摘要：本文首先論述了醫(yī)療保險監(jiān)管的內(nèi)涵，然后從醫(yī)療保險基金的收支和保值、增值方面闡述了完善我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管的措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 基金 監(jiān)管
一、醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)涵
醫(yī)療保險監(jiān)督（supervisor of medical insurance）是醫(yī)療保險管理的重要組成部分，也是醫(yī)療保險管理過程中不可缺少的環(huán)節(jié)。它是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。具體說，是國家政府有關(guān)部門及醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)依法對國家、單位和個人繳納的醫(yī)療保險費及醫(yī)療保險基金、醫(yī)療服務(wù)供方和需方行為、參保人及參保單位、醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保險工作人員等進行監(jiān)督管理，以確保醫(yī)療保險市場的規(guī)范運行，保護被保險人利益，促進醫(yī)療保險業(yè)健康、有序發(fā)展的整個過程。
二、加強我國醫(yī)療保險基金收支方面監(jiān)督的措施
（一）醫(yī)療保險經(jīng)紀(jì)機構(gòu)做好醫(yī)療保險基金的財務(wù)預(yù)算。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年參照上一年度醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行情況和本年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)測，根據(jù)收支平衡的原則編制醫(yī)療保險基金預(yù)算，報經(jīng)同級財政部門審核批準(zhǔn)后，列入政府財政預(yù)算。年度終了，要編制基金收支決算，報經(jīng)同級財政部門審核批準(zhǔn)后，列入政府決算。醫(yī)療保險基金的收、付必須通過財政專戶，收入戶只收不支。支出戶除由財政專戶撥入外只支不收。及時按照以收定支、收支平衡的原則向財政部門編報醫(yī)療保險基金支出計劃，從制度上加強基金財務(wù)管理，防止擠占挪用，提高資金使用效率。同時為以后的基金運行平穩(wěn)和科學(xué)管理提供科學(xué)依據(jù)。
（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督一定要實行“三定”。一是定人。對每一個定點醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)童檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標(biāo)和考核內(nèi)容，如門診處方平均費用、藥品費占醫(yī)療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫(yī)療保險審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險機構(gòu)每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫(yī)院檢查。
（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強結(jié)余基金監(jiān)管。
根據(jù)國家規(guī)定，社會保險基金必須存人社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何部門、單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。目前規(guī)定結(jié)余基金除預(yù)留相當(dāng)于兩個月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部存入銀行或購買國債。為此，監(jiān)管機構(gòu)必須檢查的內(nèi)容有：各級政府、財政部門、經(jīng)辦機構(gòu)和其他單位、個人有無將社會保險基金用于對外投資、經(jīng)商辦企業(yè)、自行或委托放貸、參與房地產(chǎn)交易、彌補行政經(jīng)費和平衡財政預(yù)算，以及為企業(yè)貸款擔(dān)保、抵押等問題；經(jīng)辦機構(gòu)的年度決算和有關(guān)會計賬簿、憑證是否真實合法；及經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控部門是否能夠有效地行使權(quán)力，基金是否安全、完整，其保值增值是否合法、合規(guī)；管理人員有無貪污、私分基金等違法違紀(jì)行為；是否發(fā)生不可抗拒的基金損
失，如盜竊和自然災(zāi)害事件；基金管理措施是否安全嚴(yán)密。
（四）完善醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)和監(jiān)督。
筆者將醫(yī)保基金的治理分為內(nèi)部治理和外部治理。內(nèi)部治理是指基金管理機構(gòu)內(nèi)部的職責(zé)劃分和權(quán)力制衡，外部治理則是指外部監(jiān)管體系。
醫(yī)?；鸬膬?nèi)部治理結(jié)構(gòu)應(yīng)做到:醫(yī)保基金重大戰(zhàn)略、計劃和決策制定和基金業(yè)務(wù)活動的執(zhí)行相分離；業(yè)務(wù)活動和對其的監(jiān)督評價相分離。應(yīng)設(shè)立一個獨立于基金高層管理部門之外的主體——醫(yī)保基金理事會。理事會負(fù)責(zé)重大計劃和決策的制定或?qū)徟?fù)責(zé)對管理部門監(jiān)督評價。基金管理部門負(fù)責(zé)基金營運活動的執(zhí)行。
