醫(yī)療成本核算就是對醫(yī)療服務(wù)過程的人力、財(cái)力和物力進(jìn)行控制,有效配置衛(wèi)生資源的過程。
由于醫(yī)療服務(wù)成本的不確定性,醫(yī)療服務(wù)成本不同于企業(yè)生產(chǎn)的商品和提供的勞務(wù),作為需方的病人對醫(yī)療服務(wù)的需求時間、選擇方式、應(yīng)用程序不同,而使醫(yī)療服務(wù)的成本有所不同。就是同一種疾病對不同病人來說,因其診治方式,病情程度不同,也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。
成本核算的分類:一是按成本與服務(wù)量之間的依存關(guān)系分:固定成本、變動成本、混合成本。二是按成本計(jì)入方式分:直接成本和間接成本。三是按成本是否可控分:可控和不可控成本
一、成本核算的對象
醫(yī)院、科室、病區(qū)、班等項(xiàng)目成本核算,如單機(jī)設(shè)備、單個病種等成本核算的目標(biāo):將成本控制意識作為醫(yī)院文化的一部分,建立一種計(jì)算簡便,責(zé)任明確,有利控制,便于預(yù)測和決策的成本管理系統(tǒng)。
二、成本核算的必要性
根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理的要求,筆者所在的醫(yī)院計(jì)劃在三年內(nèi)完成成本核算工作,成本核算工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,這對于我們來說是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。現(xiàn)行的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是預(yù)算補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營收入的疊加形式。政府對醫(yī)院的預(yù)算補(bǔ)貼同比呈下降趨勢,政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不足,使本來就面臨重重危機(jī)的國有醫(yī)院更加舉步維艱。而客觀上醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)負(fù)荷卻不斷加重,醫(yī)院的生存與發(fā)展越來越依賴于自身的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營收入。但是,醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位,不能單純地追求經(jīng)濟(jì)效益,而且醫(yī)療收費(fèi)是由政府統(tǒng)一定價(jià)的,因此,醫(yī)院提高效益的重點(diǎn)只有借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn),降低醫(yī)院運(yùn)行成本,力求在資產(chǎn)經(jīng)營上有所突破。成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作,成本核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院管理的成效。所以,醫(yī)院實(shí)行成本核算是醫(yī)院管理者的要求,是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場競爭的需要,也是客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的要求。
三、成本核算的意義
1.成本核算是降低醫(yī)院成本的有效途徑。由于多年來醫(yī)院采用事業(yè)單位的管理模式實(shí)行差額預(yù)算,每年除正常的國家財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外,還可以從行業(yè)主管部門爭取一部分基建撥款、設(shè)備購置專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),造成一些醫(yī)院經(jīng)營上沒有壓力,拼命爭投資、爭設(shè)備,但疏于管理,設(shè)備管理家底不清,情況不明,賬、卡、物不符,損壞丟失嚴(yán)重。通過成本核算,可以清楚地看到醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的人力、物力、財(cái)力,能夠嚴(yán)格審核各種消耗是否符合醫(yī)院的開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn),找出醫(yī)療管理中存在的不足;有利于節(jié)約支出、減少消耗、提高效益、避免冗員及儀器設(shè)備閑置、浪費(fèi)。這樣,不僅可以降低醫(yī)院運(yùn)行成本和醫(yī)療費(fèi)用,還可以減輕病人的負(fù)擔(dān),既符合社會的要求和病人的根本利益,同時,也是吸引病人就醫(yī)的重要手段。
