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1.1 促進(jìn)醫(yī)院建立支撐學(xué)科建設(shè)、實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略的成本管理體系

1.2 降低臨床科室與管理科室間的溝通成本，提高成本管控力度 

1.3 促使科室改善病源結(jié)構(gòu)，補(bǔ)償運(yùn)營成本，激活持續(xù)發(fā)展能力 

2.1 加強(qiáng)成本事前控制 

2.1.1 以學(xué)科功能定位為基礎(chǔ)，控制固定成本。固定成本是在一定期間內(nèi)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，成本總額相對固定，不受工作量變化影響的成本，如固定資產(chǎn)折舊，人員工資等，單位工作量的固定成本會隨著工作量的增加而減少。醫(yī)院運(yùn)營需要投入人力、房屋、設(shè)備等要素，保持一定服務(wù)規(guī)模，在一定范圍內(nèi)，隨醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增加，因資源共享，成本中占比較高的人員固定工資、房屋設(shè)備購置費(fèi)等固定成本會被攤?。ㄓ绕涫切枰O(shè)備的檢查治療等服務(wù)），使服務(wù)邊際成本小于平均成本，對某DRG組來說節(jié)省了部分成本，獲取規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身功能定位，對未來的成 本水平及其發(fā)展趨勢進(jìn)行預(yù)測與規(guī)劃。在此過程中，醫(yī)院應(yīng)明確各學(xué)科發(fā)展方向，合理投入各項資源。一般來說，資源投入越多，未來期間所需承擔(dān)的成本費(fèi)用越多。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)中的權(quán)重是對每一組DRG其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG組資源消耗相對于其他疾病的程度，其經(jīng)過專家委員會的綜合評價，在一定程度上也反映了不同DRG組的技術(shù)難度。通過將歷史數(shù)據(jù)與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重對標(biāo)，醫(yī)院可判斷分析各學(xué)科所處水平。假設(shè)三級甲等綜合醫(yī)院中某學(xué)科歷史數(shù)據(jù)中大多數(shù)病例分組歸屬于相對權(quán)重（Rel?ative Weight，RW）＞2的DRG組，那么該學(xué)科一般應(yīng)為醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科或疑難重病癥診治學(xué)科，在醫(yī)院資源的分配過程中應(yīng)予以扶持與傾斜，同時意味著該學(xué)科需承擔(dān)更多的成本費(fèi)用。假設(shè)三級甲等綜合醫(yī)院中某學(xué)科歷史數(shù)據(jù)中大多數(shù)病例分組歸屬于RW＜1的DRG組，那么該學(xué)科一般屬于醫(yī)院弱勢學(xué)科。因此，醫(yī)院要綜合考量經(jīng)濟(jì)效益與社會效益規(guī)劃學(xué)科發(fā)展，將學(xué)科運(yùn)營成本作為重要決策指標(biāo)。 

