循序漸進(jìn)，逐步平穩(wěn)推進(jìn)
基于關(guān)鍵因素法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理是基礎(chǔ)工作量大、 需要持續(xù)維護(hù)的工作，應(yīng)分階段，循序漸進(jìn)地推進(jìn)。首先應(yīng)建立并梳理 科室成本核算體系，包括四類科室的屬性、三級分?jǐn)偟姆謹(jǐn)傄罁?jù)和參數(shù); 其次明確關(guān)鍵因素及其數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和來源；再者建立關(guān)鍵因素對照邏輯和 工作機(jī)制；然后確定關(guān)鍵因素計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本規(guī)則和步驟；最后 將成本核算結(jié)果應(yīng)用到實(shí)際工作中。在此過程中，需要不斷與臨床業(yè)務(wù) 部門、相關(guān)職能部門，以及財(cái)政、衛(wèi)健委、醫(yī)保局等相關(guān)主管部門溝通 需求、反饋核算結(jié)果、交流應(yīng)用成效。
3. 加強(qiáng)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力
基于關(guān)鍵因素法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的應(yīng)用推廣離不開 對財(cái)務(wù)人員和各科室、部門成本管理員的培訓(xùn)，使其了解“關(guān)鍵因素法" 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的意義和管理效用，掌握關(guān)鍵因素值得選擇和確 定的原理和規(guī)則，更加深入地融合業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)，為持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目成本核 算科學(xué)合理性，順利推廣項(xiàng)目成本管理營造良好的管理文化和人才基礎(chǔ)。
江蘇省人民醫(yī)院自2012年度開啟全成本核算與管理工作，醫(yī)院財(cái)務(wù) 人員積極進(jìn)取、敢于突破，不斷完善成本核算體系、創(chuàng)新成本管理工具 方法，優(yōu)化成本管理流程，成本核算與管理已成為醫(yī)院管理會計(jì)體系和 財(cái)務(wù)制度的重要內(nèi)容之一。本案例以江蘇省人民醫(yī)院創(chuàng)新和實(shí)施醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理方法體系為實(shí)例展開研究和探討，詳細(xì)闡述了 “關(guān) 鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的目標(biāo)定位、總體設(shè)計(jì)、創(chuàng)新 之處、應(yīng)用過程、應(yīng)用示例、取得成效和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，力求為公立醫(yī)院實(shí) 施該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理的創(chuàng)新方法提供一份可借鑒的操作指 南。當(dāng)然，“關(guān)鍵因素法"醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算是醫(yī)院管理會計(jì)領(lǐng)域 的一種大膽創(chuàng)新與實(shí)踐，其開展與推廣對醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作和人員綜合 素質(zhì)的要求較高，今后將繼續(xù)秉持PDCA理念，持續(xù)改進(jìn)“關(guān)鍵因素法" 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與管理質(zhì)量，挖掘其管理會計(jì)價(jià)值創(chuàng)造的廣度、 深度和寬度。
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屬于原創(chuàng)。
第四部分附錄

第五部分聲明
本單位（本人）聲明如下:
是 否
1.案例內(nèi)容真實(shí)
2.案例單位授權(quán)：
同意公開且署本單位名稱 □
同意公開但隱去本單位名稱 □
3.案例作者授權(quán)：
同意公開且注明作者姓名 □
同意公開但無需注明作者姓名 □ □
4.其他需要說明的事項(xiàng)：
案例單位公章
2021年3月10日 案例作者簽字：
注：
1. 請對對應(yīng)項(xiàng)目打鉤。
2. 本聲明中的“公開”包括納入江蘇省管理會計(jì)案例庫等江蘇省財(cái)政廳認(rèn)為有助于 推進(jìn)管理會計(jì)體系建設(shè)的形式。