2.成本核算是深化醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革的需要。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立和完善、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行、藥品價(jià)格的改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實(shí)施和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立,以及醫(yī)療需求的新變化,客觀上要求拓展與深化、規(guī)范與嚴(yán)格醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理。醫(yī)院實(shí)行成本核算,從會計(jì)工作上是由預(yù)算會計(jì)向成本會計(jì)、管理會計(jì)轉(zhuǎn)變;從會計(jì)制度上,是收付實(shí)現(xiàn)制向責(zé)權(quán)發(fā)生制的根本變革。實(shí)行成本核算后,不論從核算對象、核算方法、結(jié)賬基礎(chǔ)、賬務(wù)處理等各方面都不同于以往,需要經(jīng)過一系列的改革。這樣,在醫(yī)院成本核算工作開展不斷完善、不斷深化的同時,對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)進(jìn)行預(yù)測、決策、計(jì)劃、控制、分析、評估,著力建立科學(xué)化、規(guī)范化、理性化的經(jīng)濟(jì)管理體制,使醫(yī)院會計(jì)走向有組織、有競爭、有活力的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作。
3.成本核算是提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的需要。醫(yī)院作為社會醫(yī)療保障服務(wù)單位,服務(wù)效益最大化是醫(yī)院的根本出發(fā)點(diǎn)。通過成本核算,以提高勞動效益、病床使用率、設(shè)備利用率等各種工作效益,達(dá)到診治病人多、醫(yī)療質(zhì)量高、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用少、社會效益好的目的;同時,醫(yī)院自身在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,成本越低、經(jīng)濟(jì)效益越好,以較少的勞動消耗取得較大的經(jīng)濟(jì)效益。
醫(yī)院實(shí)行成本核算,也為國家調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場,制定正確的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,確立合理的補(bǔ)償機(jī)制提供最基礎(chǔ)、最確切的數(shù)據(jù)。
四、成本核算的難點(diǎn)
1.責(zé)任中心的劃分。責(zé)任中心的劃分是為了劃清管理范圍,明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任,進(jìn)行業(yè)績考核;可分為利潤中心和成本中心,根據(jù)不同的要求可劃分出不同的責(zé)任中心。既可以按科室、按班組分,也可以按病種、項(xiàng)目分,還可以按服務(wù)類型分。如果責(zé)任中心劃分過粗,達(dá)不到管理的要求,失去成本核算的意義;如果責(zé)任中心劃分過細(xì),加重了工作量,造成不必要的負(fù)擔(dān)。因此,具體應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況:醫(yī)院管理要求達(dá)到的程度、資料提供的明細(xì)程度、電算化處理數(shù)據(jù)的程度等。
2.內(nèi)部服務(wù)的定價(jià)。內(nèi)部服務(wù)價(jià)格是醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)責(zé)任中心之間轉(zhuǎn)移中間產(chǎn)品或提供勞務(wù)的結(jié)算價(jià)格。內(nèi)部服務(wù)價(jià)格的制定是輔助費(fèi)用分?jǐn)偟幕A(chǔ),直接會影響到責(zé)任中心責(zé)、權(quán)、利的轉(zhuǎn)移;有利于明確責(zé)任中心的經(jīng)濟(jì)責(zé)任,有利于責(zé)任中心的業(yè)績考核,有利于制定正確的經(jīng)營決策。因此,如何合理地制定內(nèi)部服務(wù)價(jià)格是成本核算的重中之重。內(nèi)部服務(wù)價(jià)格的制定要以正確反映成本為原則,力爭將其對科室效益評估和利益分配的影響因素降至最小,可參考市場價(jià)格,也可采用成本轉(zhuǎn)移的辦法。
3.收入的分配。對于利潤中心來說,取得收入的多少與成本支出的比率(利潤率)是考核的重要指標(biāo)。但是,往往一項(xiàng)收入不是由一個利潤中心取得,而是幾個利潤中心合作而來的。所以,要對多個利潤中心共同取得的收入進(jìn)行分配。分配的標(biāo)準(zhǔn)直接影響到各利潤中心的效益、業(yè)績。因此,確定收入分配的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循誰付出誰受益的原則,參考同行的分配方法,結(jié)合自身的特點(diǎn),合理制定收入分配的標(biāo)準(zhǔn)。
4.管理費(fèi)用的核算。管理費(fèi)用是行政管理部門為組織管理醫(yī)院而產(chǎn)生的不可避免的行政(后勤)管理成本。目前全國的大小醫(yī)院均采用按人頭進(jìn)行分配,對于這一類費(fèi)用的核算是對行政(后勤)科室等成本責(zé)任中心的業(yè)績考核;同時,其受益對象也包括其他責(zé)任中心,按誰受益誰分?jǐn)偟脑瓌t,因此應(yīng)對管理費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?。同?管理費(fèi)用分?jǐn)偟慕Y(jié)果也會對責(zé)任中心的效益評估產(chǎn)生影響,所以不能單一地采用按人頭分配或按收入分配,而是應(yīng)綜合各方面的影響因素,加以權(quán)重分析,作為分?jǐn)傄罁?jù)。
成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用已經(jīng)得到大多數(shù)醫(yī)院的認(rèn)識和肯定,由于醫(yī)院的規(guī)模、內(nèi)外在環(huán)境等因素,目前還沒有一套系統(tǒng)的、完整的、統(tǒng)一的核算體系,存在問題在所難免。
