長沙市口腔醫(yī)院 張云平 徐 玲 湯 冰 羅賢祿 林容梅
一、引言
2024年7月，《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》提出，要實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，強化醫(yī)療救治能力。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于2024—2025年持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》指出，要以節(jié)能降耗和增收節(jié)支為核心，保障公立醫(yī)院可持續(xù)運行。醫(yī)用材料在醫(yī)療服務(wù)中具有不可替代的作用。加強醫(yī)用材料管理是公立醫(yī)院降本增效的內(nèi)在要求，是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。目前，我國公立醫(yī)院醫(yī)用材料在預(yù)算、采購、儲存、使用、評價、監(jiān)督等環(huán)節(jié)的管理水平還有待提高。因此，在全面推進高質(zhì)量發(fā)展的時代背景下，利用管理會計工具方法和機器學(xué)習(xí)模型對公立醫(yī)院醫(yī)用材料全生命周期管理方案進行優(yōu)化，對于增強醫(yī)療服務(wù)能力、降低管理成本、減輕患者就醫(yī)負擔(dān)具有理論和現(xiàn)實意義。
二、醫(yī)用材料定義及分類
醫(yī)用材料是指使用次數(shù)有限的消耗性醫(yī)療器械，包括一次性及可重復(fù)使用醫(yī)用材料。根據(jù)臨床需求，可將醫(yī)用材料分為醫(yī)療類、護理類和麻醉類。根據(jù)醫(yī)用材料使用范圍和價值，可將醫(yī)用材料分為高值醫(yī)用材料和低值醫(yī)用材料。高值醫(yī)用材料是價格相對較高、直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、患者費用負擔(dān)較重的醫(yī)用耗材，比如：人工晶體類、血管類、起搏器類等。低值醫(yī)用材料是指在醫(yī)療服務(wù)中普遍應(yīng)用、價值較低的醫(yī)用材料，包括一次性注射器、輸血器、醫(yī)用敷料、引流管、留置針以及手術(shù)縫線等。根據(jù)醫(yī)用材料使用頻率，分為常用材料和不常用材料。根據(jù)醫(yī)用材料物理特征，分為易碎材料和不易碎材料。
三、醫(yī)用材料儲備成本分解
對醫(yī)用材料儲備成本進行分解，為制定醫(yī)用材料全生命周期管理方案奠定基礎(chǔ)。醫(yī)用材料儲備成本包括取得成本、儲存成本和缺貨成本（如圖1所示）。本研究采用管理會計工具方法中的成本性態(tài)分析工具對醫(yī)用材料儲備成本進一步分解。就材料取得成本而言，購置成本和加工成本均與需求量成正比，變動訂貨成本與采購次數(shù)成反比，固定訂貨成本不受采購次數(shù)影響。就材料儲存成本而言，變動儲存成本與采購批量成正比，固定儲存成本與采購批量無關(guān)。就缺料成本而言，每次采購缺料量越大，缺料成本越高，保險儲備可以減少缺料量，從而同時降低缺貨成本。從不同成本之間的關(guān)系來看，變動訂貨成本與變動儲存成本負相關(guān)（如圖2所示），保險儲備與缺料成本負相關(guān)。
四、醫(yī)用材料全生命周期管理優(yōu)化
醫(yī)用材料全生命周期涉及預(yù)算管理環(huán)節(jié)、采購環(huán)節(jié)、倉儲環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)和處置環(huán)節(jié)。本研究堅持公益性導(dǎo)向，以完善醫(yī)用材料全生命周期管理方案為目標，基于精益管理理念，采用成本性態(tài)分析、滾動預(yù)算、經(jīng)濟訂貨批量、關(guān)鍵績效指標等管理會計工具方法，并利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、加權(quán)深度森林等機器學(xué)習(xí)模型，對醫(yī)用材料預(yù)算、采購、存儲、使用、處置和績效評價等環(huán)節(jié)進行優(yōu)化。（見圖3）
（一）以“精益管理理念”筑精細化管理之基
精益管理理念，是一種以最小化浪費和最大化價值創(chuàng)造為核心的管理理念，該理念的核心原則是消除浪費。傳統(tǒng)的醫(yī)用材料管理模式往往容易導(dǎo)致過量庫存，占用大量資金、增加儲存成本，同時也可能導(dǎo)致庫存短缺，產(chǎn)生缺貨成本，影響正常的醫(yī)療服務(wù)。在實施精益管理方案的過程中，計量模型和信息技術(shù)的支持不可或缺。采用科學(xué)的需求預(yù)測模型、先進的庫存管理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)用材料需要數(shù)據(jù)、庫存數(shù)據(jù)的實時更新和準確跟蹤，為醫(yī)用材料采購決策提供及時、準確的信息。因此，在醫(yī)用材料全生命周期管理過程中，要以“精益管理理念”筑精細化管理之基。
