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隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革 地不斷深化，醫(yī)院雖作為事業(yè)單 位，但其經(jīng)營(yíng)行為與整個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì) 的聯(lián)系也密不可分，伴隨而來(lái)的各 類經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)日漸增多。事業(yè)單位 增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，進(jìn)一 步規(guī)范經(jīng)濟(jì)合同管理已是當(dāng)務(wù)之 急?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范 （試行）》的施行，對(duì)所有事業(yè)單位 內(nèi)部管理控制和內(nèi)部審計(jì)工作產(chǎn) 生重要影響，如何加強(qiáng)醫(yī)院合同管 理內(nèi)部控制，以及充分發(fā)揮內(nèi)部審 計(jì)在風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制中的作 用值得我們探討。

一、 合同審計(jì)與合同管理

經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)是當(dāng)前大部分 醫(yī)院內(nèi)審部門的主要工作任務(wù)之 一，內(nèi)部審計(jì)在合同管理中發(fā)揮著 不可替代的作用。從定義來(lái)看，經(jīng) 濟(jì)合同審計(jì)（衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)操 作指南）是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì) 機(jī)構(gòu)和人員依據(jù)國(guó)家有關(guān)經(jīng)濟(jì)合 同法律、法規(guī)及單位內(nèi)部合同管理 的相關(guān)規(guī)定，運(yùn)用規(guī)范的審計(jì)程序 和方法，對(duì)單位及下屬機(jī)構(gòu)與外部 企事業(yè)單位簽訂經(jīng)濟(jì)合同、履行經(jīng) 濟(jì)合同的過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行的審計(jì) 監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和咨詢活動(dòng)。 合同管理是單位內(nèi)部控制中 的一項(xiàng)重要內(nèi)容，筆者未查找到醫(yī) 療衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)于合同管理的定義， 暫借鑒一下商業(yè)領(lǐng)域用語(yǔ)。企業(yè) 合同管理是指企業(yè)對(duì)以自身為當(dāng) 事人的合同依法進(jìn)行訂立、履行、 變更、解除、轉(zhuǎn)讓、終止以及審查、 監(jiān)督、控制等一系列行為的總稱。 其中訂立、履行、變更、解除、轉(zhuǎn)讓、 終止是合同管理的內(nèi)容；審查、監(jiān) 督、控制是合同管理的手段。 可見(jiàn)合同管理的當(dāng)事人是單 位本身，經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)的當(dāng)事人是 內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)；合同管理是單位 加強(qiáng)內(nèi)部控制的內(nèi)在需求，經(jīng)濟(jì)合 同審計(jì)是合同管理的手段之一，也 就是說(shuō)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和人員對(duì)經(jīng) 濟(jì)合同的監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和咨詢 活動(dòng)并不能滿足合同管理內(nèi)部控 制的所有需求。但是，合同審計(jì)和 合同管理都應(yīng)貫穿于經(jīng)濟(jì)合同從 簽訂、履行到終止的全過(guò)程。

二、當(dāng)前醫(yī)院合同管理內(nèi)部控 制中存在的主要問(wèn)題