2.1.2 基于臨床路徑建立標(biāo)準(zhǔn)化成本，降低變動成本。變動成本是指成本總額隨著業(yè)務(wù)量變動而成相應(yīng)比例變化的成本，如衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)等。在醫(yī)保將住院患者從入院到出院診療全過程按DRG組為單位打包付費(fèi)方式下，醫(yī)院對患者的藥品、耗材等資源投入從獲得收益的主要來源轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)的成本，費(fèi)用管控重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，倒逼醫(yī)院主動控制這部分費(fèi)用，避免不必要的藥品耗材使用。DRG付費(fèi)以對疾病診斷、診療行為及其相應(yīng)資源消耗為核心進(jìn)行付費(fèi)，會對患者入院流程、醫(yī)生診療流程、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管流程產(chǎn)生影響，要求醫(yī)院進(jìn)行以診斷和操作為核心的流程優(yōu)化。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范為指導(dǎo)，針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序，把握手術(shù)適應(yīng)證、進(jìn)入路徑、標(biāo)準(zhǔn)住院日主要診療、重要醫(yī)囑、主要護(hù)理，開展必需檢查和可選檢查項目，實施治療方案。由于DRG組臨床過程相近的特點(diǎn)，具有先天可標(biāo)準(zhǔn)化的潛質(zhì)?；?/span>DRG的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理的核心是將疾病檢查、治療、護(hù)理、藥品、耗材使用等醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范醫(yī)生診療服務(wù)，避免過度醫(yī)療，維護(hù)患者利益。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以診療效果為中心、以成本控制為抓手，基于標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，細(xì)致甄別每一個病例的費(fèi)用及成本明細(xì)，做好同一組病例間費(fèi)用及成本的橫向比較，找出病例間的費(fèi)用及成本差異，分析差異產(chǎn)生的原因。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，剔除嚴(yán)重影響變異系數(shù)的診療項目，有針對性地優(yōu)化臨床路徑，降低DRG成本，提升診療效率。針對藥品、耗材成本占比較高的DRG組，醫(yī)院可結(jié)合藥品耗材常態(tài)化集中帶量采購相關(guān)政策，在優(yōu)化臨床路徑過程中主動提高集中采購目錄中藥品、耗材使用量。針對非必要的醫(yī)技檢查項目，應(yīng)結(jié)合大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率指標(biāo)判斷是否納入該病種的醫(yī)囑中。針對治療手術(shù)類項目，成立臨床路徑制定的專家團(tuán)隊，通過對以往病例的回顧性分析，對每項診療行為及其對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行歸類，包括醫(yī)療服務(wù)項目名稱、次數(shù)、該醫(yī)療服務(wù)項目的應(yīng)用目的、應(yīng)用與不應(yīng)用該醫(yī)療服務(wù)項目相比衡量指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)差異；根據(jù)分析回顧結(jié)果，篩選應(yīng)用次數(shù)多的及應(yīng)用結(jié)果評價有差異的醫(yī)療服務(wù)項目，作為關(guān)鍵診療行為，按時間順序列出基本醫(yī)療流程。經(jīng)過醫(yī)院各專業(yè)委員會進(jìn)行審核評價后，內(nèi)置于信息系統(tǒng)，前置管控規(guī)則，臨床醫(yī)生按DRG預(yù)分組系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)DRG成本的預(yù)警提示，比較資源消耗和支付標(biāo)準(zhǔn)的差異，減少不必要的醫(yī)療支出、縮短住院時長、加快床位周轉(zhuǎn)、減少藥品耗材支出，實現(xiàn)費(fèi)用管控智能化、可視化，診療行為的規(guī)范化，資源利用效率的提高。

2.1.3 結(jié)合預(yù)算編制，分解成本控制目標(biāo)。預(yù)算編制是醫(yī)院事前優(yōu)化資源投入，進(jìn)行成本控制的重要手段之一。預(yù)算為成本提供目標(biāo)，協(xié)調(diào)平衡各部門關(guān)系，對可控成本進(jìn)行干預(yù)、控制；成本為預(yù)算編制和執(zhí)行提供數(shù)據(jù)，確保收支平衡。預(yù)算過程體現(xiàn)成本意識、成本過程反映預(yù)算思想，預(yù)算、成本管理與臨床業(yè)務(wù)互動，實現(xiàn)資源全過程全方位控制，從源頭杜絕資源重置、閑置、浪費(fèi)，提高資源配置和使用效率。在DRG付費(fèi)方式下，醫(yī)保按疾病診斷分組確定的支付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院的盈虧臨界點(diǎn)，促使醫(yī)院將支付標(biāo)準(zhǔn)作為成本管理目標(biāo)。醫(yī)院可建立基于DRG的預(yù)算管理體系，對于重點(diǎn)管控的支出事項，預(yù)算歸口管理部門可根據(jù)業(yè)務(wù)工作量、次均費(fèi)用、藥占比、衛(wèi)生材料占比等醫(yī)院績效考評的要求，將支出預(yù)算分解至成本責(zé)任單元。醫(yī)院預(yù)算管理體系中可引入DRG相關(guān)指標(biāo)，對科室（或醫(yī)療組）按DRG分組確定的每一類疾病醫(yī)保定額支付標(biāo)準(zhǔn)、DRG組成本、CMI值、病種數(shù)量、平均住院日等設(shè)置預(yù)算指標(biāo)，依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)置目標(biāo)，改變過去項目付費(fèi)體系下單純按“收入、成本”設(shè)置收支預(yù)算指標(biāo)的局限，引導(dǎo)科室（或醫(yī)療組）按預(yù)算所確定的目標(biāo)開展醫(yī)療工作，避免過度醫(yī)療、大處方，實現(xiàn)成本控制的目標(biāo)?？剖遥ɑ蜥t(yī)療組）可根據(jù)責(zé)任人或成本對象進(jìn)一步將按病組“打包”支付下的成本分解至醫(yī)療組或DRG組。醫(yī)療組是醫(yī)院成本責(zé)任的最小單元，將成本控制目標(biāo)分解至醫(yī)療組是醫(yī)院精細(xì)化管理的深入推進(jìn)方向。結(jié)合臨床路徑管理，在科室的基礎(chǔ)上細(xì)化DRG 病組，以DRG病組作為預(yù)算編制單位，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。 

