楊曉祥① 陳 濤①
中圖分類號(hào)：F271 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1003－0743（2003）10-0041-02
實(shí)行經(jīng)濟(jì)核算是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必然選擇。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院面對(duì)日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，只有通過(guò)包括成本核算在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)管理手段來(lái)降低醫(yī)療成本、提高經(jīng)濟(jì)效益、提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，才能提高生存能力、才能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求得發(fā)展。我院開(kāi)展以全成本核算為最終目標(biāo)的準(zhǔn)成本核算工作已有１０多年，結(jié)合我院的實(shí)踐，探討醫(yī)院院、科兩級(jí)核算的問(wèn)題，并就促進(jìn)醫(yī)院分級(jí)成本核算工作提出一些粗淺的看法。
?。薄∧壳?，院、科兩級(jí)核算的主要做法及存在的問(wèn)題
我院為江蘇省鎮(zhèn)江市一家三級(jí)甲等醫(yī)院、江蘇大學(xué)臨床教學(xué)科研醫(yī)院。現(xiàn)開(kāi)設(shè)病床７２４張，在職人員１ ２０７人，臨床、醫(yī)技科室５０多個(gè)，２００２年門、急診６０多萬(wàn)人次，出院１.６萬(wàn)人次，全年實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入１.４億元。醫(yī)院科室核算的形式主要是根據(jù)科室收入減去科室成本支出得出科室收支結(jié)余，然后根據(jù)科室收支結(jié)余按照一定比例計(jì)提效益工資，或者根據(jù)工作量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)?？己说葘?duì)效益工資作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。實(shí)行院、科兩級(jí)核算分配的模式：①在完善科室經(jīng)濟(jì)核算的基礎(chǔ)上，制定各科室的工作量、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等作為科室考核目標(biāo)。②根據(jù)科室業(yè)務(wù)收入的完成情況由醫(yī)院對(duì)科室進(jìn)行考核、計(jì)算、分配。③對(duì)本科職工所完成的工作量、工作質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)保指標(biāo)控制等進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上拉開(kāi)檔次，進(jìn)行二次分配。
院、科兩級(jí)核算的目的是提高經(jīng)濟(jì)效益、控制醫(yī)療成本和改善經(jīng)營(yíng)管理，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的經(jīng)營(yíng)管理模式。科室核算既增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的核算意識(shí)，降低了醫(yī)療資源的消耗，又增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。院、科兩級(jí)核算的經(jīng)濟(jì)核算模式，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中為醫(yī)院的發(fā)展曾做出了不可估量的貢獻(xiàn)，隨著衛(wèi)生體制改革的逐步深入，這種核算模式存在著某些負(fù)面作用，這將會(huì)制約和阻礙醫(yī)院的快速發(fā)展。
１．１ 把科室收支結(jié)余的多少作為科室獲取勞務(wù)費(fèi)或獎(jiǎng)金多少的主要依據(jù)或惟一依據(jù)不科學(xué)、不盡合理 大多數(shù)實(shí)行科室核算的醫(yī)院都把科室收支結(jié)余的多少作為考核科室效益的主要依據(jù)或惟一依據(jù)，科室收支結(jié)余的多少?zèng)Q定科室獲取勞務(wù)費(fèi)的多少。這種做法的理論基礎(chǔ)是：科室收支結(jié)余是科室收入與科室成本核算的結(jié)果，結(jié)余多則科室貢獻(xiàn)大，結(jié)余少則科室貢獻(xiàn)小，貢獻(xiàn)大則獎(jiǎng)金多。這樣一來(lái)，科室受利益的驅(qū)動(dòng)，高度關(guān)注科室收支結(jié)余，甚至不擇手段增加收支結(jié)余，從而忽視了科室合法獲取勞務(wù)費(fèi)應(yīng)考慮的其他重要因素。應(yīng)該說(shuō)科室收支結(jié)余為醫(yī)院制訂科室分配制度提供了一把尺度，但它不應(yīng)作為分配的惟一依據(jù)。因?yàn)?，科室收支結(jié)余的多少受科室性質(zhì)、物價(jià)政策、醫(yī)院投資方向、政策傾斜等因素的影響，科室收支結(jié)余的大小不能完全反映科室人員的工作量，不能完全反映科室貢獻(xiàn)的大小。所以，這種分配制度從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看不利于醫(yī)院整體工作的良性發(fā)展。
