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湖南省水利水電醫(yī)院 廖 燦
在當前醫(yī)療衛(wèi)生體系改革背景下，基層醫(yī)院在改革的過程中要建立規(guī)范化、現(xiàn)代化的管理體系，形成精細化的發(fā)展模式，以適應時代發(fā)展的要求。作為醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，預算管理直接影響醫(yī)院自身競爭力。因此,研究如何改進基層醫(yī)院的預算管理，形成以績效目標為導向的預算管理機制，解決預算管理工作中存在的問題，對于推動醫(yī)院預算工作規(guī)范化具有重要意義。本文對基層醫(yī)院的全面預算管理工作進行分析，探討了績效導向的全面預算管理措施，認為全面預算管理體系是醫(yī)院管理的重點，要形成全方位、全過程、全覆蓋的管理機制。通過實施全面預算管理機制，能夠讓基層醫(yī)院的預算機制更加完善，營造全員參與預算以及全環(huán)節(jié)控制預算的機制。通過績效目標對醫(yī)院預算各環(huán)節(jié)流程進行全方位控制，穩(wěn)步提升醫(yī)院整體效益。
一、績效目標導向視角公立醫(yī)院預算管理原則
（一）以滿足醫(yī)療服務需求和效益最大化為出發(fā)點
公立醫(yī)院作為以社會公共服務為導向的主體，在發(fā)展過程中既要滿足社會公眾的服務需求，提供優(yōu)質的公共醫(yī)療服務，又要提高自身競爭力，合理提升經濟效益，才能確保醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院在確定績效目標的環(huán)節(jié)，要充分關注醫(yī)院的社會服務效益和合理經濟效益。
（二）強調績效目標與預算的有機結合
醫(yī)院要將績效目標融入預算管理全過程。在預算編制時關聯(lián)績效目標,提高預算的準確性和可行性；在預算執(zhí)行中以實現(xiàn)預算目標為導向進行控制，使預算與績效目標實現(xiàn)有效銜接，確保預算目標的實現(xiàn)。
（三）確保資源配置與效能提升相匹配
通過合理的預算控制措施，落實具體的工作效能要求，使資源配置與效能提升相適應，從而確保醫(yī)院統(tǒng)籌規(guī)劃各項工作，改善醫(yī)院的整體效益。
（四）實現(xiàn)績效目標與日常管理的有效銜接
醫(yī)院應將績效目標分解落實到日常管理中，建立動態(tài)監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)和動態(tài)調整預算執(zhí)行過程中的偏差，使預算管控與日常工作環(huán)節(jié)緊密銜接，以保證績效目標的實現(xiàn)。同時預算管理要形成對醫(yī)院管理全流程的科學控制，通過持續(xù)總結和分析，找出預算管理存在的問題，并進行持續(xù)優(yōu)化改進,使預算管理全流程協(xié)調一致，確保預算工作按照預期的工作目標順利執(zhí)行。
二、績效目標導向視角基層醫(yī)院預算管理存在的問題
（一）預算管理意識不強
部分基層醫(yī)院預算管理意識不強，普遍認為只是財務部門的事，全員參與預算意識淡薄，甚至把預算看作是一種形式主義，往往容易導致預算和執(zhí)行“兩張皮”，從而預算約束剛性不足，難以對各環(huán)節(jié)工作起到有效制約。同時預算管理理念相對落后，執(zhí)行中重結果不重過程，預算管理和日常工作脫節(jié)，績效目標無法得到充分落實。
（二）預算編制統(tǒng)籌協(xié)調不夠
當前很多基層醫(yī)院在預算編制，都是由財務部門牽頭，各業(yè)務科室分工負責的方式。在編制過程中，大多是各業(yè)務科室編完后，交財務部門匯總，由于缺乏有效溝通，過于強調各部門的分工要求，而忽視了醫(yī)院整體的績效目標，導致各部門之間編制各自為政，未做到有效統(tǒng)籌協(xié)調與配合，預算編制欠科學。預算指標容易脫離醫(yī)院發(fā)展整體戰(zhàn)略和目標，在制定績效指標時重形式輕內容，重經費投入輕效益產出，導致預算資源配置與醫(yī)院發(fā)展策略不匹配，不利于醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。
(三）預算執(zhí)行質量不高
預算編制的不科學，在執(zhí)行時會出現(xiàn)預算科目不匹配與績效目標無法實現(xiàn)等問題，造成預算難以嚴格執(zhí)行到位。目前基層醫(yī)院信息系統(tǒng)建設普遍滯后，沒有建立科學的信息系統(tǒng)對預算執(zhí)行進行定期跟蹤核對,無法及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差，導致預算執(zhí)行監(jiān)控不力。同時缺乏預算執(zhí)行分析機制，無法對預算執(zhí)行過程進行跟蹤分析和預算執(zhí)行效果評估，難以發(fā)現(xiàn)和糾正預算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題。