五、成本核算的實(shí)施
1.建立健全成本核算組織。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容,它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個職工的切身利益,為保證成本核算工作的順利進(jìn)行,醫(yī)院從上到下要建立一個有序的成本核算組織。以經(jīng)濟(jì)核算部門為成本核算中心,科室、班組配備兼職核算員,形成一個從上到下,從領(lǐng)導(dǎo)到職工,從行政后勤到臨床醫(yī)技部門,全院全員,互相配合的成本核算系統(tǒng)。單靠財(cái)務(wù)部門成本核算是不可能做好的,我們所做的是利用實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用,深入科室收集最基礎(chǔ)的資料,利用科學(xué)的方法計(jì)算每一項(xiàng)工作開展的保本點(diǎn),以及如何實(shí)現(xiàn)利潤最大化。
2.做好成本核算的基礎(chǔ)工作。首先對醫(yī)院的各項(xiàng)資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)工作。完善各種原始記錄,健全各科、班組的計(jì)量、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、盤存制度。醫(yī)院在醫(yī)療活動中,要使原始記錄正確,就必須有完善的計(jì)量驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)等制度。醫(yī)院內(nèi)部各種材料物資的收、發(fā)、領(lǐng)、退都要認(rèn)真計(jì)量,并認(rèn)真填寫材料物質(zhì)流轉(zhuǎn)憑證,嚴(yán)格辦理好各種收發(fā)領(lǐng)退手續(xù)。此項(xiàng)工作我們通過上級主管部門爭取了專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)購置電腦及存貨和固定資產(chǎn)軟件,并已安裝使用,對消耗量大的水電氣等,應(yīng)由專職人員經(jīng)常檢修計(jì)量器具,保證計(jì)量結(jié)果的準(zhǔn)確無誤。
3.制定合理的內(nèi)部結(jié)算價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的社會勞動,為了完成某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)有時需要多個部門的配合與協(xié)助,要明確醫(yī)院內(nèi)部各科室、班組的經(jīng)濟(jì)責(zé)任,醫(yī)院應(yīng)對物資在各科室、病區(qū)之間的流動,以及相互提供的勞務(wù)采取內(nèi)部結(jié)算的形式進(jìn)行成本核算和管理。
4.科學(xué)確定成本責(zé)任中心。由于醫(yī)院工作的特殊性和復(fù)雜性,科學(xué)合理地設(shè)置成本責(zé)任中心顯得極其重要。成本責(zé)任中心設(shè)置合理,成本的分?jǐn)?、歸集將順利進(jìn)行,成本核算會真實(shí)反映責(zé)任中心的成本控制結(jié)果;成本責(zé)任中心設(shè)置不科學(xué),不但會給成本核算工作帶來一系列問題,也會影響成本核算的準(zhǔn)確性和真實(shí)性,使成本核算結(jié)果失去評價(jià)價(jià)值。
5.醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按其經(jīng)濟(jì)內(nèi)容和用途可劃分以下幾個方面組成。
(1)工資及附加費(fèi):包括基本工資、各項(xiàng)補(bǔ)貼、各項(xiàng)保險(xiǎn)、職工福利費(fèi)用和獎金等。
(2)材料費(fèi)用:各種材料、低直易耗用品用具、小型被服裝具等。 (3)折舊基金:包括固定資產(chǎn)折舊基金和大修理折舊基金。
(4)臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療經(jīng)費(fèi):即業(yè)務(wù)費(fèi)用,包括水、電、煤以及一切用于醫(yī)療業(yè)務(wù)支出的費(fèi)用等。
(5)管理經(jīng)費(fèi):包括行政管理部門的一切費(fèi)用,如辦公費(fèi)、交通旅差、郵電、運(yùn)輸和管理部門的水、電、煤、油等支出。
(6)其他費(fèi)用。
以上六項(xiàng)作為納入成本的開支范圍。不屬于醫(yī)療費(fèi)用開支的如:基建費(fèi)用、專用基金范圍的支出等,一律不得納入成本,不能隨意擴(kuò)大成本項(xiàng)目。
由于醫(yī)院的業(yè)務(wù)基本上是連續(xù)不斷地進(jìn)行,雖然也受氣候、疾病流行以及天災(zāi)人禍等因素影響,業(yè)務(wù)有忙有閑,也有醫(yī)療“淡季”,但總的說來并不突出。因此在核算過程中,為了簡便易行,除對少數(shù)較大的費(fèi)用作“預(yù)提費(fèi)用”和“待攤費(fèi)用”處理外,一般不作過細(xì)的分?jǐn)?醫(yī)院進(jìn)行成本核算,是醫(yī)院經(jīng)營管理的一項(xiàng)極其重要的內(nèi)容和手段,如何使醫(yī)院成本計(jì)算方法,更好地適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和科學(xué)管理的要求,雖然近年來已形成我院自己的一套方案,但是要做好這項(xiàng)工作,仍然需要探索,需要付出艱巨的勞動。讓我們在醫(yī)院成本核算和管理的問題上,共同努力,不斷創(chuàng)新,為加速醫(yī)院的現(xiàn)代化管理作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
(作者單位:南京市棲霞區(qū)醫(yī)院 江蘇南京 210046)(責(zé)編:若佳)