隨著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模的不斷擴(kuò) 大，醫(yī)院每年都有大量基建修繕工 程項(xiàng)目、數(shù)以億計(jì)的設(shè)備、藥品和 耗材采購(gòu)，品種繁多的零星物資采 購(gòu)，等等，每年對(duì)外簽訂的經(jīng)濟(jì)合 同協(xié)議數(shù)量也逐年增加。為滿足 醫(yī)院內(nèi)部管理的需要，近幾年，筆 者所在的內(nèi)部審計(jì)部門開(kāi)展了經(jīng) 濟(jì)合同審計(jì)工作，在健全和完善醫(yī) 院經(jīng)濟(jì)合同管理內(nèi)部控制方面發(fā) 揮了一定的作用。現(xiàn)結(jié)合筆者的 自身工作經(jīng)歷談一點(diǎn)體會(huì)和建議， 純屬個(gè)人見(jiàn)解。
1. 合同內(nèi)容不夠嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)合同實(shí)行歸口管理，各職能部 門負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)合同的洽談、草擬和審 閱任務(wù)，內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)合 同簽訂的監(jiān)督、檢查。醫(yī)院沒(méi)有專 設(shè)法務(wù)部門，整個(gè)合同談判和簽訂 過(guò)程缺乏法務(wù)專員的參與。主要 表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：合同文字 不嚴(yán)謹(jǐn)，不重視咬文嚼字，容易發(fā) 生岐義和誤解，導(dǎo)致合同難以履行 或引起爭(zhēng)議；合同條款不全面、不 完整，有缺陷、有漏洞，往往漏掉違 約責(zé)任相關(guān)條款。
2. 合同簽訂前審核不夠。在 簽訂經(jīng)濟(jì)合同前，必須嚴(yán)格審查對(duì) 方的資質(zhì)和履約能力。實(shí)際工作 中，有時(shí)在未查驗(yàn)對(duì)方營(yíng)業(yè)執(zhí)照、 組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證等資 質(zhì)文件，對(duì)該公司的性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范 圍、注冊(cè)資金等基本信息不甚不解 的情況下草草簽訂了合同。特別 是有些專業(yè)工程項(xiàng)目要求特殊的 施工資質(zhì)，施工單位需要符合相關(guān) 專業(yè)資質(zhì)等級(jí)條件，如果簽訂的合 同缺少施工單位的專業(yè)資質(zhì)證明， 或者資質(zhì)證明已過(guò)期，可能會(huì)嚴(yán)重 影響到工程的質(zhì)量和安全。
3. 合同執(zhí)行過(guò)程控制不足。 在經(jīng)濟(jì)合同的簽訂環(huán)節(jié)，醫(yī)院各歸 口職能部門相對(duì)還是比較重視的， 但一旦合同簽訂后，通常對(duì)合同內(nèi)容的分析和交底不夠重視，造成合 同簽訂與合同實(shí)際執(zhí)行過(guò)程脫節(jié)。 大多數(shù)合同往往鎖在文件柜或抽 屜內(nèi)，具體操作人員對(duì)合同條款不 了解，一方面導(dǎo)致醫(yī)院正當(dāng)利益受 損，另一方面給日后的合同糾紛埋 下了隱患。例如，醫(yī)院某些專業(yè)設(shè) 備過(guò)了質(zhì)保期后都會(huì)簽訂有償維 護(hù)保養(yǎng)合同，合同中應(yīng)該約定該維 護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目的價(jià)格、具體內(nèi)容、頻 率周期、雙方責(zé)任、違約賠償?shù)葍?nèi) 容。這些合同簽訂前已經(jīng)過(guò)雙方 協(xié)商一致，并通過(guò)了審計(jì)部門審 核；但實(shí)際執(zhí)行合同是總務(wù)部門 或設(shè)備部門的責(zé)任，問(wèn)題是合同的 內(nèi)容通常僅限于部門負(fù)責(zé)人知曉， 實(shí)際操作設(shè)備或保管設(shè)備的崗位 人員并不了解。維護(hù)保養(yǎng)單位在 履行合約時(shí)，如果存在偷工減料、 蒙混過(guò)關(guān)等情況，勢(shì)必對(duì)醫(yī)院會(huì)造 成不利影響。