?。保病∨R床科室重收入輕成本，重檢查輕診療 院、科兩級(jí)核算普遍實(shí)行“以收定支、兩級(jí)核算、兩級(jí)分配”的原則?？陀^上刺激了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)，更多地考慮科室和個(gè)人利益，不合理用藥、不合理檢查等問(wèn)題難以杜絕。在臨床科室的經(jīng)濟(jì)收入中，除了規(guī)定的治療費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等完全屬于臨床科室收入外，醫(yī)技科室檢查費(fèi)收入的５０％部分也作為臨床科室收入。這樣個(gè)別醫(yī)務(wù)人員片面地追求經(jīng)濟(jì)效益，存在著開(kāi)大處方、開(kāi)大型治療、檢查項(xiàng)目等不合理、不規(guī)范的現(xiàn)象。導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，影響醫(yī)院的聲譽(yù)，使許多患者對(duì)醫(yī)院望而卻步。這種短期行為都會(huì)對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。
１．３ 院、科兩級(jí)核算內(nèi)容不全，成本控制不嚴(yán) 由于醫(yī)院現(xiàn)行的兩級(jí)核算模式中缺乏成熟、規(guī)范的核算體系，各醫(yī)院均在自行摸索，對(duì)成本核算內(nèi)容不全，控制不嚴(yán)。盡管醫(yī)院都根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)立不同科室的結(jié)余提獎(jiǎng)比例和考核指標(biāo)，但總存在這樣那樣的缺陷：其一，列入科室支出的成本項(xiàng)目不統(tǒng)一。除衛(wèi)生材料外，設(shè)備折舊及維護(hù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)，有的進(jìn)成本，有的不進(jìn)成本，這對(duì)不同科室收支結(jié)余影響很大。其二，醫(yī)院不同科室的提獎(jiǎng)比例不夠科學(xué)，提獎(jiǎng)比例是主觀確定的，顯失客觀性、公正性、科學(xué)性。并且大多數(shù)以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主，對(duì)于病人病情輕重，診斷治療的難易程度，以及治療中存在風(fēng)險(xiǎn)等醫(yī)療活動(dòng)中的技術(shù)含量沒(méi)有充分反映，從而使科室(小組)之間的獎(jiǎng)金分配結(jié)構(gòu)不盡合理。
２ 正確處理各方面利益的關(guān)系，不斷探索院、科(小組)兩級(jí)核算模式
規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為，建立科學(xué)、規(guī)范的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算方法已經(jīng)成為醫(yī)院深化改革的當(dāng)務(wù)之急。筆者認(rèn)為，制訂科學(xué)合理的院、科兩級(jí)核算模式必須具備的特點(diǎn)：一是新模式的運(yùn)行既要增強(qiáng)管理者及職工的成本意識(shí)，減少醫(yī)院消耗，降低成本，又要注重實(shí)際和效益。二是新模式的運(yùn)行要著重強(qiáng)調(diào)綜合效益的考核。這對(duì)科室管理者起到了很大的激勵(lì)作用。既要考慮經(jīng)濟(jì)效益，又要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量的考核。如醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理檢查、規(guī)范用藥、服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)保指標(biāo)結(jié)算等，這樣醫(yī)療質(zhì)量的考核就占了很大的比重。臨床科室不再單純追求經(jīng)濟(jì)效益，而是更加注重內(nèi)部管理。三是打破平均分配的格局，客觀上向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)崗位傾斜，認(rèn)真做好職工的思想工作，轉(zhuǎn)變觀念，在分配上拉開(kāi)醫(yī)護(hù)檔次，拉開(kāi)一線和后勤的差距。