三、績效目標導向視角基層醫(yī)院預算管理策略
（一）制定科學合理的發(fā)展戰(zhàn)略和績效目標
基層醫(yī)院要根據自身情況和外部環(huán)境變化來明確發(fā)展方向，結合工作任務要求，合理確定戰(zhàn)略目標，確保各項管理機制和醫(yī)院長期發(fā)展工作相契合?；鶎俞t(yī)院一般都承擔了社區(qū)醫(yī)療服務的職能，在發(fā)展過程中，應堅持患者效益優(yōu)先的原則，關注醫(yī)院整體服務能力的提高，形成一切以患者為中心的管理機制。在此基礎上，運用SWOT分析全方位關注醫(yī)院的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅，充分發(fā)揮基層醫(yī)院便民快捷的優(yōu)勢，適應醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，滿足轄區(qū)老百姓的健康需求。
醫(yī)院在明確長期發(fā)展目標之后，要將戰(zhàn)略目標分解為年度的預算績效目標。在確定預算績效目標時，一是醫(yī)院的預算目標要和醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)銜接。通過對年度預算目標可行性分析，確保得到全體人員的配合，形成共同參與預算的工作模式；二是醫(yī)院年度預算目標應體現(xiàn)醫(yī)院整體及各科室業(yè)務工作與資金資源的匹配情況，關注財務維度指標，對醫(yī)院各項資金支出需要達到的績效進行分析。
（二）建立全面規(guī)范的預算編制流程，與績效目標有機銜接
預算編制應建立起院長負總責，財務部門歸口，各業(yè)務科室共同參與的預算管理體系。醫(yī)院通過分析當年發(fā)展目標，以項目庫管理為抓手，編制相應的預算數據與績效目標，堅持“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點”的原則，對成本進行細化分解，落實到各科室，預算數據一經確定，不得隨意調整。同時在預算編制時關聯(lián)績效目標, 對預算績效進行分解，使預算資金投入與績效產出目標相匹配，將績效目標融入預算管理全過程。
（三）改進預算執(zhí)行與分析管理
預算執(zhí)行時應以實現(xiàn)績效目標為導向，形成對預算執(zhí)行全過程的控制機制。預算經過審批下達各業(yè)務科室，各業(yè)務科室要嚴格按照預算的要求開展執(zhí)行，并在此過程中對預算進行動態(tài)管理，以確保全員重視預算的要求。在預算執(zhí)行過程中，通過建立“事前、事中、事后”全環(huán)節(jié)的控制措施，確保醫(yī)院的預算按照預期的目標達成。首先，在事前控制方面，強調各項預算要求，通過對支出審批流程管控與預算目標預估，保障醫(yī)院的經費支出范圍與預算相吻合。其次，在預算的事中控制環(huán)節(jié)，要建立嚴格的控制措施，分析各項預算執(zhí)行的進度，判斷預算執(zhí)行和預期績效目標是否吻合。若預算執(zhí)行和預期績效目標存在較大差異，各項目負責人要針對問題進行整改。再次，加強信息化建設，通過信息系統(tǒng)管理能夠對預算進行嚴格控制，對預算工作的執(zhí)行流程進行全方位監(jiān)督，幫助醫(yī)院形成各模塊之間數據的互通共享管理機制。通過建立嚴格的信息系統(tǒng)管理措施，實現(xiàn)各科室執(zhí)行數據的實時反饋，更加有利于其掌握執(zhí)行進度，也便于醫(yī)院領導對預算執(zhí)行進行全過程管理，同時依靠信息系統(tǒng)定期形成相應的預算分析報告，總結預算工作的問題和不足，為預算工作執(zhí)行的優(yōu)化提供支持。
（四）創(chuàng)新績效考核機制與激勵方式
要建立合理的獎懲措施，科學確定績效考核指標，以預算考核結果為依據設置獎懲方案，確保人員能夠得到有效激勵。建立事前績效評估機制，事中定期監(jiān)控績效運行情況，事后開展多層次績效評價，推進預算效益效果提升。因此在考核過程中，要形成全方位的考核指標。首先，財務要考核醫(yī)院的收支情況，分析醫(yī)院是否獲得可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院只有提高收入管理水平及實現(xiàn)流程控制，才能提高醫(yī)院的工作效率，達到預期的發(fā)展目標。通過考核業(yè)務科室的收入完成率及成本等指標，分析發(fā)展情況。其次，在醫(yī)療服務方面主要是考核醫(yī)院在市場中競爭力的情況，分析患者滿意度以及醫(yī)院是否關注患者的需求，確保醫(yī)院能夠為患者提供滿意服務。再次，在內部流程上主要是分析醫(yī)院提供的服務質量與服務效率，關注院感率、床位周轉率、臨床路徑占比等指標。醫(yī)院在考核過程中，合理確定指標權重，對保質保量完成預算目標的科室給予績效獎勵，充分激發(fā)全員參與預算管理的積極性，助推單位以績效目標導向的預算管理得以持續(xù)走實。