4. 合同變更較為隨意。按照 合法程序訂立的合同，對(duì)合同各方 都具有一定的法律拘束力，各方都 負(fù)有全面履行合同的義務(wù)。當(dāng)然， 在履行合同過(guò)程中，根據(jù)合同實(shí)際 執(zhí)行情況或市場(chǎng)行情的變化，對(duì)原 合同的部分內(nèi)容進(jìn)行變更也是一 種普遍現(xiàn)象。如果發(fā)生這種情況， 在合同各方協(xié)商一致的前提下，應(yīng) 該按照法定程序，合法辦理合同變 更，及時(shí)簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。但在 實(shí)際工作中，有些單位或部門在合 同變更時(shí)常以口頭協(xié)定來(lái)代替書(shū) 面協(xié)議，萬(wàn)一對(duì)方缺少誠(chéng)信，事后 不承認(rèn)變更內(nèi)容，單位的合法權(quán)益 將得不到有效保障，也易產(chǎn)生法律 糾紛。

三、產(chǎn)生問(wèn)題的主要原因
1. 合同法律意識(shí)比較淡薄。 合同的作用是規(guī)范合同各方主體 的行為，維護(hù)他們的合法權(quán)益。任 何違背合同法律所簽訂的合同都 是無(wú)效合同，不受法律保護(hù)。但有 些管理人員沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)合同與 合同法律的關(guān)系，較缺乏依法訂立 和履行的法律意識(shí)，以致產(chǎn)生了合 同管理上的問(wèn)題，造成不少失誤和 損失。
2. 缺乏合同管理意識(shí)。合同 管理是合同洽談、草擬、簽訂、履 行、變更、中止、終止或解除全過(guò)程 的管理。合同的簽訂是前期階段， 管理人員通常比較重視這一階段 工作，一旦合同簽訂了，合同就束 之高閣了，不懂得合同履行過(guò)程就 是權(quán)利義務(wù)的實(shí)現(xiàn)過(guò)程，也談不上 利用合同條款來(lái)充分保障本單位 合法利益。合同管理的問(wèn)題大多 數(shù)產(chǎn)生在合同履行、變更和終止過(guò) 程。例如：在醫(yī)院改造工程施工過(guò) 程中，有些施工單位未按照合同規(guī) 定的程序?qū)⒐こ套兏皶r(shí)上報(bào)醫(yī) 院基建管理部門，擅自改變?cè)O(shè)計(jì)進(jìn) 行施工，特別是隱蔽工程，未執(zhí)行 隱蔽工程驗(yàn)收程序，就擅自封閉， 進(jìn)入下一階段工序，這可能會(huì)給工 程的質(zhì)量和今后的維修留下極大 的隱患；還有，在施工合同中通常 明確規(guī)定使用裝飾材料的質(zhì)量、規(guī) 格和標(biāo)準(zhǔn)，但常見(jiàn)的是，有些施工 單位為追求利潤(rùn)的最大化，擅自使 用不合格的材料，以次充好，實(shí)際 上已夠成違約，醫(yī)院有權(quán)要求其返 工或賠償損失。但這些情況下，我 們都沒(méi)有嚴(yán)格按照有關(guān)合同條款 嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)違約責(zé)任條款形同 虛設(shè)。
3. 合同管理內(nèi)部控制制度不 夠完善，執(zhí)行不夠有力。建立健全 一套完善的內(nèi)部控制體系并保證 其有效運(yùn)行是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜的任 務(wù)。醫(yī)院有詳細(xì)的內(nèi)部控制管理 制度匯編，數(shù)百條規(guī)章制度涵蓋了 醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的方方面面，但仍有 一些管理環(huán)節(jié)缺乏細(xì)化的管理制 度；同時(shí)在具體工作中，有些管理 制度也存在執(zhí)行難的問(wèn)題，有時(shí)制 度訂好后，就將其束之高閣，因?yàn)?缺乏嚴(yán)格的考核，往往規(guī)章制度是 一套，實(shí)際執(zhí)行又是一套；也有一 些制度本身有不科學(xué)的地方，比 如，合同審核時(shí)，如果全院每一份 合同從合同條款、標(biāo)的價(jià)格都要一 個(gè)崗位來(lái)審核控制的話，因?yàn)楣ぷ?繁忙無(wú)法及時(shí)審核，即使流程執(zhí)行 了也只是走個(gè)形式，沒(méi)能真正起到 分級(jí)把關(guān)的作用。

四、加強(qiáng)合同管理內(nèi)部控制可 采取的措施

