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齊悅/文
近年來，取消藥品、耗材加成等 醫(yī)療改革措施得以成功實(shí)施，公立 醫(yī)院隨之也面臨新的挑戰(zhàn)。在政府 會(huì)計(jì)改革背景下，公立醫(yī)院如何進(jìn) 一步優(yōu)化成本管理模式，通過有效 實(shí)施成本控制措施達(dá)到減費(fèi)降耗， 進(jìn)而提升綜合效益，值得關(guān)注。
健全成本核算體系 提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量
根據(jù)政府會(huì)計(jì)制度等相關(guān)要 求，醫(yī)院政府會(huì)計(jì)報(bào)告體系中的財(cái) 務(wù)報(bào)告體系，不僅包括資產(chǎn)負(fù)債 表、收入費(fèi)用表、凈資產(chǎn)變動(dòng)表、現(xiàn) 金流量表，還包括附表、附注以及 財(cái)務(wù)報(bào)告。附表就是成本報(bào)表，包 括醫(yī)院各科室直接成本表、醫(yī)療臨 床服務(wù)類科室全成本表、醫(yī)院臨床 服務(wù)類科室全成本構(gòu)成分析表。 這些附表對(duì)于醫(yī)院的管理決策者 全面掌握成本情況，作出科學(xué)決策 具有重要意義。
醫(yī)院成本管理應(yīng)當(dāng)具備一套 科學(xué)規(guī)范的方法體系，包括成本預(yù) 測、成本計(jì)劃、成本核算、成本控 制、成本考核、成本分析等。其中， 成 本 核 算 是 成 本 管 理 的 基 礎(chǔ) 環(huán) 節(jié) 。 因此，優(yōu)化醫(yī)院成本管理模 式，必須健全成本核算體系，提高 會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，確保相關(guān)工作的有 序開展。
一是統(tǒng)一成本核算單元。 醫(yī) 院成本核算應(yīng)以成本單元為前提 歸集和分配醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生 的各種耗費(fèi)，保證高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)完 成醫(yī)療服務(wù)工作，同時(shí)實(shí)現(xiàn)增收節(jié) 支的目標(biāo)。
醫(yī)院全成本核算主要有科室 成本、醫(yī)療項(xiàng)目、病種、診次和床日 成本 4 種核算方式。構(gòu)建精細(xì)化 的成本核算體系，科室成本核算是 關(guān)鍵。根據(jù)政府會(huì)計(jì)制度對(duì)附表 的規(guī)定，醫(yī)院各科室直接成本表反 映的是各醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、醫(yī) 療輔助科室以及行政后勤類科室 發(fā)生的直接成本。 因此，醫(yī)院可以 先對(duì)全部科室重新歸類，將科室按 大類分為臨床服務(wù)科室、醫(yī)療技術(shù) 科室、醫(yī)療輔助科室、行政后勤科 室，并將醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)、 人力系統(tǒng)、物資系統(tǒng)的科室類別和 科室編碼、科室名稱統(tǒng)一化。
二是調(diào)整完善會(huì)計(jì)科目。新 政府會(huì)計(jì)制度調(diào)整了適用范圍， 規(guī)范了醫(yī)療收入確認(rèn)、壞賬準(zhǔn)備 等會(huì)計(jì)處理流程，強(qiáng)化了會(huì)計(jì)成 本核算與管理。 同時(shí)，新制度調(diào)整 了部分會(huì)計(jì)科目，如將原來的“醫(yī) 療收入”與“藥品收入”科目合并為 “醫(yī)療收入”科目等。對(duì)此，醫(yī)院必 須嚴(yán)格遵循政府會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院 會(huì)計(jì)核算工作的要求，重新整理會(huì) 計(jì)科目，提高成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，做 好成本核算基礎(chǔ)工作，積極開展成 本分析。