（二）預(yù)算管理環(huán)節(jié)
預(yù)算是成本管理的基礎(chǔ)。目前，公立醫(yī)院通常采用定期預(yù)算模式編制醫(yī)用材料采購預(yù)算。與定期預(yù)算相比，滾動預(yù)算是根據(jù)上一期預(yù)算執(zhí)行情況和新的預(yù)測結(jié)果，按既定的預(yù)算編制周期和滾動頻率編制預(yù)算，可對定期預(yù)算方案進行調(diào)整和補充，能夠更及時、更靈活地反映醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化。因此，在編制醫(yī)用材料采購預(yù)算時，以定期預(yù)算為基礎(chǔ)，將滾動預(yù)算作為補充。編制定期預(yù)算和滾動預(yù)算的難點在于如何確定醫(yī)用材料的未來需求量。現(xiàn)有研究在預(yù)測未來醫(yī)用材料需求數(shù)據(jù)時，通常采用簡單線性回歸法分析歷史需求量。隨著機器學(xué)習(xí)模型不斷發(fā)展，學(xué)者們認為機器學(xué)習(xí)模型在預(yù)測領(lǐng)域能夠發(fā)揮更大作用。不過，目前鮮有學(xué)者用機器學(xué)習(xí)模型預(yù)測醫(yī)用材料需求量。因此，本文根據(jù)醫(yī)用材料的特征，參考袁瑞萍等學(xué)者的研究，利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、加權(quán)深度森林等機器學(xué)習(xí)模型預(yù)測醫(yī)用材料需求量。
（1）基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)用材料需求量預(yù)測數(shù)據(jù)特征提取
①特征工程。特征工程是數(shù)據(jù)挖掘流程中的一個關(guān)鍵步驟，旨在從原始數(shù)據(jù)中提取與目標變量相關(guān)的獨立特征，用于進一步訓(xùn)練預(yù)測模型，以顯著提升模型性能。醫(yī)用材料需求量受多種因素影響，比如，醫(yī)用材料的屬性、季節(jié)變化、節(jié)假日、突發(fā)事件以及患者因素。因此，醫(yī)用材料需求量具有周期性和較強的隨機性。為深入挖掘潛在特征信息，進而提高需求量預(yù)測的準確率，本研究深入分析了醫(yī)用材料需求數(shù)據(jù)，包括材料的基礎(chǔ)信息、屬性信息等關(guān)鍵特征，并從求和值、平均值、比例值、趨勢值以及多個屬性混合五個方面進行特征構(gòu)建。
②基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)特征提取。為有效降低數(shù)據(jù)的冗余度，從而提高模型預(yù)測準確率，本研究使用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型提取需求量的特征?；静襟E包括輸入、特征提取以及輸出。首先，將特征工程后的醫(yī)用材料需求量輸入到卷積層，利用多個卷積核,實現(xiàn)卷積計算，得到多個卷積特征向量。接著，池化層對獲得的特征進行壓縮處理，有效減少了特征維度。最后一個全連接層的輸出即為模型對醫(yī)用材料需求量所提取的關(guān)鍵特征。在模型的訓(xùn)練過程中，隨著迭代次數(shù)增加，過多的全連接節(jié)點會致使模型出現(xiàn)過擬合問題。因此，本文基于傳統(tǒng)卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，在第一個全連接層后添加了dropout 層，按照50%的概率隨機拋棄節(jié)點，有效防止了模型的過度擬合，增強了網(wǎng)絡(luò)的泛化能力。
（2）基于改進加權(quán)深度森林的醫(yī)用材料需求量預(yù)測模型構(gòu)建
基于改進加權(quán)深度森林的預(yù)測模型構(gòu)建包括多粒度掃描和級聯(lián)森林兩個階段，首先將經(jīng)過卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)提取后的特征集合輸入多粒度掃描階段，通過特征變換來加強特征表示效果，然后通過級聯(lián)森林階段逐層進行特征學(xué)習(xí)。
①多粒度掃描階段。將經(jīng)過卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)提取后的醫(yī)用材料需求量特征輸入到多粒度掃描階段，獲取級聯(lián)森林的輸入特征。
②級聯(lián)森林階段。將多粒度掃描階段在原始樣本的特征空間里拼接的類向量，輸入級聯(lián)森林階段。每一層級聯(lián)森林由隨機森林和完全隨機森林組成，隨機森林和完全隨機森林都由多棵樹組成。在每一級森林處理過程中，利用訓(xùn)練集對每棵子樹進行訓(xùn)練。然后根據(jù)公式（1）和（2）計算每棵子數(shù)的權(quán)重，