2.2 強(qiáng)化成本事中控制

2.2.1強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行硬約束，落實事中成本控制。醫(yī)院可把DRG組實際費(fèi)用劃分為定額成本、定額差異，分析差異產(chǎn)生原因，予以糾正，在發(fā)生費(fèi)用時，及時揭示實際成本和定額成本的差異，進(jìn)行成本的事中控制。醫(yī)院利用預(yù)算執(zhí)行的剛性管控，一方面可對預(yù)算歸口管理部門開展按季度、按月度的事中成本管控，對于超預(yù)算執(zhí)行的實現(xiàn)預(yù)警；另一方面實時監(jiān)控重點(diǎn)品規(guī)藥品、耗材進(jìn)銷存，利用智能監(jiān)管系統(tǒng)攔截不合理用藥和不合理使用耗材行為。同時，醫(yī)院應(yīng)將按DRG 支付相關(guān)病組收入、成本數(shù)據(jù)納入預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)管，實時掌握各項指標(biāo)的異動情況，便于加強(qiáng)成本管控，強(qiáng)化預(yù)算對醫(yī)療成本管理的約束力。 

2.2.2 內(nèi)置DRG預(yù)分組系統(tǒng)，對標(biāo)臨床路徑監(jiān)控。DRG是醫(yī)院控制費(fèi)用的有效工具，臨床路徑是有效的臨床質(zhì)量管理工具。醫(yī)院要組織臨床專家，研究疾病譜，制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑、多樣化臨床路徑分支，適應(yīng)疾病診療過程中的復(fù)雜性、變異性和臨床路徑退出率高等問題，實現(xiàn)診療規(guī)范、費(fèi)用可控?；卺t(yī)護(hù)工作流程，將DRG預(yù)分組系統(tǒng)內(nèi)置到HIS中，一方面，不能給醫(yī)護(hù)人員帶來操作的不便捷性；另一方面，要實現(xiàn)基于患者入院首診的預(yù)分組，并將預(yù)分組的臨床路徑及對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化成本數(shù)據(jù)提示給醫(yī)師，便于醫(yī)師遵循臨床路徑提供服務(wù)，為患者制定最優(yōu)治療方案。DRG組成本可通過臨床路徑細(xì)化到每一個階段、每一個項目，從而更細(xì)致地進(jìn)行費(fèi)用分解和成本管控；同時，DRG組成本可提供臨床路徑優(yōu)化的建議?？紤]與醫(yī)護(hù)人員臨床習(xí)慣、工作流程、作業(yè)數(shù)量和相應(yīng)成本，對DRG進(jìn)行臨床路徑分析，從而制定最優(yōu)路徑，設(shè)置關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，降低DRG組成本?；?/span>DRG組的成本控制不僅限于有開單權(quán)限的臨床科室，對于檢驗 科、麻醉科等平臺科室，也應(yīng)該遵循事前制定的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的檢查方法和技術(shù)支持，避免過度醫(yī)療。