三是選擇科學(xué)合理的費(fèi)用分 攤標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院成本核算應(yīng)以成本 對(duì)象為前提，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā) 生的各種耗費(fèi)進(jìn)行歸集和分配，保 證高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)地完成醫(yī)療服務(wù) 工作，同時(shí)實(shí)現(xiàn)增收節(jié)支的目標(biāo)。 根據(jù)《政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè) 單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》的補(bǔ)充規(guī)定 和銜接規(guī)定，醫(yī)院臨床服務(wù)類科室 的全成本核算表應(yīng)將單位管理費(fèi) 用、醫(yī)療輔助類科室直接成醫(yī)療技術(shù)類科室直接成本逐步分 攤到臨床科室，促進(jìn)臨床科室達(dá)到 全成本核算的要求。
四是建立全面成本核算方式， 提高成本管理效益。 醫(yī)院成本核 算與管理工作涉及多個(gè)方面。對(duì) 此，醫(yī)院應(yīng)有效劃分不同成本核算 對(duì)象，如單病種、復(fù)雜病種等。對(duì) 于單病種、單項(xiàng)服務(wù)而言，其成本核 算較為簡單，適宜采用標(biāo)準(zhǔn)成本法 分別衡量單病種和單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng) 目的標(biāo)準(zhǔn)成本。醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)成本通常 包含人工、材料、折舊等費(fèi)用，針對(duì) 不同項(xiàng)目采用不同標(biāo)準(zhǔn)，各成本項(xiàng) 目又分為數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。 標(biāo)準(zhǔn)成本有利于確定成本控制目 標(biāo)，為醫(yī)院在經(jīng)常項(xiàng)目制定目標(biāo)成 本，進(jìn)而按成本控制目標(biāo)對(duì)實(shí)際成 本進(jìn)行分析、控制和考核。
對(duì)于復(fù)雜病種、多項(xiàng)服務(wù)而 言，其成本核算較為復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)建立全方位的成本核算體系，采用 作業(yè)成本法，從整體上促進(jìn)成本核 算工作的規(guī)范化，提高醫(yī)院經(jīng)營管 理水平。作業(yè)成本法將醫(yī)療服務(wù) 看作是一系列作業(yè)組成的集合，其 通過分解細(xì)化作業(yè)流程，在規(guī)范的 病種臨床路徑模式下，通過醫(yī)療活 動(dòng)流程再造，減少甚至杜絕不良作 業(yè)或流程，控制作業(yè)活動(dòng)，進(jìn)而控 制衛(wèi)生資源的消耗或投入，如通過 提高資產(chǎn)使用效率、設(shè)備利用率、 床位周轉(zhuǎn)率等控制病種成本，進(jìn)而 控制醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，改善醫(yī)院管 理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。
提高成本管理意識(shí) 創(chuàng)新成本管理方法
新政府會(huì)計(jì)制度的執(zhí)行為醫(yī) 院強(qiáng)化成本管理提供有利契機(jī)。 醫(yī)院應(yīng)在做好成本核算的基礎(chǔ)上， 大力提高成本管理意識(shí)，不斷完善 成本管理體系，大膽創(chuàng)新成本管理 方法，為醫(yī)療產(chǎn)品定價(jià)、輔助決策 及績效管理提供指導(dǎo)。
一是提高成本管理意識(shí)。 隨 著醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，醫(yī)院 要樹立起成本管理意識(shí)以及成本 效益理念，將科學(xué)的成本管理思想 融入成本核算與日常管理工作中， 認(rèn)真貫徹成本管理相關(guān)規(guī)定，促進(jìn) 單位成本控制與內(nèi)部控制水平的 不斷提高。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)高度重視成本 管理，充分調(diào)動(dòng)各科室積極參與成 本管理各項(xiàng)工作，將成本管理思想 融入本單位文化建設(shè)，增強(qiáng)全體醫(yī) 護(hù)人員的成本管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)行政 管理人員與臨床業(yè)務(wù)人員聯(lián)動(dòng)管 控成本，將國家政策和單位財(cái)務(wù)規(guī) 章制度落到實(shí)處，在保證醫(yī)療服務(wù) 水準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，努力降低運(yùn)營成 本，提高資源配置率和運(yùn)行效率， 促進(jìn)醫(yī)院綜合效益的提升。