我院院、科(小組)的經(jīng)濟(jì)核算，借鑒了企業(yè)管理的核算模式，在原有質(zhì)量管理、成本核算、綜合考評(píng)、結(jié)余考核提成的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整與鏈接。在不降低原獎(jiǎng)金水平的前提下，合理拉開(kāi)醫(yī)護(hù)之間，不同專業(yè)技術(shù)人員之間以及臨床、后勤、職能科室３個(gè)系列之間的分配檔次?？剖?小組)獎(jiǎng)金＝(醫(yī)療組收入-醫(yī)療組支出)×提獎(jiǎng)比例＋醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲＋醫(yī)?？偪刂笜?biāo)考核獎(jiǎng)懲＋藥品比考核獎(jiǎng)懲＋院調(diào)節(jié)數(shù)。
２．１ 推行臨床科室分組核算，進(jìn)一步細(xì)化核算單元 每個(gè)臨床科室劃分成一定數(shù)量的醫(yī)療組，根據(jù)臨床醫(yī)療組的崗位責(zé)任、技術(shù)含量和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度、工作量的大小等不同因素，將管理要素、技術(shù)要素、責(zé)任要素一并納入分配考核因素，院信息科在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中設(shè)置必要的臨床醫(yī)療小組相關(guān)資料，有關(guān)部門及人員將收入及支出明細(xì)核算到醫(yī)療小組，這樣來(lái)核算考核各醫(yī)療小組的最終效益。這樣一來(lái)打破了平均主義，真正體現(xiàn)“按勞分配、多勞多得、不勞不得”的原則，在保證不加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下，保證科室經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)。
?。玻病「髋R床科室收入費(fèi)用的歸集 根據(jù)各科室收入的實(shí)際情況將業(yè)務(wù)收入分為３種收入，即直接收入、間接收入和特殊收入(內(nèi)部結(jié)算收入)，直接收入是科室及醫(yī)療小組單獨(dú)完成并全額計(jì)入醫(yī)療組的收入，如床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等收入。間接收入是指與相關(guān)科室共同完成并分別確定比例計(jì)入的收入，主要涉及醫(yī)技、功能等科室的檢查、檢驗(yàn)、大型特殊檢查以及手術(shù)材料等收入。比如檢查費(fèi)按檢查收入的５０％計(jì)入科室醫(yī)療小組收入。特殊收入是醫(yī)院內(nèi)部科室之間因提供勞務(wù)收取的內(nèi)部結(jié)算收入，如科（組）之間借用人員的獎(jiǎng)金由借用科（組）按實(shí)際承擔(dān)。醫(yī)院的藥品收入只計(jì)入醫(yī)院藥材科進(jìn)行核算，不分別計(jì)入醫(yī)院其他科室的收入。這樣臨床醫(yī)生開(kāi)出的各種長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、功能檢查和化驗(yàn)單，除了簽名外還必須注明醫(yī)療小組的編號(hào)、護(hù)理人員、結(jié)賬處等，相關(guān)收費(fèi)人員在錄入計(jì)算機(jī)收費(fèi)時(shí)，輸入醫(yī)療小組的編號(hào)，這樣便于醫(yī)療小組工作量的統(tǒng)計(jì)和收入的采集。
?。玻场「髋R床科室成本費(fèi)用支出的收集 計(jì)入科室醫(yī)療小組的成本費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)規(guī)定的支出項(xiàng)目計(jì)算，也可以分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用部分。直接費(fèi)用是各醫(yī)療小組的人員工資、津貼、勞保福利費(fèi)用，以及各醫(yī)療小組在醫(yī)療業(yè)務(wù)過(guò)程中發(fā)生的各種衛(wèi)生材料消耗、辦公費(fèi)用、水、電費(fèi)的分?jǐn)?，醫(yī)療設(shè)備及固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用分?jǐn)偟闹С觥Ｆ渌M(fèi)用為臨床科室小組因醫(yī)療質(zhì)量而造成醫(yī)療糾紛的損失賠償，醫(yī)療質(zhì)量考核扣減的費(fèi)用等等。醫(yī)療小組成本材料數(shù)據(jù)的采集必須由庫(kù)房、器械科等相關(guān)科室在原有科室核算的基礎(chǔ)上細(xì)化核算到醫(yī)療小組。對(duì)不能劃分到小組的成本，如固定資產(chǎn)折舊、房屋折舊等成本，可以采用不同的分?jǐn)偡椒ǚ謩e處理。醫(yī)院科室及分組核算為醫(yī)院的發(fā)展注入了生機(jī)和活力，但我們也要清醒地認(rèn)識(shí)和處理在實(shí)際工作中不斷出現(xiàn)的問(wèn)題。結(jié)合當(dāng)前衛(wèi)生體制改革的有關(guān)規(guī)定，盡快建立起更加科學(xué)、更加規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算指標(biāo)、方法和體系，改善經(jīng)營(yíng)管理，合理增收節(jié)支，使這一制度真正成為既能充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，又能夠保障不因?yàn)閷?shí)行科室小組經(jīng)濟(jì)核算而損害廣大患者的切身利益，從而使醫(yī)院持續(xù)不斷地向前發(fā)展。