1. 對(duì)合同管理實(shí)現(xiàn)分級(jí)控制 管理。內(nèi)部控制的核心要素就是 “監(jiān)督”，我認(rèn)為對(duì)合同管理的監(jiān)督 可分為日常持續(xù)性監(jiān)督管理、資金 流控制監(jiān)督管理和獨(dú)立性監(jiān)督管 理三個(gè)控制層次。第一個(gè)層次是 經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生部門，也就是合同歸 口管理部門嚴(yán)格按照醫(yī)院內(nèi)部控 制的程序、不相容職務(wù)崗位設(shè)置等 制度進(jìn)行合同簽訂和管理，建立第 一道監(jiān)督防線。所有合同都會(huì)涉 及資金流向，所以，第二個(gè)層次應(yīng) 在財(cái)務(wù)部門建立第二道監(jiān)督防線， 對(duì)金額、付款條件、結(jié)算、索賠和發(fā) 票等合同主要內(nèi)容進(jìn)行檢查復(fù)核。 第三個(gè)層次，應(yīng)由具有一定獨(dú)立性的部門建立以審核控制為主的監(jiān) 督防線，通過(guò)內(nèi)部控制測(cè)試發(fā)現(xiàn)合 同管理流程中的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，作出 評(píng)價(jià)意見(jiàn)，并提出改進(jìn)措施，進(jìn)一 步促進(jìn)合同管理內(nèi)部控制更加完 善。
2. 發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在合同管理 內(nèi)部控制中的作用。內(nèi)部審計(jì)既 是合同管理內(nèi)部控制中的一個(gè)重 要環(huán)節(jié)，又是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的 重要手段之一。內(nèi)部審計(jì)部門不 從事具體業(yè)務(wù)活動(dòng)，獨(dú)立于業(yè)務(wù)管 理部門，這使得內(nèi)部審計(jì)可以從全 局出發(fā)、從客觀的角度對(duì)合同管理 中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，及時(shí)建議業(yè)務(wù) 部門采取措施以控制風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部 審計(jì)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其評(píng)價(jià)職能的 作用，規(guī)范合同管理流程，促進(jìn)內(nèi) 部控制制度的完善。當(dāng)前醫(yī)院合 同管理中存在的問(wèn)題，有些問(wèn)題屢 次出現(xiàn)，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)分析其出現(xiàn) 的根本原因。比如，為什么某些設(shè) 備維護(hù)保養(yǎng)合同簽訂后，實(shí)際保養(yǎng) 過(guò)程沒(méi)有專人負(fù)責(zé)考核？分析其 原因，是不是因?yàn)槟承I(yè)務(wù)部門內(nèi) 部管理意識(shí)薄弱，只有設(shè)備運(yùn)行出 現(xiàn)故障時(shí)，才會(huì)現(xiàn)場(chǎng)跟進(jìn)；或者是 因?yàn)閷?duì)保養(yǎng)過(guò)程的跟蹤考核確實(shí) 有難度，那就涉及管理人員數(shù)量要 配齊，崗位職責(zé)需進(jìn)一步明確的問(wèn) 題。內(nèi)部審計(jì)對(duì)這些問(wèn)題應(yīng)重點(diǎn) 關(guān)注，督促業(yè)務(wù)管理部門認(rèn)真落實(shí) 整改，并對(duì)改進(jìn)過(guò)程加以持續(xù)關(guān) 注，及時(shí)向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，爭(zhēng) 取為醫(yī)院管理層出謀劃策，提供一 些建設(shè)性的建議。
3. 抓牢合同管理內(nèi)部控制中 的關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)合同管理內(nèi)部控 制，應(yīng)按照全面性、重要性等原則， 對(duì)容易出現(xiàn)問(wèn)題，且內(nèi)部控制薄弱 的環(huán)節(jié)實(shí)行重點(diǎn)管理，實(shí)行授權(quán)審 批、資金流向控制、責(zé)任追究到人 等內(nèi)部控制制度。合同管理應(yīng)重 點(diǎn)抓好三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。