理事會可以由多方人士構(gòu)成，理事會成員應(yīng)當(dāng)是客觀公正的、有勝任能力井對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)及其風(fēng)險具有一定常識的人或是這方面的專家。理事會可以根據(jù)需要下設(shè)若干工作委員會來幫助其履行其職責(zé)、但要注意的是，設(shè)立工作委員會并不等于將相應(yīng)的職責(zé)從理事會中轉(zhuǎn)移出去，最終職權(quán)和職責(zé)仍然在理事會。
由于醫(yī)?；鸸芾淼囊粋€重點是反舞弊和濫用，還可以考慮設(shè)立一個專門反舞弊監(jiān)察部門，將那些從事審計、法律或其它從事舞弊核查的人才集合起來，予以專門培訓(xùn)，專業(yè)從事醫(yī)保基金舞弊、濫用的調(diào)查和起訴
三、完善我國醫(yī)療保險基金保管增值方面監(jiān)督的措施
（一）加強醫(yī)療保險基金投資監(jiān)控力度
基金投資必須保證本金及時和足額收回，并取得預(yù)期的投資收益。為了確保醫(yī)療保險基金投資符合有關(guān)原則要求，在制定醫(yī)療保險法時，要對基金投資主體、投資結(jié)構(gòu)、投資方向、收益程度、風(fēng)險管理等作出規(guī)定，使基金投資做到有法可依。這樣，對于不依法投資，挪用、亂用醫(yī)療保險基金的行為也可依法懲辦。確保基金投資運營的安全、流動和高收益，需要根據(jù)我國資本市場的發(fā)育程度制定相應(yīng)的基金投資運營規(guī)則，完善現(xiàn)有投資領(lǐng)域的渠道，研究新的投資領(lǐng)域可行性，既實現(xiàn)社會保險基金的增長，又實現(xiàn)保險基金對經(jīng)濟增長的促進作用。目前，社?；鹑胧性谌鐣秶鷥?nèi)引起廣泛重視，股市容易獲利，但同時風(fēng)險也大，中國的資本市場雖然發(fā)展很快，但尚未完善，社?；饝?yīng)在條件成熟時再進入股票市場。
（二）建立預(yù)警機制，確保基金安全。
社會保險基金是政府強制建立并承擔(dān)責(zé)任的專項基金，對財政收支平衡影響很大。據(jù)初步測算，按現(xiàn)行企業(yè)職工社會基本養(yǎng)老保險辦法，僅該項基金影響財政減收增支(包括稅前列支和收不抵支財政補貼)總額占財政收入的比例，1996年為7.9%，2010年將達(dá)到16.8%。對社會保險基金收支和結(jié)余情況進行中長期預(yù)測和分析，有利于加強對以社會保險為中心的整個社會保障系統(tǒng)的宏觀調(diào)控，從而確保社會保險制度與生產(chǎn)力發(fā)展水平、國家財政及企業(yè)負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。為此，在建立日常監(jiān)管系統(tǒng)的同時，還應(yīng)建立社會保險基金預(yù)警系統(tǒng)，形成日常監(jiān)管系統(tǒng)與預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)相統(tǒng)一的社會保險基金監(jiān)管體系。有關(guān)部門和機構(gòu)應(yīng)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，運用科學(xué)的方法，建立規(guī)范的基金收支預(yù)警模型，確立社會保險基金預(yù)警線，及時發(fā)布社會保險基金財務(wù)預(yù)警信息，以使社會保險部門及各級政府能夠及時采取有效的調(diào)控措施。
（三）建立和完善醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)管體系。
建立基本醫(yī)療保障審計機構(gòu)，是完善審計監(jiān)督體系的一項重要措施?；踞t(yī)療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)，這就需要政府審計、內(nèi)部審計和社會獨立審計在相
關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對基本醫(yī)療保險基金管理的經(jīng)濟監(jiān)督職責(zé)。
1、基本醫(yī)療保險基金來源于國民收入的分配與再分配。因此，筆者認(rèn)為，為了保證對基本醫(yī)療保險基金的收繳，及使用情況進行監(jiān)控，就應(yīng)當(dāng)設(shè)立社會保障審計機構(gòu)，其內(nèi)部分設(shè)養(yǎng)老保險審計、失業(yè)保險審計、職工基本醫(yī)療保險審計等部門，并配備專職審計人員，使其成為政府審計機構(gòu)的一個派出機構(gòu)。對于基本醫(yī)療保險審計人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，還要熟悉有關(guān)社會保障方面的法律法規(guī)，同時還要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識。
2、充分發(fā)揮醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的內(nèi)部審計作用，強化監(jiān)督檢查功能。內(nèi)部審計應(yīng)當(dāng)是一項獨立、客觀的鑒證活動，它的目標(biāo)在于對醫(yī)療保險基金實施有效監(jiān)管。它是審計監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中一個非常重要的環(huán)節(jié)。
為增強基金監(jiān)管的廣泛性，應(yīng)加強社會監(jiān)管。所謂社會監(jiān)管就是指由不隸屬于任何一個部門的社會組織即基金監(jiān)事會定期對基金的收支、結(jié)余情況進行監(jiān)督和檢查，并將監(jiān)督檢查結(jié)果定期向全社會公布。監(jiān)事會成員有政府代表、參保職工代表、參保離退休人員代表、企業(yè)代表、工會代表、人大代表、政協(xié)委員及社會各界知名人士包括精通財經(jīng)的人員組成。監(jiān)事會除辦公室有幾名專職人員外，其余人員為兼職。辦公室負(fù)責(zé)定期召集各成員對經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門的基金收支情況進行監(jiān)督檢查，并將監(jiān)督檢查結(jié)果向社會公布；接待有關(guān)基金使用情況的投訴，及時將情況反饋給有關(guān)部門并將處理結(jié)果通知投訴者；提出完善基金管理的建議和意見等。