（三）采購管理環(huán)節(jié)
在醫(yī)用材料采購環(huán)節(jié)，嚴格落實醫(yī)用材料集中帶量采購政策，同時進一步加強采購管理。鑒于每次采購量和再訂貨點直接影響到儲存成本和缺貨成本。因此，在采購環(huán)節(jié)，需要確定醫(yī)用材料經(jīng)濟訂貨量和再訂貨點。
1.確定醫(yī)用材料經(jīng)濟訂貨量
根據(jù)經(jīng)濟訂貨批量模型，當(dāng)變動訂貨成本和變動儲存成本之和最小時的訂貨量才是經(jīng)濟訂貨量。此時，變動訂貨成本與變動儲存成本相等。其中，變動訂貨成本是每年訂貨次數(shù)與每次訂貨的變動成本的乘積。變動儲存成本是每年平均庫存量與單位材料的年儲存變動成本的乘積。
2.確定醫(yī)用材料再訂貨點
醫(yī)用材料再次采購時間點受到供應(yīng)商交貨時間和保險儲備量影響。一方面，從供應(yīng)商交貨時間這個因素來看，供應(yīng)商交貨時間通常由采購合同決定，交貨時間越長，就意味著再次訂貨時間需要提前。另一方面，確定醫(yī)用材料保險儲備量。從醫(yī)用材料的全生命周期來看，供應(yīng)商未如期交貨、采購部門驗收管理不善、庫存管理不善、使用不當(dāng)、需求量突增等原因均可能導(dǎo)致醫(yī)用材料短缺，從而產(chǎn)生缺料成本。保險儲備量可有效降低缺貨成本，同時也會增加變動儲存成本。因此，為使保險儲備的儲存成本和缺料成本最小，需要合理確定保險儲備。合理的保險儲備主要有兩類：一是根據(jù)“公益性”原則和醫(yī)用材料需求的緊急程度，優(yōu)先把急救、疫情防控等緊急醫(yī)學(xué)救援工作所需的醫(yī)用材料數(shù)量作為保險儲備量。二是考慮驗收管理不善、庫存管理不善、使用不當(dāng)?shù)仍蚩赡茉斐刹牧蠐p失，增加一定比例的保險儲備量。
（四）儲存環(huán)節(jié)管理
在大數(shù)據(jù)和大模型的協(xié)同作用下，醫(yī)用材料儲存環(huán)節(jié)的管理越來越智能化，不僅使驗收入庫、倉儲和出庫管理等工作更加便捷，還可實現(xiàn)庫存數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)同步，從而使會計核算更加及時、準確。
1.驗收入庫管理
①制定醫(yī)用材料驗收合格標準。根據(jù)采購合同約定和材料歷史使用情況，制定醫(yī)用材料驗收合格標準。
②明確驗收責(zé)任人。應(yīng)當(dāng)由臨床科室和職能部門同時參與驗收工作。
③條碼管理。做到一物一碼，使用智能終端掃碼即可了解材料的名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)時間、入庫時間、功能、儲存條件，并且精準追溯材料來源和去向，以便于全流程管控。
2.倉儲管理
利用庫存管理信息化系統(tǒng)，可對儲存的醫(yī)用材料進行信息化、精準化管理，從而有效提升倉儲管理水平。
①材料擺放。根據(jù)醫(yī)用材料的類別，科學(xué)設(shè)置材料儲存條件，科學(xué)確定材料擺放位置，避免因損壞而產(chǎn)生缺料成本和額外取得成本。對于精密醫(yī)用材料，做好防塵、防靜電措施。
②庫存盤點。通過信息化手段，做到對高值醫(yī)用材料實時盤點；對低值醫(yī)用材料快速盤點，實現(xiàn)賬實相符。
③智能提醒。庫存管理信息化系統(tǒng)可以自動提醒庫存積壓、用料過快等異常情況，助力采購人員及時改變采購策略。
3.材料出庫管理
醫(yī)護人員通過在線申請的方式申領(lǐng)醫(yī)用材料。倉儲管理人員在線審批，避免非緊急事項占用緊急事項所需材料。
（五）使用環(huán)節(jié)管理
在醫(yī)用材料使用環(huán)節(jié)，醫(yī)用材料使用情況直接影響患者的費用負擔(dān)和治療效果。因此，應(yīng)做好醫(yī)用材料使用必要性審查和質(zhì)量檢查。
1.必要性審查。在使用醫(yī)用材料之前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對醫(yī)用材料使用量進行審查，避免過度使用醫(yī)用材料。
2.質(zhì)量檢查。醫(yī)務(wù)人員在取得醫(yī)用材料后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)材料的復(fù)雜情況，由1人或者多人對醫(yī)用材料的質(zhì)量進行檢查，確保患者所使用的材料無質(zhì)量問題。
3.與患者密切溝通。告知患者醫(yī)用材料的作用，指導(dǎo)患者在多種可選材料中做出合理選擇，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。
（六）處置環(huán)節(jié)
廢棄醫(yī)用材料處置工作事關(guān)公眾健康和環(huán)境污染。先使用專門的收納箱儲存廢棄醫(yī)用材料，再由有資質(zhì)的第三方公司集中銷毀。
（七）績效評價