（1）嚴(yán)格控制合同簽訂環(huán)節(jié)。 在簽訂合同前，應(yīng)了解清楚合同簽 訂方的資質(zhì)、市場(chǎng)準(zhǔn)入情況、有無(wú) 獲得代理資格、信用等級(jí)、履約能 力，將有不良記錄的廠商排除在 外，切實(shí)從源頭上防范合同管理風(fēng) 險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部設(shè)備管理、總務(wù)、 基建、藥品采購(gòu)等簽訂合同較多的 職能管理部門，有條件的可以建立 供應(yīng)商電子檔案，對(duì)供應(yīng)商的產(chǎn)品 質(zhì)量、售后服務(wù)、廉潔誠(chéng)信等方面 進(jìn)行全面評(píng)估和分級(jí)排隊(duì)，以此作 為是否簽訂合同的重要依據(jù)。
（2）嚴(yán)格控制大額資金合同付 款。合同付款時(shí)，業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦人 員應(yīng)認(rèn)真填列付款申請(qǐng)，附上滿足 付款條件的有關(guān)證據(jù)，交由業(yè)務(wù)部 門負(fù)責(zé)人簽字同意；財(cái)務(wù)部門在 接受付款申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)審核該合 同的標(biāo)的、數(shù)量、價(jià)格、付款條件、 履約期限等要素，對(duì)于交付貨物后 付款的，還應(yīng)查看收貨憑證的數(shù)據(jù) 記錄是否與入庫(kù)單、發(fā)票等相一 致；財(cái)務(wù)付款應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬支 付，在轉(zhuǎn)賬原始憑證上注明款項(xiàng)用 途、對(duì)應(yīng)合同編號(hào)等信息。
（3）建立并切實(shí)執(zhí)行責(zé)任追究 到人的機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)詳細(xì)規(guī)定各 業(yè)務(wù)部門的工作責(zé)任、業(yè)務(wù)范圍和 簽約權(quán)限，各業(yè)務(wù)部門內(nèi)部應(yīng)明確 每個(gè)工作崗位的職責(zé)，健全不相容 職務(wù)分離制度、授權(quán)審批制度和責(zé) 任追究制度；對(duì)合同管理過(guò)程中 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，業(yè)務(wù)部門應(yīng)指派相關(guān) 責(zé)任人負(fù)責(zé)解決，并規(guī)定解決問(wèn)題 的期限；在期限內(nèi)無(wú)法解決的問(wèn) 題，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，由 分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)有關(guān)部門一起配合 解決；如果該問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì) 利益受到損失，而且這種損失確實(shí) 是由相關(guān)責(zé)任人的不切實(shí)履行職 責(zé)引起的，應(yīng)嚴(yán)肅查處，按內(nèi)部責(zé) 任追究制度執(zhí)行。

綜上所述，內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi) 部控制體系的一個(gè)重要的組成部 分，作為內(nèi)部審計(jì)工作人員，我們 應(yīng)該積極推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)院合同管 理內(nèi)部控制水平的提高。但是，合 同管理內(nèi)部控制機(jī)制的建立和完 善，也決不僅僅是內(nèi)部審計(jì)一家能 夠解決的問(wèn)題。醫(yī)院管理層更應(yīng) 重視合同管理內(nèi)控制度的建立，保 障相關(guān)制度得以有效執(zhí)行，還應(yīng)將 其納入績(jī)效考核指標(biāo)體系，與各業(yè) 務(wù)部門負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核掛鉤，進(jìn) 一步激發(fā)其提高合同管理水平的 積極性，促進(jìn)各級(jí)管理人員強(qiáng)化合 同風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、內(nèi)控意識(shí)、責(zé)任意識(shí)， 促使合同管理內(nèi)部控制真正成為 醫(yī)院管理層和所有職工的自覺(jué)意 識(shí)和行為規(guī)范，讓內(nèi)部控制體系更 加充分有效地發(fā)揮作用。 （作者萬(wàn)明浩單位：上海交通大學(xué)醫(yī) 學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院審計(jì)室）