二 是 建 立 完 善 成 本 管 理 機(jī) 制。預(yù)算管理是成本管理中的重 要環(huán)節(jié)，完善的成本預(yù)算管理體系 能夠有效規(guī)避公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng) 險(xiǎn)，提高資金的使用效率。 醫(yī)院應(yīng) 建立全面、系統(tǒng)的成本預(yù)算管理制 度，綜合考慮國家宏觀經(jīng)濟(jì)政策和 醫(yī)療市場的變化，結(jié)合自身發(fā)展實(shí) 際，建立科學(xué)合理的發(fā)展規(guī)劃，在 規(guī)劃中全面考慮醫(yī)療服務(wù)流程各 個(gè)環(huán)節(jié)的各項(xiàng)成本，將醫(yī)院年度盈 利目標(biāo)、支出標(biāo)準(zhǔn)等明確列出。
各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī) 劃，細(xì)化本科室預(yù)算?？剖揖幹祁A(yù) 算應(yīng)以量化的形式明確臨床、醫(yī)技 科室年度收入目標(biāo)及支出標(biāo)準(zhǔn)，保 證各科室部門預(yù)算與醫(yī)院整體預(yù) 算保持一致。預(yù)算目標(biāo)明確后，各 科室、部門負(fù)責(zé)執(zhí)行預(yù)算，財(cái)務(wù)部 定期監(jiān)督反饋預(yù)算執(zhí)行情況，實(shí)時(shí) 掌握醫(yī)院的收支數(shù)據(jù)，有效進(jìn)行預(yù) 算控制，并利用信息反饋制度提供 及時(shí)、有效、真實(shí)的數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院預(yù) 算制定進(jìn)行調(diào)整，使得成本預(yù)算真 正實(shí)現(xiàn)節(jié)約成本、合理規(guī)劃資金用 途的作用。
三是推進(jìn)成本管理信息化建 設(shè)。無論是進(jìn)一步細(xì)化成本核算、 提高成本分析的精準(zhǔn)度，還是開展 預(yù)算管理、完善內(nèi)部控制和績效評(píng) 價(jià)體系，都離不開信息化系統(tǒng)的支 持。為更好地推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā) 展，提高成本管理的工作效率，必 須著力將現(xiàn)代化管理理念和信息 技術(shù)融入醫(yī)院成本管理工作中，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)一體化發(fā)展，為醫(yī)院 經(jīng)營運(yùn)行提供真實(shí)準(zhǔn)確的信息，促 進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部人力、財(cái)力、物力等多 方資源整合，從而達(dá)到控制成本支 出、提高經(jīng)營效益的目標(biāo)。
公立醫(yī)院成本管理是一項(xiàng)復(fù) 雜且艱難的工作。面對(duì)當(dāng)前成本 管理存在的諸多問題，各單位要努 力將新政府會(huì)計(jì)制度帶來的挑戰(zhàn) 轉(zhuǎn)化為進(jìn)行財(cái)務(wù)體制改革的契機(jī)， 不斷增強(qiáng)成本管理理念、建立完善 的管理體系，充分調(diào)動(dòng)全員參與的 積極性，設(shè)定合理的成本控制目 標(biāo)，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本構(gòu) 成，創(chuàng)新成本管理與控制工具，不 斷優(yōu)化成本管理模式，利用新技 術(shù)、新方法促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理能力 和綜合實(shí)力提升，從而進(jìn)一步推動(dòng) 我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
(作者單位：黃河水利委員會(huì) 黃河中心醫(yī)院)