為檢驗各環(huán)節(jié)的管理方案是否得到有效實施，本研究采用管理會計工具方法中的關(guān)鍵績效指標工具評價醫(yī)用材料管理績效。其中，關(guān)鍵績效指標的權(quán)重分配以公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導(dǎo)向。本研究主要選取了庫存管理、質(zhì)量管理、成本管理和科室使用管理作為一級指標，并設(shè)置了7個二級指標。評價結(jié)果為進一步優(yōu)化醫(yī)用材料全生命周期管理方案提供參考。(見表1)
五、成效分析
為了在推動高質(zhì)量發(fā)展上闖出新路子，長沙市口腔醫(yī)院堅持公益性前提，將優(yōu)化后的“醫(yī)用材料全生命周期管理方案”應(yīng)用于醫(yī)用材料管理實踐，以檢驗效果。從成效來看，醫(yī)用材料全生命周期管理方案的實施，能夠顯著增強醫(yī)療服務(wù)能力、大幅降低材料管理成本、有效減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。
（一）顯著增強醫(yī)療服務(wù)能力
醫(yī)用材料管理水平關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和安全。醫(yī)用材料全生命周期管理方案順利實施后，醫(yī)用材料的供應(yīng)更加及時、質(zhì)量更加可靠、患者使用更加安全，并且能夠更快地緩解患者病情，從而顯著增強了醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)能力。
（二）大幅降低材料管理成本
醫(yī)用材料管理水平關(guān)系到醫(yī)院運行成本。醫(yī)用材料全生命周期管理方案順利實施后，醫(yī)用材料的儲備成本得到了有效控制。在預(yù)算環(huán)節(jié)，機器學(xué)習(xí)模型使需求預(yù)測更加科學(xué)。在采購環(huán)節(jié)，經(jīng)濟采購量的引入，使儲存成本大大降低，同時使缺貨成本得到有效控制。在倉儲環(huán)節(jié)，庫存信息化系統(tǒng)的應(yīng)用，降低了人工成本和缺貨成本。使用環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理也使缺貨成本得到了有效控制。在處置環(huán)節(jié)，規(guī)范收集廢棄醫(yī)用材料并交由第三方公司處置，從而降低了處置成本。
（三）有效減輕患者就醫(yī)負擔(dān)
醫(yī)用材料種類多，價格區(qū)別大，直接關(guān)系患者就醫(yī)負擔(dān)。醫(yī)用材料全生命周期管理方案順利實施后，患者就醫(yī)負擔(dān)得到了有效減輕。一是通過集中帶量采購的方式，實現(xiàn)耗材降價不降質(zhì)，從而減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。二是通過加強使用必要性審查，避免醫(yī)用材料過度使用，從而減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。三是通過加強與患者溝通，根據(jù)患者的病情和質(zhì)量需要，指導(dǎo)患者選擇功效相同但價格更低的醫(yī)用材料，從而減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。四是通過保障材料供應(yīng)，避免因材料短缺被迫使用高價材料替代低價材料，從而減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。五是通過保障醫(yī)用材料質(zhì)量，確保材料壽命符合預(yù)期，從而減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。
六、總結(jié)
加強醫(yī)用材料管理是公立醫(yī)院降本增效的內(nèi)在要求，是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。本研究堅持公益性導(dǎo)向，以完善醫(yī)用材料全生命周期管理方案為目標，基于精益管理理念，采用成本性態(tài)分析、滾動預(yù)算、經(jīng)濟訂貨批量、關(guān)鍵績效指標等管理會計工具方法，并利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、加權(quán)深度森林等機器學(xué)習(xí)模型，對公立醫(yī)院醫(yī)用材料儲備成本進行分解，同時對材料預(yù)算、采購、存儲、使用、處置和績效評價等環(huán)節(jié)進行了優(yōu)化。從應(yīng)用效果來看，優(yōu)化后的“醫(yī)用材料全生命周期管理方案”可以顯著增強醫(yī)療服務(wù)能力、大幅降低材料管理成本、有效減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。研究成果可為公立醫(yī)院提升醫(yī)用材料管理水平、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供參考。