2.3 完善成本事后控制

2.3.1引入DRG評價指標(biāo)，改革績效分配方案。利用按疾病、按相似程度分成的若干DRG組，可衡量不同服務(wù)提供者間同質(zhì)病例服務(wù)績效，提高評估結(jié)果的可靠性。為引導(dǎo)科室（或醫(yī)療組）控制DRG組成本，醫(yī)院應(yīng)摒棄側(cè)重收入的績效分配方案，考慮DRG在資源消耗和按疾病復(fù)雜程度的分組過程，引入考慮效率、風(fēng)險、難度、質(zhì)量等因素的DRG關(guān)鍵指標(biāo)，建立與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的績效管理體系，進(jìn)行科室、醫(yī)療組間的橫向量化對比，確?？己烁茖W(xué)、合理，并促進(jìn)歷史價格偏低、社會效益顯著的薄弱學(xué)科發(fā)展。從臨床科室、醫(yī)療組等層面，突出技術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量，形成“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的績效評價體系。醫(yī)院推行基于DRG付費(fèi)的績效分配時，要注意：一是強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，避免產(chǎn)生診斷升級高套DRG病組的情形。高套病組結(jié)算已被醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砹袨椴缓侠硎召M(fèi)問題之一。醫(yī)院要加強(qiáng)病案質(zhì)控管理，通過信息化智能審核與人工抽檢的“人機(jī)結(jié)合”方式，保證病案書寫的準(zhǔn)確性。二是關(guān)注“大門診、小病房”的?？七\(yùn)營，DRG較適用急性住院病例、不適用門診病例，醫(yī)院在將DRG引入到績效分配中，需要注意是否存在科室為自身利益而將原可在門診完成的患者轉(zhuǎn)移到住院部，從而提高分配點(diǎn)數(shù)的情況。

2.3.2 構(gòu)建成本數(shù)據(jù)中心，開展多層級成本分析。醫(yī)院開展基于DRG的運(yùn)營必然會形成大量的數(shù)據(jù)，事后成本分析需要基于醫(yī)院成本數(shù)據(jù)中心，結(jié)合DRG分組情況，形成醫(yī)院、科室、醫(yī)療組的DRG成本分析報告。醫(yī)院可按《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號）要求，圍繞人力、財務(wù)、物資、基礎(chǔ)運(yùn)行、綜合決策等領(lǐng)域，醫(yī)療、醫(yī)保、藥品耗材等事項，建立預(yù)算管理、全成本管理等運(yùn)營管理系統(tǒng)、基礎(chǔ)平臺、數(shù)據(jù)接口和運(yùn)營數(shù)據(jù)中心，從業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)抽取用于支持運(yùn)營管理決策的DRG組相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對資源配置和消耗全流程管理。定期召開DRG成本分析會，制定成本管理目標(biāo)，細(xì)化任務(wù)，深挖成本節(jié)約潛力。成本分析報告面向戰(zhàn)略層、經(jīng)營層和業(yè)務(wù)層，分別分析責(zé)任人執(zhí)行情況與既定成本控制目標(biāo)之間的偏差。成本分析可運(yùn)用比較分析法、趨勢分析法、結(jié)構(gòu)分析法、因素分析法與比率分析法。醫(yī)院可建立基于DRG的財務(wù)分析指標(biāo)體系，重點(diǎn)關(guān)注成本控制措施開展的有效性，分析成本 控制的薄弱點(diǎn)及形成原因，提出改善建議，支持運(yùn)營決策。

3.1 建立基于DRG成本控制的組織體系

3.2 建立基于DRG管理體系的成本控制制度

3.3 基于DRG成本控制體系優(yōu)化信息化系統(tǒng)